創(chuàng)傷病人的急救護(hù)理cpcr技術(shù)

1、創(chuàng)傷病人的急救護(hù)理 --------CPCR技術(shù),急診醫(yī)療服務(wù)體系,呼救、現(xiàn)場救護(hù)、途中監(jiān)護(hù)、運(yùn)送,危重病人監(jiān)護(hù),院前急救,院內(nèi)急診,重癥監(jiān)護(hù),,,,各?？凭G色通道搶救 手術(shù)室,院前急救 (prehospital emergency medical care),指急、危、重傷病員進(jìn)入醫(yī)院以前的醫(yī)療救護(hù),廣義院前急救： 指傷病員在發(fā)病或受傷時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員或目擊者進(jìn)行必要的急救，以維持基本生

2、命體征和減輕痛苦的醫(yī)療活動(dòng)和行為的總稱。,狹義院前急救： 指有通訊、運(yùn)輸和醫(yī)療基本要素構(gòu)成的專業(yè)急救機(jī)構(gòu)，在病人到達(dá)醫(yī)院前實(shí)施的現(xiàn)場救治和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療活動(dòng)。,,,病人發(fā)病地點(diǎn)在醫(yī)院以外，急救時(shí)間在進(jìn)入醫(yī)院以前;病人的病情危急嚴(yán)重，必須進(jìn)行及時(shí)搶救;是進(jìn)入醫(yī)院以前的救治，而不是救治全過程;經(jīng)過搶救的病人，需要運(yùn)送到醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)救治.,Chapter 1 Cardiac arrest and Car

3、dio-pulmonary-cerebral resuscitation,Section 1 Cardiac arrest,心搏驟停(Cardiac arrest)是指患者的心臟正?；驘o重大病變的情況下，受到嚴(yán)重的打擊，致使心臟突然停搏，有效泵血功能喪失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。 猝死（sudden death) 指平素健康的人或病情穩(wěn)定或正在改善中的患者，突然發(fā)生意料之外的循環(huán)呼吸停止 ，在發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)死

4、亡（WHO)。,(一)心室顫動(dòng)(室顫) ventricular fibrillation,(二)心室停頓(心室靜止) ventricular standstill,(三)心電-機(jī)械分離 electro-mechanical dissociation,造成心搏驟停的原因,呼吸停止,嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡

5、失調(diào),藥物中毒或過敏,電擊、雷擊或溺水,麻醉和手術(shù)中的意外,其他(心導(dǎo)管檢查、造影等）,冠心病、心肌病,心臟驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn),（二）診斷,（一）臨床表現(xiàn)1.意識(shí)突然喪失,2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,3.呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，很快停止,4.瞳孔散大,5.紫紺,意識(shí)突然喪失伴以大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,心搏驟停對(duì)人體造成的危害,10-20秒鐘 意識(shí)喪失,20-40秒鐘 呼吸停止,60秒鐘 瞳孔散大,1分鐘以上 腦

6、細(xì)胞損傷,4-6分鐘 腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的死亡,自動(dòng)體外除顫 Auto-mated External Defibrillation,每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7~10%CA后1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR，存活率為40~60%，實(shí)施AED存活率為90%,表 心臟驟停搶救開始時(shí)間與搶救成活率的關(guān)系,,,,基礎(chǔ)生命支持 進(jìn)一步生命支持 生存率,(心停搏后)0-4min (心停搏后)0-8min

7、 43% 0-4 16+ 10% 8-12 0-16 6% 8-12 16+

8、 0 12+ 12+ 0,Section 2 Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,1958 Peter Safar 口對(duì)口人工呼吸,1960 Kouwenhoven 閉胸心臟按壓,心泵學(xué)說,胸泵學(xué)說,CPR,,CPC

9、R,三期九步驟法,Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation， CPCR,BLS (Basic life support)期,A airwayB breathingC circulation,ACLS(advanced cardiac life support)期,D drugE electrocardiographF fibrillation treatment,PL

10、S(prolonged life support)期,G gaugingH human mentationI intensive care,Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation， CPCRBLS (Basic life support)期,A airwayB breathingC circulation,,,,A airway,,,,,,B breathing,口對(duì)

11、口人工呼吸法是一種快速有效的人工呼吸方法。如果救護(hù)者以正常兩倍的換氣量規(guī)律地吹氣，可使病人PaCO2達(dá)30~40mmHg；PaO2≥75mmHg; SaO2≥90%。,,B breathing,,,,,,人工呼吸的注意事項(xiàng),人工呼吸的注意事項(xiàng),保持氣道通暢。防止交叉感染，可用紗布蓋于病人的口鼻上。有足夠的氣體量，使胸廓抬起，但一般不超過1200ml,吹氣過大過猛易使氣體吹入胃內(nèi)，引起胃脹氣。吹氣時(shí)間宜短，以占呼吸周期的1/

