創(chuàng)傷性凝血病

1、,,創(chuàng)傷性凝血病,創(chuàng)傷性凝血病 (Coagulopthy of Trauma),亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”是由于嚴重創(chuàng)傷導致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝 血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥 是一種多元性的凝血障礙性疾病,約30%的嚴重創(chuàng)傷者于創(chuàng)傷后數(shù)小時至48小時內(nèi)死于失血性休克,約50%的嚴重創(chuàng)傷病人在現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中如顱腦損傷或大血管挫傷,約20%的嚴重創(chuàng)傷者于創(chuàng)傷后死于嚴重感染及并發(fā)癥,嚴重創(chuàng)傷病人死

2、亡的三個階段,死亡三角,低體溫,酸中毒,凝血功能紊亂,,,,,,,死亡,嚴重創(chuàng)傷的致死“三聯(lián)癥”,,,,,,,酸中毒,,血小板凝血因子缺失,,,,,,,創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機制,活性降低,,,,,,,,發(fā)病機制,休克,血液稀釋,酸中毒,低體溫,炎癥反應,組織損傷,創(chuàng)傷性凝血功能障礙的發(fā)病機制,,T<33℃,抑制活化凝血因子的酶活性，表現(xiàn)為凝血因子明顯缺乏狀態(tài)的凝血病,T<35℃,T=37℃,測定的PT和APTT不能反應

3、低體溫時生理凝血時間延長，處理時以復溫為主,低體溫下應用凝血因子是無效的 低體溫亦會影響血小板功能，血小板活化受抑制,是創(chuàng)傷后凝血功能異常及術(shù)中不可控制出血的關(guān)鍵因素,有關(guān)低溫型凝血病,,,創(chuàng)傷性凝血病分類,,9,Text - Making Points,,,特點,表現(xiàn),自發(fā)性多發(fā)性,皮膚黏膜傷口出血穿刺點出血或瘀斑內(nèi)臟出血顱內(nèi)出血,出血傾向,創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn),有關(guān)酸中毒性凝血病,,,

4、,,,細胞能量代謝降低,,紅細胞代謝產(chǎn)物,,酸中毒性凝血病,大量輸血（massive transfusion）與凝血病,MT的定義：指24H內(nèi)輸注濃縮紅細胞（PRBC）≧10U或輸 血超過病人的總血容量 血液丟失超過全血的1/2或3/4 仍舊是失血性休克病人在尚未明確止血前的主要 救治手段,大量輸血（massive transfusion）與凝血病,大量輸血（mas

5、sive transfusion）與凝血病,快速輸注RBC和晶體液以維持機體有效循環(huán)血容量和組織供氧，但沒有補充凝血因子，可由于血液稀釋和凝血因子消耗導致稀釋性凝血病的發(fā)生，導致出血加重,過去對MT的要求,大量輸血（massive transfusion）與凝血病,嚴重創(chuàng)傷,動性出活血,酸中毒,進一步導致“出血的惡性循環(huán)”,醫(yī)源性因素,休克,,,,,低體溫,,,,凝血系統(tǒng)激活,凝血因子缺乏,凝血病,,組織損傷,大量輸血,,,原有

6、疾病,,凝血酶原時間（prothrombin time，PT）,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,1、正常參考值：12-16S2、臨床應用：檢查外源性凝血因子的一種 過篩試驗,1、正常參考值：0.8-1.52、既報告被檢標本的凝血酶原時間，同時還 要報告正常對照組和國際性標準值即INR,INR,活化部分凝血活酶時間(APTT）,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,1、正常參考值：24-36S 2、臨床應用：檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過

7、 篩試驗3、監(jiān)測普通肝素首選指標,1、正常值：：2-4 g/L2、臨床意義：是凝血過程中的主要蛋白質(zhì),纖維蛋白原（FIB）,凝血酶時間測定（thrombin time，TT）,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,1、主要監(jiān)測血漿中纖維蛋白原的反應性2、直接反應病人血中有肝素或類肝素抗 凝物質(zhì)水平,1、纖維蛋白的降解產(chǎn)物中分子量最小的 階段 2、交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物3、直接反應凝血凝血酶和纖溶酶生成的

8、 理想指標,D-2聚體,床邊即時檢驗（POCT point -of –care testing） POCT具有快速、準確、便捷、易操作等特點。能在10分鐘左右完成檢測出報告。可用于急診和危重病急救患者的早期診斷以及病情演變過程中的動態(tài)評價，也可用于危重病急救患者治療效果的評價。臨床上運用于創(chuàng)傷性凝血病常用的檢驗項目包括：,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,檢驗項目,凝血酶原時間 （PT）,活化部分凝血活酶時間(APTT

9、）,D-2聚體,床旁快速凝血酶原時間,臨床上對創(chuàng)傷患者的早期凝血功能的監(jiān)測較為困難INR與APTT以及FIB傳統(tǒng)的監(jiān)測指標只是對凝血 聯(lián)反應中基本部分的檢測，均不能描記凝血這一完整復雜的病理生理過程故2010年歐洲嚴重創(chuàng)傷出血處理指南推薦不應單獨以INR和APTT來指導止血治療(1C級 ),創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,,六大關(guān)鍵啟動因素,??: ????? ??,創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷,創(chuàng)面漿膜表面皮膚切緣血管穿刺處,初步診

