癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與處理

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與處理,,提綱,非驚厥性SE的理,舉例：,患兒，女，1歲2個月以間斷發(fā)作10個月就診，經(jīng)做腦電圖有睡眠期陣發(fā)性高幅慢波，予抗癲癇藥物治療（丙戊酸鈉糖漿、拉莫三嗪）,效差后經(jīng)二代基因測序，診斷為Dravet綜合征，加左乙拉西坦糖漿，停拉莫三嗪，好轉(zhuǎn)，最長76天無發(fā)作 2歲4個月時發(fā)熱時突然抽搐，去當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院給退熱肌注地西泮，療效差轉(zhuǎn)其他醫(yī)院，靜脈應(yīng)用大劑量頭孢菌素，抽搐仍持續(xù)，轉(zhuǎn)鄭大一附院ICU，予多種鎮(zhèn)靜劑治

2、療，療效差 轉(zhuǎn)回我院，已成植物人狀態(tài),癲癇持續(xù)狀態(tài)（ SE ）的定義,癲癇：各種原因造成的腦功能障礙疾病 癲癇發(fā)作：腦內(nèi)大量神經(jīng)元異常超同步放電，一過性表現(xiàn) 驚厥性癲癇發(fā)作：有局部或廣泛肌肉收縮 非驚厥性癲癇發(fā)作：不伴肌肉收縮 癲癇持續(xù)狀態(tài)：是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定 的癲癇狀態(tài) 處理不當(dāng)/不及時，有生命危險、或遺留后遺癥,癲癇持續(xù)狀態(tài)（ SE

3、）的定義,傳統(tǒng)定義：一次癲癇發(fā)作超過30min，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)30min以上，且發(fā)作間期意識不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀態(tài)ILAE 2001 定義：一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作時間，或反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間期其意識狀態(tài)未完全恢復(fù)從臨床實際操作角度： 全面性驚厥性發(fā)作持續(xù)超過5min， 非驚厥性發(fā)作或局限性發(fā)作持續(xù)超過15min， 或者5-30min內(nèi)兩次發(fā)作，間歇期意識未完全恢復(fù)者。牢記：時間

4、>5min,SE流行病學(xué),發(fā)病率10-73/10萬/年 <3歲發(fā)病居多，<1歲發(fā)病率成倍增加其中：1/3為首次癲癇發(fā)作 1/3為既往存在癲癇（9.1%-27.0%） 1/3為癥狀性 男性較女性多，可能因為男性的驚厥閾值低于女性熱性驚厥占兒童SE的1/5-1/3高病死率（6%-39%）、高致殘率,提綱,非驚厥性SE的理,SE分類,根據(jù)持續(xù)時間及對治療反應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型

5、根據(jù)病因,根據(jù)持續(xù)時間及對治療反應(yīng)分類,早期SE（第一階段）：癲癇發(fā)作>5min 確定性SE（第二階段）：癲癇發(fā)作>30min，或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇 期意識不能完全恢復(fù) 難治性SE（RSE，第三階段）：發(fā)作持續(xù)60min，對二線藥物治療無 效，需全身麻醉治療 超難治性SE（第四階段）：全身麻醉治療24小時仍不終止發(fā)作，其 中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā) 定義強(qiáng)調(diào)：驚厥超過5min即應(yīng)按SE處理

6、 驚厥超過30min且兩種止驚藥未能控制應(yīng)按難治性SE處理,根據(jù)癲癇發(fā)作類型分類,驚厥性SE（CSE）：根據(jù)驚厥發(fā)作類型，分為全面性和局灶性根據(jù)癲癇發(fā)作類型分類 全面性驚厥性SE：強(qiáng)直-陣攣、強(qiáng)直、陣攣、肌陣攣 全面性非驚厥性SE：失神 單純局限性SE 復(fù)雜局限性SE,非驚厥性SE（NCSE）：,持續(xù)性腦電發(fā)作導(dǎo)致的非驚厥（最危、最重）臨床表現(xiàn) 活動患者NCSE（不典型

