房顫的研究進展

1、1,心房顫動 的研究進展,2,概況,房顫是最常見的心律失常，與心血管發(fā)病率及病死率增加密切相關(guān)。房顫發(fā)病率（Framingham Heart Study）：22年隨訪，累積發(fā)病率男性2.1%，女性為1.7%。30歲以上，20年內(nèi)發(fā)生Af總機會為2%。發(fā)病率隨年齡增加而增加，每十年增加一倍。70%發(fā)生在65~85歲之間。估計美國有100~150萬Af。,3,概況,即使在冠心病發(fā)病率較低的種族，60歲以上者房顫發(fā)病率也達1.3%。

2、65歲以上，Af>5%即使在矯正了年齡和其他危險因子后，AF的發(fā)病率也在不斷增加。AF者：中風危險性增加3~5倍CHF危險性增加3倍死亡危險性增加1.5~3倍,4,概況,AF常常與心臟病有關(guān)，但約30%無基礎(chǔ)心臟病。心衰患者，AF使生存率降低，而維持竇律使生存率增加（CHF-STAT study）。,5,概況,AF的發(fā)生與多處微折返、一處或多處快速興奮灶有關(guān)。一些心肌纖維可以從左心房一直延伸到肺靜脈，并可以快速放電。

3、心房持續(xù)的心動過速可以導(dǎo)致心房機械和電學(xué)重構(gòu)，心房不應(yīng)期的縮短及對頻率適應(yīng)的不良，使得房顫易于復(fù)發(fā)。在心房發(fā)生的這些變化并不均勻，與心房的負擔有關(guān)。,6,概況,房顫的癥狀：變異很大，影響因素多。心室率心功能伴用藥物個體感覺差異快而不規(guī)則的心率以及房室順序協(xié)同作用的喪失，既與心功能損傷有關(guān)，又與癥狀有關(guān)。,7,概況,主訴有：心慌、胸痛、勞力性呼吸困難、疲勞、頭暈、很少有暈厥。栓塞并發(fā)癥或充血性心力衰竭惡化可能是AF的第一臨

4、床表現(xiàn)。,8,心房顫動的心電圖表現(xiàn),9,概況,3P分類法,10,概況,Paroxysmal（發(fā)作性）：可以自行終止，通常在48小時內(nèi)，可以反復(fù)發(fā)作。Persistent（穩(wěn)定性）：通過化學(xué)或電轉(zhuǎn)復(fù)可以恢復(fù)竇性心律。Permanent（永久性）：轉(zhuǎn)復(fù)失敗或醫(yī)生認為成功率很低。,11,常規(guī)處理----初發(fā)性房顫,大約有50%的新近發(fā)生的AF，就診時已經(jīng)自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。對心室率極快引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)復(fù)。此類患者通常為預(yù)

5、激綜合癥或有明顯器質(zhì)性心臟病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。,12,常規(guī)處理----急性心室率控制,大多數(shù)患者需要控制心室率以改善血流動力學(xué)狀態(tài)和癥狀。治療的目標：靜脈或口服房室結(jié)阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻斷劑和地高辛），使休息時心室率控制在80~90次/分以下。有心衰時，應(yīng)用利尿劑和血管擴張可以減輕肺充血，有助于降低心室率。,13,常規(guī)處理----急性心室率控制,地高辛（Digoxin）同時具有負性變時和正性肌力作用，

6、故在心衰時為首選藥物。地高辛通過提高迷走神經(jīng)張力作用于房室結(jié)，需要幾個小時才起效；當副交感神經(jīng)張力較低或交感神經(jīng)張力較高時，往往無效。,14,常規(guī)處理----急性心室率控制,許多情況下，尤其在開胸手術(shù)后，選擇β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑來降低心室率更好這類制劑共同的問題是在心力衰竭和低血壓時要小心心衰及低血壓,15,控制心室率的藥物----鈣通道阻滯劑,地爾硫卓（Diltiazem）靜脈注射，首劑20 mg或0.25 mg/kg，