10、斷——廣泛滲血,創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷,當ISS≥25+收縮壓<70mmHg+T<35℃+pH<7.1，上述皆有共風險示達98%，僅有單一危險因素的病人危險為10-40%,發(fā)生凝血病的高危因素,嚴重創(chuàng)傷本身所致引發(fā),創(chuàng)傷后即刻發(fā)生，在輸液復蘇之前約25%病人入院當即已發(fā)生凝血病，而ISS≥45,60%的病人在1H內(nèi)即將發(fā)生,創(chuàng)傷性凝血病高位病人的早期甄別,創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷,快速可靠止血技術(shù),,,損傷

11、控制性手術(shù),進行完全復蘇,,后續(xù)處理遺留問題,創(chuàng)傷性凝血病的治療,條件：小容量復蘇允許低血壓,可靠止血后,,危重患者,原則：,是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略 是一種延遲、低壓、限制性復蘇 主要理念：簡化治療 目的：采取盡量少的措施以維持機體生理功能,損傷控制復蘇（damage control resuscitation, DCR）,創(chuàng)傷性凝血病的治療,損傷控制性復蘇,文字內(nèi)容,創(chuàng)傷性凝血病的治療,PUZZLES – Y

12、our Text Here,損傷控制性復蘇 ( DCR),控制和減少出血是關(guān)鍵,損傷控制性復蘇具體措施,輸注液體或血液制品加溫,宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液,避免使用高氯性的生理鹽水，防止氯性酸中毒,損傷控制性復蘇具體措施,碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮,輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出Co2，增加呼吸負荷,損傷控制性復蘇具體措施,早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80～90 mmHg,是一種延遲的限制性的

13、液體復蘇，應持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)保 證終末器官灌注,對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應避免控制性 復蘇,損傷控制性復蘇具體措施,,早期積極補充凝血因子，恰當使用止血藥物,新鮮冷凍血漿與濃縮紅細胞按1:1提高血小板與紅細胞的比例，達到1:1時有利于提高患者生存率,血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白 原進行治療,損傷控制性復蘇具體措施,2004年，來自于全歐洲的

14、外科、麻醉科、急診科、重癥監(jiān)護及血液科，通過對一系列發(fā)表的文獻進行嚴格的篩選和系統(tǒng)的分析，于2006年提出了嚴重創(chuàng)傷后出血的管理指南,《2006年嚴重創(chuàng)傷后管理指南》,創(chuàng)傷后出血的管理指南,《2006年管理指南》,,2010年進行了更新，推薦意見級別由強到弱為： 1A，1B，1C；2A，2B，2C,《2010年嚴重創(chuàng)傷后管理指南》,創(chuàng)傷后出血的管理指南,,推薦：目標血紅蛋白（Hb）為7～9 g/dl（1C）推薦：1、對大量

15、出血或大量出血合并凝血功能障 礙的患者給予解凍的新鮮冰凍血漿（FFP） 治療（1B） 2、FFP初始劑量10～15 ml/kg，臨床上往往 需要追加使用（1C）,1 、血紅蛋白,2010年指南,2、血小板,,推薦：1、輸注血小板，使其計數(shù)＞50×109/L（1C） 2、對于多發(fā)創(chuàng)傷患者，若出現(xiàn)大量出血或創(chuàng) 傷性腦損傷，應保持血小板＞100×10

16、9/L（2C）推薦：初始劑量為4～8單位血小板濃縮物或一個單位 單采血小板（2C）,2010年指南,3、纖維蛋白原,,推薦：若大量出血且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性Fb缺乏 或Fb低于1.5～2.0，推薦采用纖維蛋白原濃縮 劑或冷沉淀進行治療推薦：初始劑量纖維蛋白原濃縮劑3～4 g或冷沉淀50 mg/kg（對于體重為70 kg的成人來說，相當于

17、 15～20 U）。之后根據(jù)纖維蛋白原水平?jīng)Q定是 否重復應用（2C）,2010年指南,4、 止血藥物應用,,推薦：建議在創(chuàng)傷出血患者的治療中應采用抗纖溶 制劑。對明顯存在纖溶亢進應給抗纖溶制劑 （1B）推薦：采用氨甲環(huán)酸10～15 mg/kg，之后1～5 mg·kg- 1·h-1維持。一旦出血得到控制

18、即停止應用 （2C）,2010年指南,5 、凝血因子應用,,推薦：對于鈍器傷患者，如果已經(jīng)采用標準控制出血 的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止血， 推薦采用重組活化凝血因子VII（rFVIIa)（2C） 應嚴格掌握適應癥與應用時機： T> 36.5°C

19、PLT> 5萬 PH> 7.20 Fg> 0.5～1.0g/L Hct> 24%,2010年指南,6、凝血酶原復合物和抗凝血酶Ⅲ,,推薦：我們建議只有在需要緊急糾正維生素K依賴性 的口服抗凝藥物的作用時，可使用PCC（1B）推薦：在創(chuàng)傷出血患者的治療過程中不推薦使用抗凝 血酶