雙側(cè)腎癌的研究進展

1、雙側(cè)腎癌治療的研究進展,常州市第二人民醫(yī)院泌尿外科 戚敏俊,雙側(cè)腎癌的特點,治療方法,手術治療---NSS,雙側(cè)腎癌手術治療的首選術式,1有效控制腫瘤進展,2有效保護腎功能,Singer等對128例雙側(cè)腎癌行NSS術后的腫瘤控制和腎功能情況進行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)術后10年總生存率（OS）為88%，腎癌特異性生存率（RCCSS）為97%，中位eGFR為57ml/(min.1.73m2)。相當于腎移植術后1-5年eGFR水平。超過95%的

2、患者術后腎功能維持良好，免于腎臟代替治療。,,,可行NSS手術的 雙側(cè)腎癌,雙側(cè)腫瘤直徑均>4cm,局限于腎臟表面或一極,,一側(cè)腫瘤直徑<4cm，對側(cè)腫瘤較大或者多發(fā),,T1b期腎癌、腎門部分腫瘤、某些分期達T1b至T3N0M0 且直徑>4cm的腫瘤,,NSS主要手術方法,手術治療---RN,公認的可能治愈腎癌的方法，但是切除范圍大，不利于術后腎功能的維持，若行雙腎RN，術后需要依靠腎臟代替療法維持生命，生存

3、質(zhì)量差，病死率高。 雙腎RN不為首選，RN結(jié)合NSS的分期手術有臨床意義。,分期手術RN和NSS順序有爭議,筆者認為，對于符合一側(cè)RN及對側(cè)NSS手術指針的雙側(cè)腎癌，可先對腫瘤條件好的一側(cè)行NSS，依據(jù)患者術后情況擇期行對側(cè)RN，此法更有益于對腎功能的保護。,定義：通過高溫灼燒、低溫凍融、高強度超聲能量匯聚等途徑使細胞膜和細胞器崩解壞死，導致細胞死亡，從而滅活腫瘤組織的治療方法。分類：射頻消融法(RFA)、冷凍消融法、高強度超聲

4、匯聚消融術(HIFU)，以前兩者應用較為廣泛。適應癥： 1.不適合行傳統(tǒng)開放或腹腔鏡手術者 2.需要盡可能保護腎功能者 3.具有全麻禁忌癥者 4.腎功能不全者 5.直徑小于4cm的外周型腫瘤,手術治療---物理消融術,效果：短期療效好，并發(fā)癥發(fā)生率低。,Zhang等分析12例雙側(cè)腎癌行RFA治療的愈后情況，顯示局部腫瘤控制率為93.1%，RCCSS和OS均為100%。MYLONA

5、認為，RFA應用于以VHL綜合征為代表的家族遺傳性雙側(cè)腎癌，效果較好，且可反復應用對腎功能的影響較小。筆者認為，物理消融療法是對雙側(cè)腎癌治療的有益探索，但因病例樣本較小，仍需進一步研究驗證其有效性和穩(wěn)定性。,手術治療---物理消融術,手術方式選擇建議,術前基于影像學的腫瘤評估是手術方式選擇的基礎，R.E.N.A.L. 腎腫瘤評分(RENAL nephrometry,RNS)系統(tǒng)為腫瘤特點的綜合量化評估提供了依據(jù)，可對兩側(cè)腫瘤分別評估。

6、主要是反映腫瘤解剖學的復雜程度，4-6分為低度，7-9分為中度，10-12分為高度。RNS評分越高，表明腫瘤的解剖特點越復雜，越傾向于RN或開放NSS；具體到RNS系統(tǒng)評分中的各項的指標，對于擬行RN的患者，R和L指標決定了選擇開放還是腹腔鏡；對于擬行NSS的患者，僅有E指標可以決定。,手術方案的確定,,,一期手術優(yōu)點：減輕患者生理和心理壓力，減少多次麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率、多次手術的出血量及術后藥物治療的次數(shù)并有效縮短患者住院時間

