創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理

1、Case,一般情況：男性，43歲，司機(jī)。因車禍傷2小時(shí) 急診治療。測(cè)T36?C，P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，。病員極度煩躁，面色蒼 白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。查體：頭、胸?zé)o殊，全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，骨盆分離試驗(yàn)及擠壓試驗(yàn)（+)，活動(dòng)障礙，肢端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)度好，全身皮膚完整。 輔助檢查：腹腔穿刺（-）,Case,請(qǐng)問目前：1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷

2、依據(jù)是什么？2.首要的處理措施是什么？3.病人存在的主要護(hù)理診斷/問題有哪些？ 4.你將采取哪些護(hù)理措施？,創(chuàng)傷性休克的概念,創(chuàng)傷性休克是指機(jī)體因各種創(chuàng)傷引起低血容量，導(dǎo)致組織器官灌注不足，進(jìn)而發(fā)生微循環(huán)和細(xì)胞代謝功能障礙的綜合癥。休克分類：1低血容量性休克：失血性休克和創(chuàng)傷性休克 2感染性休克 3心源性休克 4神經(jīng)源性休克 5過敏性休克,有效循環(huán)血容量,有效循環(huán)血容量的維持有賴于血容量血管床容積心排血,一、病理

3、生理,共同病理生理基礎(chǔ)：有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)性損害。  （一）微循環(huán)障礙 微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期） 微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期） 微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）,（一）微循環(huán)變化,,微循環(huán)障礙,1.痙攣期 （微循環(huán)缺血期又稱休克代償期）機(jī)制：應(yīng)激反應(yīng)，非生命器官微循環(huán)灌注率先減少。特點(diǎn)：少灌少流（交感腎上腺興奮使得

4、毛細(xì)血管前阻力血管收縮）。結(jié)果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至有所增加。,微循環(huán)障礙,2.擴(kuò)張期 微循環(huán)淤血期又稱休克失代償期機(jī)制：微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，血管前松后緊。特點(diǎn)：只灌少流（甚至只進(jìn)不出）。結(jié)果：血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內(nèi)液的外滲丟失、血液濃縮；血管容量擴(kuò)大，回心血量減少。,微循環(huán)障礙,3.衰竭期 休克難治期機(jī)制： 血管內(nèi)皮受損

5、 血液酸化 血液濃縮、血細(xì)胞聚集 血流緩慢淤滯特點(diǎn)：不灌不流結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶,（二）代謝改變,1.體液改變 ? 兒茶酚胺釋放↑ ? 腎上腺醛固酮分泌↑ ? 腦垂體后葉抗利尿激素分泌↑ ? 組胺、激肽、前列腺素類、內(nèi)啡肽、 腫瘤壞死因子等的產(chǎn)生,2.代謝改變,? 乏氧代謝

6、 丙酮酸乳酸↑ 代謝性酸中毒 ? 肝灌流不足 乳酸清除↓ ? ATP生成? 細(xì)胞膜鈉泵失靈 細(xì)胞水腫、高鉀血癥 ? 細(xì)胞膜、線粒體膜、溶酶體

7、膜損傷 細(xì)胞死亡、 細(xì)胞自溶? 激肽系統(tǒng)激活 心肌抑制因子,（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷,休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure） ? 肺（ARDS）? 腎（ARF）? 心臟? 腦? 肝?

8、 胃腸道（stress ulcer）,二、創(chuàng)傷性休克的病因及發(fā)病機(jī)制,1.失血2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂3.組織破壞4.細(xì)胞毒素作用以上四種原因既可單一作用，也可復(fù)合存在，產(chǎn)生綜合作用。,,,病因及發(fā)病機(jī)制,1.失血：失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的最常見原因。 骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折 ,嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。 當(dāng)失血量超過總量的1

9、/4時(shí)就可能導(dǎo)致休克。,,骨盆骨折的并發(fā)癥,腹膜后血腫腹腔內(nèi)臟損傷膀胱和后尿道損傷直腸損傷神經(jīng)損傷創(chuàng)傷性休克腹腔間室綜合癥,病因及發(fā)病機(jī)制,2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂：嚴(yán)重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)散到皮質(zhì)下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液淤滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)血量減少

10、而發(fā)生休克。,,病因及發(fā)病機(jī)制,3.組織破壞：嚴(yán)重的擠壓傷可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細(xì)胞壞死。當(dāng)壓力解除后，由于局部毛細(xì)血管破裂和通透性增高，可導(dǎo)致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)血量下降；組織細(xì)胞壞死后，釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，引起電解質(zhì)的紊亂。其中某些血管活性物質(zhì)被吸收后，對(duì)血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙和瘀滯在微血管內(nèi)，有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降，也可發(fā)生休克。,,病因及發(fā)病機(jī)制,4.細(xì)胞毒素作

11、用：創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可引起中毒反應(yīng)，并通過血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，小動(dòng)脈和毛細(xì)血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量減少，動(dòng)脈壓下降，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。,,三、臨床表現(xiàn),按病程演變過程分三期： —— 休克前期 —— 休

