自然流產(chǎn)的研究進(jìn)展

1、自然流產(chǎn)的研究進(jìn)展,惠州市第二婦幼保健院 郭碧輝,前沿學(xué)術(shù)綜述,世界衛(wèi)生組織將流產(chǎn)定義為妊娠在20~22周以期終止、胎兒體重在500g以下者。目前我國(guó)采用的定義為妊娠在28周以前、胎兒在1000g以下者。因不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)流產(chǎn)和早產(chǎn)限定的妊娠時(shí)期范圍不同而有差異，在人類(lèi)全部妊娠中，75%以自然流產(chǎn)而告終。大部分胚胎在著床后很快就停止發(fā)育，僅僅表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多或者月經(jīng)延期。,,在所有臨床確認(rèn)的妊娠中，自然流產(chǎn)的

2、發(fā)生率約為15%，連續(xù)2次及2次以上自然流產(chǎn)的發(fā)生率為5%，連續(xù)3次及三次以上自然流產(chǎn)的發(fā)生率為0.5~3%。,病因?qū)W：,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA)指連續(xù)發(fā)生3次或者3次以上的自然流產(chǎn)，其中50%左右可以找到明確原因。,血栓性疾病,內(nèi)分泌因素,遺傳因素,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦中染色體異常約占4%，非流產(chǎn)夫婦中此比例0.2%。妊娠結(jié)局取決于染色體結(jié)構(gòu)異常的類(lèi)型、大小、位置。夫妻染色體異常中，以平衡易位最常見(jiàn)；常染色體平衡易位及羅伯遜非同源易位者有

3、機(jī)會(huì)獲得正常妊娠，但也可能發(fā)生流產(chǎn)及胎兒異常。,,胚胎染色體異常也是流產(chǎn)原因之一。最常見(jiàn)的胚胎染色體異常包括：三倍體、X單體、多倍體。三倍體多發(fā)生在16號(hào)、22號(hào)染色體。由胚胎染色體異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中，三倍體、四倍體占30%，X單體占20~30%。,生殖器官疾病：,子宮畸形是由于苗勒管融合異常造成的，其中以子宮縱膈最為常見(jiàn)。在自然那流產(chǎn)患者中有15%~20%與苗勒管融合異常有關(guān)：它不利于著床、縱膈部位內(nèi)膜發(fā)育不良、對(duì)甾體類(lèi)激素的

4、敏感性下降以及子宮腔結(jié)構(gòu)異常，均與流產(chǎn)發(fā)生有關(guān)。子宮機(jī)能不全是造成晚期自然流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因：非孕期8號(hào)Hegar擴(kuò)張棒通過(guò)宮頸內(nèi)口無(wú)阻力；無(wú)痛性宮頸管消失、宮頸擴(kuò)張等宮頸的形態(tài)改變。,,Asherman綜合征是手術(shù)損傷后造成的宮腔粘連，其中88%的患者曾與流產(chǎn)后或者產(chǎn)后經(jīng)歷了刮宮術(shù)。由于宮腔體積縮小及內(nèi)膜的損傷，對(duì)甾體激素應(yīng)答下降，不利于著床，造成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。,內(nèi)分泌因素：,黃體功能不全（LPD)指在分泌期及早孕期數(shù)量上或者時(shí)間上

5、類(lèi)固醇生成缺乏，低水平的孕激素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，不足以完成著床和（或者）維持胚胎生長(zhǎng)。在RSA患者中有20~60%存在黃體功能不足情況。LPD可以通過(guò)連續(xù)測(cè)定血清孕激素、異?；A(chǔ)體溫、超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行診斷。至少要有2個(gè)周期分泌期子宮內(nèi)膜活檢顯示延后2天，稱(chēng)為L(zhǎng)PD.子宮沖洗液中，胎盤(pán)蛋白14及粘蛋白1的水平在RSA患者中顯著下降。,血栓性疾病,抗磷脂綜合癥（APS）為抗磷脂抗體（APA）陽(yáng)性并伴有血栓形成或者病理妊娠的

6、一組臨床征象的總稱(chēng)。國(guó)外報(bào)道：RSA患者中7~42%抗磷脂抗體陽(yáng)性，正常婦女2~5%國(guó)內(nèi)報(bào)道：10~20%沒(méi)有流產(chǎn)病史的婦女低于7%。,APS診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合,需要同時(shí)存在一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)與RSA有關(guān)的診斷被定義為：3次或者3次以上連續(xù)的妊娠10周內(nèi)自然流產(chǎn)，除外母體解剖、內(nèi)分泌異常及夫妻雙方染色體異常；此外至少連續(xù)2次，間隔六周以上進(jìn)行下列一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查：狼瘡抗凝因子（LAC),抗心磷脂抗體（

7、ACA)。最近由于抗β2糖蛋白1抗體更加特異也被納入檢測(cè)范圍。,遺傳易栓癥：,患者存在由遺傳獲得的易發(fā)生血栓的缺陷。目前認(rèn)識(shí)的遺傳易栓癥包括抗凝血酶缺乏癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、因子V Leiden及凝血酶原20210A等。檢測(cè)904例RSA婦女和150例正常生育女性，發(fā)現(xiàn)因子V Leiden無(wú)區(qū)別，而抗活化蛋白C與流產(chǎn)有關(guān)。,高半胱氨酸血癥：,作為葉酸和維生素B12缺乏的結(jié)局，是發(fā)生血栓性疾病的誘因，與RSA相關(guān)。高劑量葉酸

8、（每天15mg）和維生素B6(每天750mg）治療一個(gè)月，半胱氨酸在正常范圍，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的結(jié)局也可以顯著改善,其他因素：,基礎(chǔ)的抑郁狀態(tài)影響相繼的流產(chǎn)發(fā)生，即使進(jìn)行心理治療也沒(méi)有得到改善乳糜瀉是一種消化道疾病，發(fā)生率0.5%。主要由于谷蛋白不耐受導(dǎo)致小腸損傷、干預(yù)營(yíng)養(yǎng)吸收。與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)。雖然吸煙、酗酒或者過(guò)量飲用咖啡不會(huì)直接造成RSA，但孕婦的不良生活方式可以增加自然流產(chǎn)發(fā)生率。,原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫治療的最新進(jìn)展：,復(fù)發(fā)

9、性流產(chǎn)患者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)自然殺傷細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活性使得細(xì)胞毒活性增強(qiáng)。治療：被動(dòng)免疫、主動(dòng)免疫被動(dòng)免疫：靜脈內(nèi)免疫球蛋白。從妊娠5周開(kāi)始，至妊娠26周。妊娠5~10周，每次0.8g/kg（以第一次體重為準(zhǔn)），每周一次；妊娠11~20周，劑量相同，但是改為每周2次；妊娠21~26周，每次1.g/kg,每周兩次。整個(gè)孕期共注射14次。孕期應(yīng)用劑量較大、費(fèi)用昂貴。,,主動(dòng)免疫采用同種免疫療法，免疫原多為丈夫的淋巴細(xì)胞或者第