7、失神、單純部分、復(fù)雜部分、輕微發(fā)作等） 危重患者NCSE（CSE治療后、中樞感染、中毒性腦病等） 僅有意識改變或行為異常 無明顯驚厥、易被忽略如果抗癲癇藥物治療有效，支持診斷 占1/4-1/3,,診斷NCSE所需條件： 明確的和持久的（>30min）行為、意識狀態(tài)或感知覺改變 通過臨床或神經(jīng)心理檢查證實上述改變 EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣

8、發(fā)性放電 不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直、陣攣等 誘因：不恰當(dāng)AEDS治療（如卡馬西平）、發(fā)熱、過 度換氣、興奮、疲勞、月經(jīng)期或睡眠等,根據(jù)癲癇發(fā)作病因分類,急性癥狀性：與感染性、代謝性、中毒性或血管性等因 素導(dǎo)致的腦急性損傷（通常<7天）有關(guān) 遠(yuǎn)期癥狀性：與既往腦損傷或先天皮層發(fā)育異常等靜止 性腦部病灶有關(guān) 進(jìn)行性腦病：與進(jìn)展性疾病累及腦部有關(guān)，如腦腫瘤、 遺傳代謝病、神經(jīng)變性病、自身免疫性疾

9、病等 隱原性或特發(fā)性：與基因有關(guān)或原因不明 熱性驚厥：符合熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn),兒童SE病因,感染（顱內(nèi)、顱外）：難治比例高癲癇：1/2有病史（血藥濃度低、停藥）熱性驚厥缺氧性疾病代謝性疾病腦外傷中毒腦白質(zhì)病變其他：腦腫瘤、腦膜白血病…… 成人：既往疾病、急性腦血管病、抗癲癇藥物濃度低,提綱,非驚厥性SE的理,SE的診斷評估：與治療同步進(jìn)行,新發(fā)生的SE：血電解質(zhì)、血

10、糖、頭顱影像學(xué)（病情穩(wěn)定，陽性率13-32%）……臨床懷疑相關(guān)疾病：血/尿毒物檢測（陽性率3.6%）、肝腎功 能、血氣分析、血氨、凝血、肌酶、遺傳代謝檢測（陽性率 4.2%）…… 有發(fā)熱：血常規(guī)、腰穿、炎性指標(biāo)、血培養(yǎng)癲癇患者發(fā)生SE： 抗癲癇藥物血藥濃度（1/3患者低）、血電解質(zhì)、血糖，復(fù) 查頭顱影學(xué)…… 推薦EEG、MRI/CT ：對判斷SE起源病灶、尋找病因有幫助,提綱,非驚厥性SE的理,驚厥性SE

11、（CSE）的治療原則,治療原則：遵循SE處理流程 迅速終止發(fā)作（包括臨床發(fā)作和腦電發(fā)作） 最大可能減少腦損傷 預(yù)防癲癇反復(fù)發(fā)作盡早：把握5min黃金時間窗強(qiáng)效：最好有床旁腦電連續(xù)檢測連續(xù)：同時予維持藥物足療程：完全無發(fā)作個體化：綜合考慮年齡、EP史、藥物、潛在病因綜合治療：生命支持、處理并發(fā)癥、病因治療,驚厥性SE的治療,院前治療,,院內(nèi)治療,驚厥性SE的治療,面對驚厥持續(xù)狀態(tài)的非常緊急情況下 需要一

12、個清晰、易操作、適合當(dāng)?shù)厮幵?、所在醫(yī)院能力，為醫(yī)護(hù)人員熟悉的程序化流程 使整個操作過程高效，減少差錯可能美國EP學(xué)會——基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的EP持續(xù)狀態(tài)治療指南 處理方法分為4個階段 為EP持續(xù)狀態(tài)的治療提供了優(yōu)化流程 為SE患者的評估和治療提供框架,驚厥性SE（CSE）的處理流程,驚厥性SE院前治療 是苯二氮卓類還是苯巴比妥？,,首選：苯二氮卓類(地西泮、咪達(dá)唑侖、勞拉西泮) 新生兒驚厥持