7、2分鐘內(nèi)，如有必要，15分鐘后再次靜注25 mg或0.35 mg/kg靜滴維持量為5~10 mg/h長期口服治療：90~360 mg/d療效好，耐受性好，與地高辛有協(xié)同作用，但不提高其濃度,16,控制心室率的藥物----鈣通道阻滯劑,維拉帕米（Verapamil）靜脈注射，2~3分鐘內(nèi)5~10mg，必要時30分鐘后再用5~10mg。靜脈維持：5μg/kg/min。 口服：每天120~360mg。療效好，可能發(fā)生低血壓。與

8、地高辛有協(xié)同作用，且增加其血藥濃度。,17,控制心室率的藥物----β受體阻滯劑,美托洛爾（Metoprolol）靜脈注射，每5分鐘5mg，總量15mg?？诜?0~100mg，Bid。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用。,18,控制心室率的藥物----β受體阻滯劑,阿替洛爾（Atenolol）靜脈注射，5分鐘內(nèi)5mg，10分鐘內(nèi)可重復(fù)?？诜?5~100mg，qd。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用。,19,控制心室率的藥物-

9、---β受體阻滯劑,Propranolol（普萘洛爾）:靜脈注射，每2分鐘1mg，總量1~5mg?？诜?0~120mg，tid。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用。,20,控制心室率的藥物----β受體阻滯劑,艾司洛爾（Esmolol）靜脈注射，1分鐘內(nèi)0.5mg/kg，必要時可重復(fù)。靜脈維持：0.05mg/kg/min。超短效，尤其適用于術(shù)后患者。注意低血壓反應(yīng)較常見。,21,控制心室率的藥物----強心甙類,地高辛靜

10、脈注射，0.25~0.5mg，24小時總量1mg。口服每天0.125~0.5mg 。療效低到中等。心衰時較好。需幾小時后才有減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的作用。,22,控制心室率的藥物----強心甙類,西地蘭（Cedilanid） 靜脈注射，每次0.2~0.6mg，不少于5分鐘，必要時2~6小時再給0.2~0.4mg，總量1~1.2mg。注射后10~30分鐘起效，1~2小時達最大效應(yīng)。療效低到中等。心衰時較好。,23,常規(guī)處理----轉(zhuǎn)

11、復(fù)心律,24小時內(nèi)，70~80%的初發(fā)AF可以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如未能自動轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)。48小時以內(nèi)的非瓣膜病房顫，在應(yīng)用肝素抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)很安全，發(fā)生血栓栓塞的危險很低。但超過48小時的AF，或有高度栓塞危險的瓣膜病患者，建議先抗凝3 周。,24,常規(guī)處理----轉(zhuǎn)復(fù)心律,排除心房血栓，可肝素化并即刻轉(zhuǎn)復(fù)。如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。無論哪種方法，轉(zhuǎn)復(fù)后均應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用華發(fā)令3~4周以防轉(zhuǎn)復(fù)后血栓形成。在沒有二尖瓣

12、病變及充血性心力衰竭患者，應(yīng)首先考慮藥物轉(zhuǎn)復(fù)。,25,常規(guī)處理----轉(zhuǎn)復(fù)心律,48內(nèi)的AF，口服或靜脈應(yīng)用抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)成功率為60~90%。但時間長的AF僅15~30%可以轉(zhuǎn)復(fù)。如果藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗，仍然可以安全地進行電轉(zhuǎn)復(fù)。AF伴預(yù)激者，也可選擇電轉(zhuǎn)復(fù)。,26,藥物選擇：,奎尼?。≦uinidine）: 口服1.2~1.6g/天，分次用，轉(zhuǎn)復(fù)率為40~84%，適合于腎功能衰竭者，但副作用多。普羅帕酮（Propafenone）:

13、靜脈注射，2mg/kg?？诜?，150~300mg，q8h。轉(zhuǎn)復(fù)率45~87%，適合于無心臟病者或Ia類藥物無效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的負性肌力作用，胃腸道反應(yīng)等。,27,藥物選擇：,索他洛爾（Sotalol）：口服40~240mg，bid，轉(zhuǎn)復(fù)率8~54%。適用于冠心病者、Ia類及Ic類藥物無效者。注意：竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、負性肌力作用、低血鉀時易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速，應(yīng)避免用于心衰。

