創(chuàng)傷失血性休克

1、創(chuàng)傷失血性休克,,,,,休克（Shock）指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥,,休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程,休 克,分 類(lèi),低排高阻型休克（冷休克）,高排低阻型休克（暖休克）,類(lèi) 型,特 點(diǎn),心輸出量↑，外周阻力↓，BP ↓，脈壓差↑,心輸出量↓，外周阻力↑，

2、脈壓差↓↓,低排低阻型休克,心輸出量↓，外周阻力↓ ，BP ↓↓,還有一種按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)的,一、嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的定義,創(chuàng)傷性大出血指24 小時(shí)出血量大于或等于1 個(gè)血容量( blood volumes) 或3 小時(shí)出血量大于或等于0.5 個(gè)血容量。 2007:嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處——?dú)W洲指南,,,,診療指南,失血性休克分級(jí),二、診斷與輔助檢查,,休克的診斷標(biāo)準(zhǔn),①有發(fā)生休克

3、的病因②意識(shí)異常③脈搏快超過(guò)100次/min，細(xì)或不能觸及④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無(wú)尿⑤收縮壓小于10．64kPa（80mmHg）⑥脈壓小于2．66kPa（20mmHg）⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上凡符合①，以及②、③、④中的二項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦中的一項(xiàng)者，即可成立診斷,失血性休克的早期診斷,傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體

4、征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg)或脈壓差減少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心靜脈壓(CVP)＜5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)＜8mmHg等指標(biāo)。,1、超聲檢查,1.1 懷疑軀干損傷的患者, 盡早行床邊快速超聲檢查 (Focussed Assessment Sonograph Trauma, FAST)檢查明確有無(wú)腹部游

5、離液體。1.2 患者循環(huán)不穩(wěn)定, FAST 提示腹腔內(nèi)有大量游離液體, 則需緊急外科手術(shù)止血治療。(等級(jí)1C),,在急診FAST 是一種快速無(wú)創(chuàng)診斷腹腔內(nèi)游離液體的方法。 大量前瞻性觀察研究表明,早期FAST 檢查對(duì)于診斷成人及兒童腹腔臟器損傷具有很高的特異性( 0.97 - 1.0) 及精確度( 0.92 -0.99) , 但敏感度較低( 0.56 - 0.71)。早期FAST 診斷腹腔出血具有很高的敏感度(0.

6、92)、特異度(0.95)、及準(zhǔn)確度(0.93)。 盡管CT 及腹腔灌洗診斷腹腔出血比B 超敏感度更高( 腹腔灌洗為1.0, CT 為0.97) , 但CT 及腹腔灌洗均較費(fèi)時(shí), 且腹腔灌洗為有創(chuàng)方法。 低血壓患者( 收縮壓低于90 mmHg) , FAST 檢查顯示腹腔內(nèi)為活動(dòng)性出血, 經(jīng)過(guò)初期補(bǔ)液治療, 血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定, 則可能需緊急手術(shù)治療。FAST 探及腹腔內(nèi)液體達(dá)到一定量是緊急手術(shù)的準(zhǔn)確指征。,

7、2、CT 檢查,2.1 高能量創(chuàng)傷后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者, 懷疑有頭部、胸部、和/或腹部出血應(yīng)行CT 檢查進(jìn)一步明確診斷。( 等級(jí)1C),,CT 掃描意味著要將患者搬到CT 室進(jìn)行檢查, 因此臨床醫(yī)生必須評(píng)估其意義、潛在危險(xiǎn)及益處。 根據(jù)已建立的標(biāo)準(zhǔn), 如美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，只有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者才可考慮行CT 檢查。MSCT 檢查期間, 應(yīng)監(jiān)測(cè)所有生命體征, 各種搶救治療繼續(xù)進(jìn)行。

8、 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者, 超聲、胸部及骨盆X 線(xiàn)攝片等影像學(xué)檢查可能有益。如可行超聲或CT 檢查, 極少需行腹腔灌洗。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者, 要充分考慮行影像學(xué)檢查所需的搬運(yùn)及成像時(shí)間。,3.血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積(Hct),不推薦孤立地將1 次Hct 檢測(cè)結(jié)果作為出血的評(píng)價(jià)指標(biāo)。(等級(jí)1B) 連續(xù)測(cè)定紅細(xì)胞壓積, 其下降趨勢(shì)可反應(yīng)活動(dòng)性出血, 但大量出血的患者連續(xù)測(cè)量紅細(xì)胞壓積可無(wú)變化，紅細(xì)胞壓積正常也不能排除嚴(yán)重創(chuàng)

9、傷的可能性。 紅細(xì)胞壓積測(cè)定對(duì)需手術(shù)治療的創(chuàng)傷性出血患者診斷的敏感度很低, 僅為0.5。 輸液及輸紅細(xì)胞等搶救措施可影響紅細(xì)胞壓積的結(jié)果是其主要缺點(diǎn)。,4.血乳酸,血乳酸測(cè)定是評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血及休克程度的敏感指標(biāo)。(等級(jí)1B),,初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測(cè)是預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者死亡率的可靠指標(biāo)。 Abramson 等對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究, 評(píng)估了乳酸清除率與患者生存率的關(guān)系。創(chuàng)傷后48 小時(shí)內(nèi)死亡的患者( n

10、=25) 未包括在此研究?jī)?nèi)。余下的76 名患者, 比較了存活患者及48 小時(shí)后死亡患者乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間。24 小時(shí)內(nèi)乳酸水平恢復(fù)至正常范圍(≤2mmol/L) 患者生存率為100%。如果乳酸在48 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常, 則生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超過(guò)48 小時(shí), 則患者生存率僅為13.6%。,5.堿缺失,堿缺失(Base Deficit, 堿剩余) 是評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血及休克程度的敏感指標(biāo)。(等級(jí)1C) 初始