7、和恢復期，減少醫(yī)療費用。不足：無法及時發(fā)現(xiàn)影響率或者危險因素，對患者打擊較大。,,,分期手術優(yōu)點：及時確定原發(fā)腫瘤的組織學類型及相關危險因素，為二期對側(cè)腎腫瘤的處理提供參考，可有效保護腎功能。不足：圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較高。,筆者認為，方案選擇因綜合考慮患者的年齡、癥狀、合并癥、腫瘤RNS評分、淋巴結(jié)受累情況以及患者個人意愿等，對于復發(fā)性的雙側(cè)腎癌。可優(yōu)先考慮行分期NSS或RFA，這兩種方法可反復應用，對殘余腎功能影響較小

8、。,非手術治療---細胞因子療法,白細胞介素-2(IL-2)：主要適用于全身狀況良好、心肺功能正常的晚期腎透明細胞癌患者，但其總體反應率僅為15%-25％；干擾素-α(IFN-α)：用于術后輔助治療，可在一定程度上改善患者的預后；目前雙側(cè)腎癌細胞因子治療主要基于此因子療法。一項回顧分析發(fā)現(xiàn)，術后輔助應用IFN-α患者較單純行手術治療者，術后５年RCCSS顯著提高(90.8％與68.1％，P＜0.05),分子靶向藥物可改善晚期腎癌患者

9、OS和PFS,某些藥物被試驗性用于雙側(cè)腎癌的輔助治療。低劑量索拉菲尼可用于T1期VHL綜合征雙側(cè)腎癌患者的長期維持治療，對遠期腎功能保護有益。,非手術治療---分子靶向藥物治療,分子靶向藥物可作為新輔助治療用藥應用于術前達到使腫瘤降級的效果，有研究發(fā)現(xiàn)，術前引用舒尼替尼可使局限性高級別原發(fā)腎腫瘤降級，為雙側(cè)腎癌的NSS創(chuàng)造條件。,非手術治療---體部伽馬刀療法,定義：運用γ射線完成體部立體定位放療技術的一種，該技術運用立體定位和特殊射線

10、裝置，將多原多線數(shù)或多野三維聚焦的高能射線聚焦于體內(nèi)某一靶區(qū)域，使病灶組織受到高劑量照射被摧毀。特點：精度高，劑量高，適行度高，治療次數(shù)少。,傳統(tǒng)觀念認為腎癌對放療反應性差，只能作為晚期腎癌錯過手術切除機會的姑息治療方式，達到減輕疼痛，緩解血尿等對癥治療的目的。2014年中華放射醫(yī)學和防護雜志報道了對9例異時性雙側(cè)腎癌患者行體部γ刀的治療，結(jié)果顯示安全有效；但其臨床療效和安全性還有賴于大規(guī)模多中心臨床試驗的證實。,總結(jié),外科手術仍是

11、主要治療方式，NSS通常作為首選術式，RNS系統(tǒng)可為手術方式的選擇提供參考，一期手術和分期手術沒有絕對指針。物理消融療法對于不適于傳統(tǒng)手術的外周型、小體積雙側(cè)腎癌的優(yōu)勢逐步顯現(xiàn)。各種非手術治療對雙側(cè)腎癌的新治療方式是一種有益的探索，但因文獻報道有限，缺乏大規(guī)模多中心臨床試驗的證據(jù)支撐，遠期療效有待進一步證實。,Thank you!,R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)各縮寫意義,R，即Radius，是指腫瘤大小，是任何平面（軸向、矢狀面、冠

12、狀面）腫瘤的最大徑，評分標準與腎臟腫瘤TNM分期類似。E，即Exophytic/endophytic，指腫瘤的外凸率。N，即Nearness，指腫瘤與腎竇及集合系統(tǒng)關系，是指腫瘤的最深處接近集合系統(tǒng)或腎竇部的程度。A，即Anterior/posterior，指腫瘤未予腎臟腹側(cè)或者背側(cè)，不以分數(shù)確定。A表示腫瘤位于腎門軸位前面，P表示腫瘤位于腎門軸位后面，X是既不前也不后的腫瘤。L，即Location，指沿腎臟縱軸位置。,R.E.