14、胺碘酮（Amiodarone）:靜注，5~7mg/kg，直到24小時總劑量1200~1500mg?？诜?，負荷量每天1200~1600mg，維持量100~400mg,qd。轉(zhuǎn)復(fù)率37~73%，適合于慢性充血性心力衰竭、其他藥物無效、腎衰。,28,穩(wěn)定性AF,兩大策略：恢復(fù)并維持竇律/控制心室率。防止血栓栓塞。,29,穩(wěn)定性AF,長期控制心室率β受體阻斷劑和 calcium channel blockers單獨應(yīng)用其中一種；或與地高

15、辛合用更有利于控制運動時心率。AF時最理想的心室率并不清楚。休息時60~80bpm，活動時90~115bpm。Holter幫助判斷心率控制效果。,30,穩(wěn)定性 AF,恢復(fù)及維持竇律如果AF持續(xù)超過48小時，則藥物復(fù)律效果差，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)。有些病人也許一次轉(zhuǎn)復(fù)后不再發(fā)作。但多數(shù)患者轉(zhuǎn)復(fù)后，如果不應(yīng)用抗心律失常藥維持治療，復(fù)發(fā)率很高。不同的抗心律失常藥效果相似，僅約50%的患者可以維持竇律（amiodarone可能例外）。

16、,31,穩(wěn)定性 AF,恢復(fù)及維持竇律應(yīng)根據(jù)不同的臨床情況，選擇藥物。對于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性AF，并不清楚究竟什么樣的患者適合反復(fù)進行轉(zhuǎn)復(fù)。對于心室率雖然較好控制，仍然有癥狀者，或者上一次轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律時間較長者應(yīng)該進行再次轉(zhuǎn)復(fù)。,32,防止血栓栓塞,抗血栓治療：所有慢性AF患者、有高度危險復(fù)發(fā)AF的竇律者。研究提示，用華法令抗凝，可以使中風危險性降低44~81%。血栓栓塞事件的危險因子包括： 年齡>65歲中風或栓塞病

17、史/一過性腦缺血顯著的瓣膜性心臟病高血壓或糖尿病史左房>5cm、左室功能不全CHD及CHF,33,防止血栓栓塞,對“高?！被颊?，使INR（international normal ratio）保持在2~3的情況下，華發(fā)令是安全的。單用阿司匹林（Aspirin）治療作用不如華發(fā)令好（20~25% v.s 65~70%）。如果沒有危險因素，或應(yīng)用華發(fā)令抗凝不安全，則應(yīng)選用阿司匹林(75mg/d無效)。,34,5個隨機試驗

18、,AFASAK：阿司匹林75mg無效。SPAF：阿司匹林375mg，RR降低42%。,,35,發(fā)作性AF----如何處理？,對于可自行終止的反復(fù)發(fā)作的AF，抗心律失常藥雖然可以明顯減少發(fā)作，但仍有不少患者持續(xù)存在癥狀性心律失常。抑制癥狀性AF并不能消滅心律失常。很多患者仍然有無癥狀的AF發(fā)作，增加了栓塞的危險。,36,發(fā)作性AF----如何處理？,由迷走神經(jīng)觸發(fā)的AF亞組：地高辛或β受體阻斷劑反而可加重心律失常，此時，選用disop

19、yramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也許部分有效。由交感神經(jīng)觸發(fā)的AF亞組：β受體阻斷劑、普羅帕酮或索他洛爾可能有效。,37,發(fā)作性AF----如何處理？,Ia和Ic類藥物可用于無明確分型的AF或無明確器質(zhì)性心臟病者。胺碘酮一般用于有明顯心臟病者；或用于其他藥物無效者。,38,處理AF的新方法,手術(shù)走廊術(shù)（corridor operation）左房分離術(shù)（left atrial isolation techn

20、ique）迷宮術(shù)（maze operation）,39,處理AF的新方法,心房起搏心房按需右房雙部位起搏雙心房起搏,40,處理AF的新方法,經(jīng)靜脈心房除顫（TADF）植入心房除顫器（IAD）導(dǎo)管消融（Catheter Ablation）,41,初發(fā)性AF,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,血流動力學(xué)穩(wěn)定,緊急轉(zhuǎn)復(fù),采用維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑或地高辛控制心室率,應(yīng)用抗凝劑并確定病因,轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,繼續(xù)房顫,AF<48 小時