創(chuàng)傷性休克凝血病的治療2015

1、創(chuàng)傷性休克凝血障礙治療進(jìn)展,山東省中醫(yī)院ICU,內(nèi) 容,,一、嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的定義,創(chuàng)傷性大出血指24 小時出血量大于或等于1 個血容量( blood volumes) 或3 小時出血量大于或等于0.5 個血容量。 2007: 嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處——歐洲指南,失血性休克分級：,Ⅰ級：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%； Ⅱ級：失血量750～1500ml

2、，占血容量比例15～30%； Ⅲ級：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%； Ⅳ級：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。,引 言,容量復(fù)蘇——救治重點；2008年美國指南——早期大量等滲晶體液；膠體液 VS 晶體液？？近年研究發(fā)現(xiàn)——積極容量復(fù)蘇 → 死亡率→ 凝血功能障礙 or 難以控制的出血。,對創(chuàng)傷性凝血障礙（TIC）的認(rèn)識,創(chuàng)傷患者早期凝血障礙的發(fā)生率為25％～30％,甚

3、至高達(dá)60%；合并顱腦損傷者發(fā)病率更高，且與創(chuàng)傷或低血壓程度相關(guān)；凝血功能障礙是創(chuàng)傷性休克（Traumatic shock，TS）早期體內(nèi)的必然反應(yīng)―→休克惡化；凝血障礙原因及機(jī)制不夠詳盡——多因素有關(guān)。,Floccard B，Injury，2012，43(1)：26—32．,內(nèi) 容,休克導(dǎo)致凝血障礙的機(jī)制,出血消耗——PLT、Fib、其他凝血因子；血液稀釋；體溫降低酸中毒低鈣血癥；貧血或纖溶亢進(jìn)………,中華

4、危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版). 2012. (03),休克導(dǎo)致凝血障礙的機(jī)制,體溫降低體溫（T）每降低1℃凝血因子活性（FC）下降10％，當(dāng)T50%;T<34 ℃時PLT功能顯著下降。酸中毒——PH≤7.0時，F(xiàn)C降低50-59%；低體溫與酸中毒——協(xié)同凝血抑制作用；“出血—凝血障礙—出血”惡性循環(huán)。但卻仍難以解釋部分患者在創(chuàng)傷性休休克早期即出現(xiàn)凝血障礙！,Injury. 2014. 45(5): 910-5.,休克導(dǎo)致凝

5、血障礙的機(jī)制,創(chuàng)傷性休克并發(fā)的炎癥反應(yīng),,內(nèi)皮功能受損,,蛋白C（PC）受體表達(dá)↑↑,血漿PC,,APC,快速抗凝及纖維蛋白溶解,,,Ann Lab Med. 2013 January;33(1):8-13.,內(nèi) 容,診斷標(biāo)準(zhǔn),一般標(biāo)準(zhǔn)：PT、APTT和INR > 1.5倍標(biāo)準(zhǔn)值；PT和APTT可作為創(chuàng)傷死亡風(fēng)險的獨立預(yù)測因子；局限性：耗時長，難以反映復(fù)雜臨床狀態(tài)下的凝血情況，難以早期對創(chuàng)傷性凝血障礙作確定性診斷；

6、有無早期（創(chuàng)傷<6h）監(jiān)測指標(biāo)或方法？,診斷標(biāo)準(zhǔn),早期診斷指標(biāo)：血栓彈力圖（TEG）旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計（ROTEM）凝血與血小板分析儀（Sonoclot）,,Anesth Analg. 2008. 106(5): 1366-75.,診斷標(biāo)準(zhǔn),ROTEM檢測全血粘度，當(dāng)5 min時血塊幅度＜36 mm，并有凝血時間和血塊形成時間延長，可作出急性創(chuàng)傷性凝血障礙的診斷TEG和ROTEM是可以定量分析Fib水平、PLT功能、纖維

7、蛋白溶解強(qiáng)度及凝血酶生成速度,Anesth Analg. 2008. 106(5): 1366-75.,內(nèi) 容,如何預(yù)防,損傷控制性復(fù)蘇（DCR） 低血壓性復(fù)蘇（Hypotensive resuscitation）輸液限制性復(fù)蘇（Fluid restriction resuscitation）止血性復(fù)蘇（Haemostatic resuscitation）大量輸血協(xié)議（Massive Transfusion Protoc