12、克期 —— 休克晚期,臨床表現(xiàn),1.休克早期(估計(jì)失血小于總血容量的20％)神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸深而快、脈搏加快（90~110次/分）。血壓則可正?；蛏缘?，收縮壓≥80mmHg，脈壓縮?。?0mmHg。外周靜脈充盈度降低、尿量輕度減少。體位改變時(shí)引起的心率增加以及舒張壓的下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。,2.休克期意識(shí)雖清，但神志淡漠

13、、反應(yīng)遲鈍。呼吸淺促，脈搏細(xì)速（110～140次/分)。血壓下降，收縮壓(60~80mmHg)，脈壓差更為縮小明顯，少尿或無尿，尿量＜20ml/h。表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩。估計(jì)失血量為總血容量的20％～40％。,3.休克晚期神志不清（昏迷）全身皮膚、黏膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；呼吸困難，甚至出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)弱不清；血壓下降明顯＜60mmHg或測(cè)不到；無尿。估計(jì)失血量為總血容量的40％以上。皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑

14、或有消化道出血，提示有DIC。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。,四、診斷,1.休克誘發(fā)病因如急性創(chuàng)傷、大量失血。2.神志狀態(tài)，如煩躁不安、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍。3.脈搏細(xì)速＞100次/分鐘或不能觸及。4.四肢濕冷、皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺。5.尿量＜30ml/h或無尿。6.血壓下降≤80mmHg；脈壓＜20mmHg；原有高血壓者，收縮壓較原來水平下降30 mmHg以上。,休克指數(shù),休克指數(shù)＝脈率/收

15、縮壓（mmHg） 0.5： 多提示無休克 ＞1.0~1.5：休克存在 ＞2.0： 嚴(yán)重休克 ? 幫助判定有無休克及其程度,五、創(chuàng)傷急救,搶救先于一切，應(yīng)按“搶救——診斷——治療”的程序進(jìn)行。處理以挽救生命為第1位，保留肢體，防止感染，避免和減少殘疾，依次排在第2、3、4位，力爭(zhēng)全面達(dá)到，矛盾時(shí)舍肢保命。,緊急救護(hù)牢記VIPC程序,V：通氣I：輸液抗休克P：心肺腦復(fù)蘇C

16、：控制出血通常救護(hù)順序：胸 腹 腦 骨,1、急救措施,創(chuàng)傷性休克的病因主要是創(chuàng)傷和出血，其急救原則： 迅速補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病、制止出血。強(qiáng)調(diào)休克治療的時(shí)間。,急救措施——緊急處理,1.休克臥位、保暖、骨折處制動(dòng)和固定。2.心電監(jiān)護(hù) 對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)。3.保持氣道通暢，給予鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧4~6L/min，必要時(shí)建立人工氣道。4.靜脈通道 立即開放兩條大口徑靜脈通道

17、，選用留置針16~18 ﹟ ，迅速補(bǔ)充血容量，同時(shí)抽血作交叉配血。維持收縮壓在90~100mmHg，置深靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。防止液體外滲和配伍禁忌。5.鎮(zhèn)痛 嚴(yán)重顱腦損傷、急腹癥病人診斷未明時(shí)禁用。6.留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，維持在0.5ml/kg.h。,急救措施——緊急處理,７.創(chuàng)傷處理 活動(dòng)性出血應(yīng)盡快止血。一般對(duì)表淺傷口出血或四肢血管出血，可先采用局部加壓包扎止血或上止血帶方法暫時(shí)止血，待休克初步糾正后，再進(jìn)

18、行根本的止血措施；對(duì)四肢閉合性骨折用夾板或石膏臨時(shí)固定；檢查有無血胸、氣胸、連枷胸等，必要時(shí)作胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎；檢查出血的隱蔽來源，如血胸、心包壓塞、腹內(nèi)出血或骨盆骨折，當(dāng)懷疑休克是由于內(nèi)出血引起，就應(yīng)在抗休克的同時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)。8.盡快抽血做臨床化驗(yàn),創(chuàng)傷性休克急救流程,評(píng)估診斷：☆創(chuàng)傷病史☆意識(shí)淡漠或障礙☆皮膚濕冷、口干☆面色蒼白☆脈搏細(xì)速☆心率加快☆血壓下降，脈壓減少☆少尿或無尿,治療要點(diǎn)：☆抽血做臨

19、床化驗(yàn)☆血型、交叉配血☆輸液、輸血☆抗生素預(yù)防感染☆開放傷口行血涂片檢查、注射TAT☆傷口的包扎☆骨折的固定☆止血☆輔助檢查：B超、X線、腹穿等☆詳細(xì)體檢排除腦、胸、腹等外科情況,護(hù)理與監(jiān)護(hù)：☆平臥或休克體位，☆保暖，吸氧（4~6L/min）☆保持氣道通暢☆心電監(jiān)護(hù)：對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)☆建立靜脈通路，快速靜脈輸液☆有開放傷口者，注射TAT☆留置導(dǎo)尿、記錄每小時(shí)尿量☆觀察神志、精神狀態(tài)☆觀察皮膚溫度、色

