失血性休克的護(hù)理

1、失血性休克的護(hù)理,2017.1,概 念,一、休克：是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。,休克的病因及分類,一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多

2、為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。二、分類：休克的分類方法也很多，比如按病因、始動(dòng)因素和血流動(dòng)力學(xué)變化。這里主要講按病因分類，分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克五類。其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。,低血容量性休克,常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時(shí)丟失。失血性休克如大血管破

3、裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。,休克的臨床表現(xiàn),因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。休克前期: 失血量低于20%（＜800ml）。由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（＜100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正?；驕p少（25～30ml/h）。若處理及時(shí)、得當(dāng)

4、，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)入休克期。,休克的臨床表現(xiàn),休克期 : 失血量達(dá)20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細(xì)速（＞120次/分），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降（收縮壓90～70mmHg，脈壓差＜20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。,休克的臨床表現(xiàn),休克晚期 失血量超過40%（＞1600ml）。病人

5、意識(shí)模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測(cè)不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無(wú)尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時(shí)，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。,休克的臨床表現(xiàn)總結(jié)表,休 克診 斷標(biāo) 準(zhǔn),診 斷,,1、有休克的誘因,2、意識(shí)障礙,4、四肢濕冷、 皮膚花斑、黏膜蒼白

6、/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h),3、脈搏＞100次／分或不能觸及,6、脈壓＜30mmHg,7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％,5、收縮壓＜90mmHg,治 療 － 治療原則,休克的護(hù)理,1.補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量 2.改善組織灌注 3.增強(qiáng)心肌功能 4.保持呼吸道通暢 5.預(yù)防感染 6調(diào)節(jié)體溫 7病情觀察 8糾正酸堿失衡和應(yīng)用皮質(zhì)激素,補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量,(1) 置于重危病室

7、,并設(shè)專人護(hù)理.(2) 迅速建立1~2條靜脈輸液通道.如周圍血管萎陷應(yīng)立即行中心靜脈插管,可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP.(3) 合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀.(4)詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù).(5)嚴(yán)密觀察病情變化 .,失血性休克的護(hù)理措施,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,補(bǔ)液實(shí)驗(yàn):取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高0.29～0.49

8、KPa(3～5cmH2O），則提示心功能不全。,擴(kuò)容療效標(biāo)準(zhǔn),⒈血壓90mmHg以上⒉脈壓20mmHg以上⒊中心靜脈壓6～12cmH2O⒋舒張壓40mmHg以上⒌心率100次/分以下⒍尿量每小時(shí)30ml以上⒎呼吸正常⒏意識(shí)清楚,改善組織灌注,（1）取休克體位 使用抗休克褲 :可增加回心血量及改善組織灌注。（2）應(yīng)用血管活性藥物:提升血壓,改善微循環(huán). 小劑量、低濃度、 慢速度、常監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整 均勻

9、滴入，嚴(yán)密觀察、開始每5 – 10’測(cè)Bp一次，平穩(wěn)后調(diào)整 防藥液外滲,增強(qiáng)心肌功能,對(duì)于心功能不全的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，用藥過程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。,保持氣道通暢,觀察呼吸，監(jiān)測(cè)血?dú)?，缺氧情況 呼吸 ＞30 、＜8次 / min 危重 給氧（40-50%，6-8L/min) 呼吸困難、缺氧——及早使用呼吸機(jī) 防誤吸、窒息 鼓勵(lì)深呼吸、活動(dòng)上肢,預(yù)防感染,嚴(yán)格無(wú)菌措施、

10、預(yù)防感染 正確使用抗生素 協(xié)助咳嗽、排痰 保持床單清潔、平整、干燥 每2h翻身、拍背，按摩受壓部位 做好管道護(hù)理，防止逆行感染,調(diào)節(jié)體溫,密切觀察體溫 體溫過高要及時(shí)降溫，驟升40℃ 、驟降36℃ 危重體溫過低：保暖，室溫20℃±，,病情觀察,根據(jù)實(shí)際情況，測(cè)生命體征 尿量：每小時(shí)不少于25ml，尿量是反映腎臟血流量重要指標(biāo)，休克患者應(yīng)給予流量尿管，觀察尿量的顏色和比重，記錄出入量。

11、 觀察意識(shí). 面色. 皮溫. 瞳孔等 預(yù)防意外損傷 做好記錄,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,目前還有不同的意見，如要使用，早期大劑量應(yīng)用，其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用。,糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂,主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。 休克較重,可即靜脈滴注5％碳酸氫鈉,以后參照血pH值、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力測(cè)定結(jié)果及時(shí)