8、ols，MTP）,如何預(yù)防——血壓控制,,傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇方法與風(fēng)險,傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇方法：(1)發(fā)現(xiàn)休克患者后，立即開通至少2個大的液體復(fù)蘇通道；(2)大容量快速輸液，目標(biāo)是使血壓恢復(fù)到正常水平(收縮壓>100 mmHg)；(3)持續(xù)復(fù)蘇，一直出血得到有效控制；(4)在休克初步糾正后，再轉(zhuǎn)運(yùn)或進(jìn)行其他處理(包括手術(shù))。但在出血未被控制的情況下，經(jīng)典復(fù)蘇可以引發(fā)下述問題，并增加預(yù)后風(fēng)險：(1)較高的血壓加劇出

9、血；(2)較高的血壓沖開已形成的血栓；(3)高容量使血液稀釋，降低氧輸送和凝血物質(zhì)，進(jìn)一步加劇缺氧和凝血障礙；(4)高容量導(dǎo)致低溫，并與酸中毒、凝血病構(gòu)成“死亡三角”。,如何預(yù)防——血壓控制,MAP： 60？90？（mmHg）動物實驗： 45 or 50mmHg生存率明顯降低； >80mmHg出血量明顯增加； 60與70mmHg無明顯

10、差異。60 mm Hg可考慮作為低血壓復(fù)蘇的目標(biāo)血壓。歐洲復(fù)蘇指南：無顱腦創(chuàng)傷患者，SAP 80-100mmHg，達(dá)標(biāo)后根據(jù)容量及組織灌注情況調(diào)整。,J Crit Care. 2014. 29(2): 313.e1-5,如何預(yù)防——液體使用,Bayer等在膿毒性休克模型中 復(fù)蘇目標(biāo)：MAP＞70 mm Hg、ScvO2＜70％、CVP＞8 mm Hg，血乳酸＜2.2 mmol/L作為休克逆轉(zhuǎn)指標(biāo)； 比較對象：羥乙

11、基淀粉液、明膠液或晶體液； 結(jié)論：膿毒性休克采用晶體液復(fù)蘇似乎預(yù)后更好。17,200多例創(chuàng)傷性休克救治的回顧性分析顯示： 凝血障礙的發(fā)生率隨靜脈輸液量的增加而增加； >2000 mL(40％)，>3000 mL(50％)，>4000 mL(>70％);是否能采用液體限制性復(fù)蘇策略呢？,如何預(yù)防——限制液體使用,307例創(chuàng)傷性失血休克患者術(shù)中液體復(fù)蘇回顧性分析示： 血

12、壓目標(biāo)：失血控制前控制SBP≈90 mm Hg； 比較：標(biāo)準(zhǔn)組（3152±1491mL）【晶體液，下同】 限制組（8931±3831mL）（P＜0.001）RBC、FFP和PLT輸注量無差別； 術(shù)中死亡率： 標(biāo)準(zhǔn)組 32％； 限制組 9%； 總

13、體死亡率亦然。在創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇中應(yīng)用大劑量晶體液使整體存活率下降，因此復(fù)蘇時應(yīng)盡量減少晶體液輸入。,Crit Care. 2014. 20(4): 366-72.,如何預(yù)防——大量輸血協(xié)議（MTP）,主要內(nèi)容：休克復(fù)蘇早期按1∶1輸注液體與血制品；RBC、FFP和PLT也按一定的比例輸注；明顯改善凝血障礙和減少后續(xù)失血；改善預(yù)后尤其是遠(yuǎn)期生存率？？,Injury. 2014. 45(9): 1301-6.,如何預(yù)防——大量輸血

14、協(xié)議（MTP）,主要內(nèi)容：RBC：FFP：PLT=？？尚無一致意見；MTP最常使用的RBC∶FFP∶PLT=1∶1∶1；FFP∶RBC＞1∶1～2為高比例、＜1∶1～2者為低比例輸注。,JAMA Surg. 2013. 148(3): 239-44; discussion 245.,,內(nèi) 容,如何防治——大量輸血早期輸注FFP,風(fēng)險：并發(fā)ARDS；2003年Hirshberg等 FF

15、P∶RBC=2∶3； PLT∶RBC=8∶10；Sperry等觀察一組（415例）創(chuàng)傷性休克患者： 12 h內(nèi)輸注RBC≥8單位 6 h給予1∶1輸液與血液制品 FFP：RBC=1∶1.5早期及30天死亡率明顯降低,J Trauma Acute Care Surg. 2012. 72(4)