20、澤、肢端感覺、活動(dòng)、血運(yùn)☆觀察肢體腫脹、疼痛、出血情況☆心理護(hù)理☆基礎(chǔ)護(hù)理☆做好重癥護(hù)理記錄☆對(duì)手術(shù)治療者：立即做好手術(shù)前準(zhǔn)備,進(jìn)一步治療：☆手術(shù)治療☆非手術(shù)治療,,,,Case：骨盆骨折、硬膜外血腫、蛛血、脾包膜下血腫,Case,補(bǔ)液療法,１.補(bǔ)液的質(zhì)：①晶體溶液：平衡液。②膠體液：全血、血漿或代血漿、低分子右旋糖酐。③高滲溶液。同時(shí)應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)選用補(bǔ)液種類。2.補(bǔ)液的量：常為失血量的2~4倍，不能失多少補(bǔ)多

21、少。晶體與膠體比例2︰1~3︰1，中度和重度休克應(yīng)輸一部分全血。,補(bǔ)液療法,補(bǔ)液速度 先快后慢，先晶后膠，第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液1500ml，低分子右旋糖酐500ml，如休克緩解可減慢輸液速度。補(bǔ)液監(jiān)測(cè) BP、P、CVP、血球比積等。有條件可插Swan-Ganz導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),補(bǔ)液療法,輸液的速度和量必須依據(jù)臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。輸液、輸血補(bǔ)充血容量之后，若休克未能改善，則應(yīng)考慮存在潛在活動(dòng)性出血、代謝性酸中毒、細(xì)菌感染

22、、心功能不全或DIC等對(duì)多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，在有嚴(yán)重開放性損傷或?qū)嵸|(zhì)臟器活動(dòng)性出血時(shí)，如不及時(shí)手術(shù)止血，則抗休克不可能恢復(fù)。在搶救休克的同時(shí)，要當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)手術(shù)止血，以最終糾正休克。,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,補(bǔ)液療法,循環(huán)恢復(fù)灌注良好指標(biāo)：尿量＞30ml/h收縮壓＞100mmHg;脈壓＞30mmHg；CVP達(dá)到5~10cmH2o肢體溫暖,正確使用血管活性藥物,如快速補(bǔ)液后血壓仍不回升，組織灌注仍無改善，應(yīng)考慮適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥

23、物。1.血管擴(kuò)張劑主要應(yīng)用于休克早期微血管痙攣性收縮階段，以改善微循環(huán)提高組織器官灌注，使血壓回升。常用有多巴胺、異丙腎上腺素、山莨菪堿等血管擴(kuò)張藥物必須在補(bǔ)足有效血容量的基礎(chǔ)上使用，否則將加劇循環(huán)血量不足，使休克惡化。,正確使用血管活性藥物,2.血管收縮劑主要用于休克微血管擴(kuò)張階段，增加外周循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，增加回心血量，使血壓升高。常用間羥胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等。影響病人預(yù)后的重要因素是組織灌注而非血壓的高低，因此單

24、純的血壓升高并不一定表示組織灌注改善，故較少單獨(dú)使用血管收縮藥物。,改善心功能,當(dāng)創(chuàng)傷性休克出現(xiàn)心力衰竭癥狀時(shí)可給予強(qiáng)心藥如西地蘭治療。,防止并發(fā)癥,感染器官功能減退或衰竭 擠壓傷致急性腎功能衰竭 顱腦傷或燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍 多發(fā)傷或大管狀骨骨折可并發(fā)脂肪栓塞 綜合癥、ARDS 嚴(yán)重者發(fā)生創(chuàng)傷性多系統(tǒng)器官衰竭

25、 護(hù)理上還要預(yù)防壓瘡,2、病情觀察,1）.神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)及頸靜脈和周圍靜脈的充盈程度變化，及早發(fā)現(xiàn)與判斷休克的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2）.密切監(jiān)測(cè)P、R、Spo2、BP、脈壓差、CVP的變化并定時(shí)記錄。如出現(xiàn)脈搏細(xì)弱不清、脈率加速、呼吸＞30次/分或8次/分以下，不規(guī)則，血壓下降、脈壓差減小，則提示病情惡化；如脈搏逐漸增強(qiáng)、脈率轉(zhuǎn)為正常，呼吸減慢、并逐漸規(guī)則，血壓上升，脈壓增大，則提示病情好轉(zhuǎn)。3）.

26、記錄尿量、24h出入量，觀察尿色和性狀。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上，提示休克好轉(zhuǎn)。,病情觀察,4）?？魄闆r：肢體腫脹、血運(yùn)、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺、活動(dòng)度、傷口出血5）疼痛6）注意 有無顱腦、胸、腹等多發(fā)傷7）心理狀態(tài)8）有無并發(fā)癥發(fā)生和基礎(chǔ)疾病9）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和特殊檢查：如血?dú)夥治觥?0）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：CVP、PCWP10）藥物不良反應(yīng)、大量輸血不良反應(yīng)。,護(hù)理上注意的問題,1、靜脈通路與補(bǔ)液2、用藥、輸血3、氣道通暢4