12、3為宜。人工呼吸應(yīng)與自主呼吸同步進(jìn)行。通氣適當(dāng)?shù)闹刚饕曰颊咝乩鸱⒂诤魵鈺r(shí)聽到或感到有氣體逸出。,C circulation,是用人工的方法促使血液在血管內(nèi)流動(dòng)，供給全身主要臟器，以維持重要臟器的功能。方法:胸外心臟按壓術(shù)（胸泵機(jī)制、心泵機(jī)制） 胸內(nèi)心臟擠壓術(shù),C circulation,胸外心臟按壓,胸外心臟按壓的注意事項(xiàng),胸外心臟按壓的注意事項(xiàng),按壓部位要準(zhǔn)確；按壓平穩(wěn)、規(guī)律，力量要均勻適度；按壓姿勢(shì)正

13、確，避免沖擊式按壓；放松時(shí)定位的掌根部要離開胸壁；頭部適當(dāng)放低，防止按壓時(shí)嘔吐物反流至氣管。按壓時(shí)必須配合人工呼吸，并配合正確的單人和雙人按壓時(shí)的比例。,,,胸外心臟按壓,徒手或機(jī)械按壓（Thumper機(jī)）,插入式腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù)--插入式腹部反搏術(shù)（Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR)本法使復(fù)蘇的成功率和離院存活率提高了 一倍。,開胸心臟按壓（OCCPR）,適應(yīng)證,(

14、1)胸部創(chuàng)傷引起CA者,胸廓畸形或嚴(yán)重肺氣腫、心包填塞者,(2)經(jīng)常規(guī)胸外按壓10-15分鐘(最多不超過20分鐘)無效者,(3)動(dòng)脈內(nèi)測壓條件下，胸外按壓時(shí)的舒張壓小于5.332kPa,心肺旁路—體外循環(huán)（Cardiopulmonary Bypass,CPB),心肺支持（cardiopulmonary support) CPS體外膜氧化(extracorporeal membrane oxygenation)ECMO,明顯改

15、善心、腦、腎上腺微循環(huán)灌注,延長復(fù)蘇時(shí)限,大幅度提高復(fù)蘇率,特別是腦復(fù)蘇成功率,（一）CPR有效的標(biāo)志,可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈收縮壓≥8KPa(60mmHg);病人有知覺反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸；瞳孔由大變小；缺氧狀況改善，皮膚粘膜轉(zhuǎn)為紅潤。,(二) 復(fù)蘇有效指征,1.傳統(tǒng)(臨床)指標(biāo),2.呼氣末CO2(end-tidal carbondioxide, ETCO2)判斷CPR時(shí)的全身灌注,(二) 復(fù)蘇有效指征,1

16、.傳統(tǒng)(臨床)指標(biāo),2.呼氣末CO2(end-tidal carbondioxide,ETCO2)判斷CPR時(shí)的全身灌注,3.冠脈灌注壓（CPP),（三）復(fù)蘇終止的指標(biāo),1.復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)為復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)；,2.經(jīng)30分鐘基礎(chǔ)和進(jìn)一步生命支持，心肌毫無反應(yīng)；,3.已確定為“腦死亡”。,ACLS(advanced cardiac life support)期,是在BLS的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助技術(shù)和設(shè)備，建立和維持有效通氣和血液循環(huán)，識(shí)別和治療心律

17、失常，改善并保持心肺功能，治療原發(fā)性疾病。主要包括呼吸支持、循環(huán)支持和復(fù)蘇用藥。,ACLS(advanced cardiac life support)期,D drugE electrocardiograph/ encheiresisF fibrillation treatment,(一）用藥途徑,1.外周靜脈2.中心靜脈3.氣管內(nèi)4.心內(nèi)5.肌注,(二）藥物應(yīng)用,1.腎上腺素,用藥原則：早期、大劑量、連續(xù)使用,作

18、用：可加速心率、中等程度地加強(qiáng) 心肌收縮，并增加血管阻力。,劑量：常規(guī)劑量0.02mg/kg 常用的首劑劑量1mg 中等劑量0.1mg/kg(新主張),2.碳酸氫鈉,可使血紅蛋白氧離曲線左移,與H+起反應(yīng)釋出二氧化碳,在心肺復(fù)蘇最初的15～20min無需應(yīng)用,早期應(yīng)用的適應(yīng)證:原有代謝性酸中毒,PH<7.1高血鉀特殊中毒病例(如三環(huán)類藥物中毒),3.其他 血管升壓素 抗心律