11、堿缺失是反應(yīng)組織灌注不足嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的一個(gè)敏感指標(biāo), 同時(shí)可預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率。,,,,,,診療指南,三、治療,包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個(gè)方面。 原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。,1.止血與手術(shù)處理,,1） 需要緊急手術(shù)止血的患者, 受傷與手術(shù)間隔時(shí)間越短越好。( 等級(jí)1A),創(chuàng)傷患者由于進(jìn)行性出血需急診手術(shù)止血, 受傷與手術(shù)間隔時(shí)間越短, 患者生存機(jī)會(huì)越大。對(duì)失血性休克

12、或嚴(yán)重失血患者這一點(diǎn)尤為重要,2） 對(duì)出血部位明確的失血性休克, 如初期搶救措施無(wú)效, 則需緊急行手術(shù)止血。(等級(jí)1B),穿透性損傷出血部位可能很明確, 需要手術(shù)止血的可能性更大。,3）.對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者, 推薦損傷控制性手術(shù)( damage control surgery,DCS) ( 等級(jí)1C),損傷控制性手術(shù)(dam age control surgery,DCS)主要是指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時(shí)改變以往早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略,

13、而采用快捷、簡(jiǎn)單的操作,及時(shí)控制傷情的進(jìn)一步惡化,保留進(jìn)一步處理的條件,使病人獲得復(fù)蘇的時(shí)間,有機(jī)會(huì)再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。 其病理生理基礎(chǔ)在于病人出現(xiàn)"致死三聯(lián)征",即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙時(shí)不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。正確且熟練掌握DCS適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵。DCS主要包括三個(gè)步驟:初步復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行止血和污染控制手術(shù)、在ICU繼續(xù)復(fù)蘇以及計(jì)劃性再手術(shù)。 手術(shù)的適應(yīng)

14、證為重度失血性休克、進(jìn)行性出血及凝血功能障礙。其它適應(yīng)證包括:低體溫、酸中毒、失去解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法手術(shù)的嚴(yán)重?fù)p傷、手術(shù)止血費(fèi)時(shí)、腹腔外伴嚴(yán)重?fù)p傷。,2. 紅細(xì)胞的輸注,推薦將血紅蛋白維持在7～9 g/dl。( 等級(jí)1C),3.凝血功能的糾正,對(duì)于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者( PT 或APTT>正常1.5 倍) , 建議輸新鮮冰凍血漿( FFP) 治療, 初始劑量10～15 ml/kg, 可能需要追加劑量。( 等級(jí)1C)

15、 如果血漿纖維蛋白原濃度低于1 g/L, 伴明顯出血, 建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開(kāi)始纖維蛋白原的劑量為3～4 g 或冷沉淀50mg/kg, 大約相當(dāng)70 kg 成人15～20 單位。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)再次用量。( 等級(jí)1C),4. 血小板的輸注,推薦輸血小板將血小板計(jì)數(shù)維持在50 ×109/L( 等級(jí)1C) 。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100×109/L 以上( 等級(jí)2C

16、) 。推建初始劑量4 ～8 單位濃縮血小板或1 個(gè)單采( aphaeresis) 血小板。( 等級(jí)2C),四、液體復(fù)蘇,,1.液體復(fù)蘇的目的,恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗 維持正常止血功能減輕SIRS和減少M(fèi)ODS維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體,復(fù)蘇液體的選擇,,等滲晶體溶液,膠體溶液,復(fù)蘇液體的選擇,2007嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對(duì)于創(chuàng)傷出血的早期治療復(fù)蘇液體

17、的選擇并未明確,2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。,多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。,但是指南提出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景。,,,,復(fù)蘇液體的選擇,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,美國(guó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009),但推薦小容量復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水,,,沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。,復(fù)蘇液體的選擇,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）,成人嚴(yán)重感染與

18、感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）,低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）,復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒(méi)有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。國(guó)內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無(wú)大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對(duì)高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。,,等滲晶體溶液,目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液,,,,平衡溶液為目前復(fù)蘇時(shí)最常用的液體,但等滲溶液擴(kuò)容效能及持久性不佳,現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)不具有普適性,容易增加組織水腫和肺水腫,

19、高滲高膠溶液,小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點(diǎn),膠體溶液,膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）,膠體液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴(kuò)容能力及安全性,小容量復(fù)蘇,高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強(qiáng)擴(kuò)容作用和延長(zhǎng)擴(kuò)容時(shí)間。,臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時(shí)將其與6%羥乙基淀粉混合。小容量復(fù)蘇簡(jiǎn)

20、便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其適用于院前搶救。對(duì)于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的醫(yī)療中心予以救治,,小容量復(fù)蘇,雙重作用機(jī)制：7.2%NaCl高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過(guò)內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5——通過(guò)維持膠體滲透壓，可延長(zhǎng)液體在血管內(nèi)的維持時(shí)間。,,現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的策略,2009美國(guó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦,J Trauma. 2009 Aug;67

21、(2):389-402,,,,活動(dòng)性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇,避免使用固定劑量或持續(xù)給液,應(yīng)用小容量復(fù)蘇,液體復(fù)蘇的原則,晶、膠并用，各盡其能，因人而宜，靈活使用,臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類(lèi)型、用量及晶體液與膠體液的比例,復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估,傳統(tǒng)復(fù)蘇終點(diǎn)是四個(gè)指標(biāo)，分別為：心率60mmHg、神志清楚、尿量>0.5ml/kg/h。 滿(mǎn)足上述目標(biāo)后，仍可能發(fā)生低灌注，長(zhǎng)時(shí)間低灌注可以導(dǎo)致多器官