16、: 821-7.,如何防治——及時糾正Fib及PLT不足,每1單位FFP僅含0.5克Fib；當(dāng)血漿Fib低于1 g/L時可同時應(yīng)用冷沉淀糾正；推薦： 普通病人: PLT>50×109/L， 復(fù)合創(chuàng)傷嚴(yán)重出血或合并顱腦創(chuàng)傷:>100×109/L;庫存PLT缺陷: 高親和性血栓受體的表達(dá)減弱，使其形成血栓的能力降低；RBC：FFP：PLT=1∶1∶1

17、→→→60％活性。能否考慮應(yīng)用全血呢？,如何防治——新鮮全血應(yīng)用,優(yōu)勢：采出時間短，凝血因子、PLT等含量高，無血細(xì)胞破壞成分；缺點：炎癥反應(yīng)→ARDS→MOF.新鮮全血可以提高24 h生存率，但對30天的遠(yuǎn)期生存率與應(yīng)用庫血無明顯差異。,Med J Armed Forces India. 2014. 70(2): 163-9.,如何防治——應(yīng)用抗纖溶藥物,繼發(fā)性纖容亢進(jìn)在創(chuàng)傷早期即出現(xiàn)；應(yīng)用抗纖溶藥物有助于降低纖溶活性、減少

18、失血推薦：氨甲環(huán)酸；目前尚未完全清楚此類藥物的效益到底有多大，需進(jìn)一步大樣本多中心研究。,如何防治——凝血酶原復(fù)合物及重組活化因子Ⅶ,凝血酶原復(fù)合物（PCC）的優(yōu)勢： 易存儲、容積小、給藥快、無血型特異性;重組活化因子Ⅶ因子（rⅦa）—— rⅦa與有功能的PLT形成穩(wěn)定的血凝塊，且不受低體溫的影響，但酸中毒pH＜7.1時可減弱其活性。,如何防治——凝血酶原復(fù)合物及重組活化因子Ⅶ,Simpson等對29

19、篇相關(guān)研究的文獻(xiàn)分析: 應(yīng)用PCC及rⅦa對死亡率無不同影響;血栓形成事件風(fēng)險較大；歐洲指南應(yīng)用指征： 鈍挫傷患者大量失血常規(guī)處理后仍未改善者； 不主張rⅦa用于外傷出血或作為MTP的一部分使用。,如何防治——保持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,切記： 機(jī)體保溫(37.0-37.5℃)； 給輸入液體加溫(37.0℃); 監(jiān)測動脈血氣;

20、 維持血液pH和電解質(zhì)在正常水平.,內(nèi) 容,存在的問題及展望,FFP∶RBC=1∶1.5 or 1∶2比較發(fā)現(xiàn)兩組的早期及30天死亡率未見明顯不同;干預(yù)力度的增加與生存預(yù)后未得到預(yù)期改善的原因何在？ 創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、患者初始凝血狀況以及MTP的啟動時機(jī)； 缺乏明確的凝血目標(biāo)指引.,存在的問題及展望,Lucas等對手術(shù)中大量失血的患者復(fù)蘇： 目標(biāo)：恢復(fù)并維持正常凝血功能。

21、 監(jiān)測：CT（凝血時間）、PT、APTT、TT（凝血酶時間）、血漿Fib、FⅤ以及FⅧ； 治療：調(diào)整FFP∶RBC的輸注比例；術(shù)中和術(shù)畢時檢測凝血功能基本維持在正常范圍，以氧合指數(shù)為指標(biāo)的肺功能也維持接近正常。通過密切監(jiān)測的凝血指標(biāo)為導(dǎo)向的凝血制品應(yīng)用將可能是MTP今后的發(fā)展方向。,Anesth Analg. 2013 .,內(nèi) 容,小 結(jié),創(chuàng)傷性休克容量復(fù)蘇過程中常伴有凝血障礙的發(fā)生；凝血異常機(jī)制包括：體溫降低、

22、酸中毒、低鈣、貧血、纖溶亢進(jìn)以及APC的過度表達(dá)有關(guān)；診斷以“PT、APTT和INR”來預(yù)測，血栓彈力圖（TEG）、旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計（ROTEM）以及凝血與血小板分析儀（Sonoclot）等更能早期診斷；“損傷控制性復(fù)蘇（DCR）”、“低血壓性復(fù)蘇（HPR）”、“輸液限制性復(fù)蘇（FRR）”、“止血性復(fù)蘇（HR）”以及“大量輸血協(xié)議（MTP）”等治療理念；凝血功能監(jiān)測與目標(biāo)指引的重要性。,Thank You,電