19、失常藥：利多卡因、溴芐銨 鈣通道阻滯劑：異搏定、多氟嗪 鐵離子螯合劑：去鐵胺 氧自由基清除劑：SOD 嗎啡受體拮抗劑：納洛酮,心電監(jiān)護(hù)和電除顫,一般對(duì)成人除顫電極板直徑為10-13厘米,首次用200焦耳電能，若無效第二次用200-300焦耳，再無效時(shí)第三次用360焦耳。 對(duì)心室停搏者宜采用快速心臟起搏，可根據(jù)不同情況及條件選用非創(chuàng)傷性經(jīng)皮胸部電極貼敷法起搏，經(jīng)靜脈右心室起搏，經(jīng)食道起搏或經(jīng)皮穿刺入

20、心室起搏。,氧療和人工通氣,口咽通氣管和鼻咽通氣管氣管插管術(shù)氣管切開術(shù) 簡易呼吸器機(jī)械人工呼吸：呼吸機(jī)的使用,PLS(prolonged life support)期,G gaugingH human mentationI intensive care,(一)CA及CA復(fù)蘇后腦血流動(dòng)力學(xué)改變,2、多灶性無再灌流,3、全腦反應(yīng)性充血,4、遲發(fā)性全腦或多灶性持續(xù)低灌流,5、后期的變化,1、CA引起的早期短暫性腦組織完全缺血

21、,(二）腦復(fù)蘇的意義,1.保證腦的血供和氧供，減少腦因缺血缺氧而致的損害.,2.避免或減輕已經(jīng)遭受缺氧損害的腦細(xì)胞再次受“再灌注損傷”的打擊.,(三）腦復(fù)蘇的措施,1.維持血壓,2.呼吸管理,誘發(fā)高血壓性再灌流+血液稀釋,給氧+過度通氣(有爭議),3.體溫管理,防止高熱、亞低溫復(fù)蘇降溫開始的時(shí)間在循環(huán)停止后的最初5分鐘。將體溫降至亞冬眠和冬眠水平，頭部降至28℃,深低溫(deep hypothermia):10-25ºC,中

22、低溫(moderate hypothermia):26-33ºC,輕低溫(mild hypothermia):34-35ºC,亞低溫復(fù)蘇機(jī)制,2 減少氧自由基清除劑的消耗，抑制脂質(zhì)過氧化酶的產(chǎn)生，從而保護(hù)和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低神經(jīng)系統(tǒng)病殘率。,1 降低腦氧耗量,體溫從常溫(36-38ºC)每降低1ºC,腦組織代謝降低6.7%,顱內(nèi)壓下降5.5%,亞低溫方法,降溫方法：,降溫深度：,開始時(shí)機(jī)：,C

23、PR同時(shí)或自主循環(huán)恢復(fù)后立即給予,冰帽、冰水鼻腔灌注、冷電解質(zhì)液直接頸動(dòng)脈灌注、腹腔冷灌注,34ºC-36ºC,亞低溫方法,護(hù)理要點(diǎn)：,維持時(shí)間：,34ºC-36ºC的亞低溫至少維持1-2h才能達(dá)到最佳的神經(jīng)保護(hù)作用；,一般2-3天,堅(jiān)持到皮層功能開始恢復(fù),出現(xiàn)聽覺為止；,及早降溫、平穩(wěn)降溫、深度適當(dāng)、持續(xù)降溫、緩慢升溫,(三）腦復(fù)蘇的措施,1.維持血壓,2.呼吸管理,鈣通道阻滯劑神經(jīng)保護(hù)

24、劑脫水劑皮質(zhì)激素,3.體溫管理,4.腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用,5.高壓氧治療,6.體外循環(huán),,(三）腦復(fù)蘇的措施,7.體液平衡與營養(yǎng),8.體位放置,仰臥位,頭抬高30º,9.腦功能恢復(fù)監(jiān)測,10.保持電解質(zhì)及酸堿平衡,(四）腦功能恢復(fù)的指標(biāo),1.心跳恢復(fù)后，自主呼吸20分鐘內(nèi)恢復(fù)2.瞳孔對(duì)光反射、角膜、吞咽及咳嗽反射恢復(fù)3.出現(xiàn)頭動(dòng)、肢體活動(dòng)及痛覺反應(yīng)4.出現(xiàn)聽覺反應(yīng)，最后意識(shí)恢復(fù),(五）腦死亡指標(biāo),1.持續(xù)深昏迷,對(duì)任何刺