13、續(xù)狀態(tài)首選苯巴比妥 理由：1.靜脈或直腸應(yīng)用能迅速發(fā)揮抗SE作用（脂溶性，迅速通過血腦 屏障，<5分鐘起效），苯巴比妥起效慢，約20～60分鐘腦組織 藥物濃度才可達(dá)峰值。 2.苯巴比妥半衰期長，嬰幼兒平均50小時，若先用苯巴比妥再 用苯二氮卓類，易并呼吸抑制 3.苯巴比妥鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，持續(xù)時間長，易影響意識判斷，在懷

14、疑中 樞感染或腦病時對判斷意識很重要 4.大劑量使用苯巴比妥易出現(xiàn)低血壓及呼吸抑制,驚厥性SE（CSE）的處理流程,院前急救 無靜脈通路 首選苯二氮卓類：療效肯定、方便經(jīng)濟(jì)地西泮灌腸：0.3~0.5mL/kg 不建議地西泮肌注：吸收慢、不穩(wěn)定、不適合10%水合氯醛灌腸：0.5 mL/kg（50mg/kg）稀釋至3%灌腸咪達(dá)唑侖灌腸、含服、肌注0.2-0.3 mg/kg

15、 、鼻腔粘膜（國內(nèi)無） 簡便，快速、劑量調(diào)整方便、心血管及意識狀態(tài)影響小勞拉西泮滴鼻劑（國內(nèi)無）開通骨髓內(nèi)輸液 重復(fù)用二劑，同樣劑量，40%一線治療可終止發(fā)作,驚厥性SE（CSE）的處理流程,一項大規(guī)模研究顯示 157例驚厥>5min的16歲以下兒童 驚厥在5-29min終止，占39% >60min停止

16、，占6% 止驚治療開始晚于30min，最終驚厥控制時間明顯延長有關(guān)SE的基礎(chǔ)研究證實 驚厥時間>30min，腦會喪失自動調(diào)節(jié)能力，并向過渡興奮轉(zhuǎn)移，增加藥物耐藥，發(fā)作時間越長，越難以控制，產(chǎn)生永久性腦損傷的可能性也越來越大,驚厥性SE（CSE）的處理流程,驚厥急診處理同時，需要做什么？及時、準(zhǔn)確了解驚厥病因6歲以下：有發(fā)熱者：中樞感染、中毒性腦病，做腰穿詳細(xì)詢問毒物接觸史行血或體液中毒物檢測夏秋季：中毒

17、性腦病？癲癇患兒突然驚厥加重，是否突然減藥、停藥或過量？,驚厥性SE的治療,院前治療,,院內(nèi)治療,驚厥性SE（CSE）的處理流程,院內(nèi)治療（根據(jù)可選藥物，建立可行流程）一線藥物（早期SE）： 地西泮iv、不稀釋，咪達(dá)唑侖（肌注、之后持續(xù)靜脈泵入維持） 勞拉西泮（國內(nèi)尚無）,驚厥性SE（CSE）的處理流程,一線止驚治療失敗后如何處理,,二線藥物（確定性SE）： 苯妥英（25%）、磷苯妥英、苯巴比妥（兒童常用）

18、國外推薦丙 戊酸（靜脈，有效率66%-79%）、左乙拉西坦（靜脈） 候選鼻飼三線藥物（難治性SE）： 主要為麻醉藥，多數(shù)選咪達(dá)唑侖（靜脈）、丙泊酚，少數(shù)選戊巴比妥、硫噴妥鈉等需在ICU病房經(jīng)人工通氣、心電和腦電監(jiān)護(hù)下使用發(fā)作停止至少維持24小時（腦電圖呈暴發(fā)抑制狀態(tài)：麻醉深度目標(biāo)）添加口服抗癲癇藥物,驚厥性SE（CSE）的處理流程,難治性全面性驚厥持續(xù)狀態(tài)（RSE）預(yù)后很差，死亡率與患兒年齡和發(fā)作持續(xù)時間、潛在基

19、礎(chǔ)疾病有關(guān)控制的SE死亡率2.1%，而RSE死亡率13.3%驚厥本身治療不當(dāng)同樣可以導(dǎo)致死亡50%患者可能成為超難治性SE,驚厥性SE（CSE）的處理流程,難治性全面性驚厥持續(xù)狀態(tài)（RSE）咪達(dá)唑侖治療RSE越早越好大劑量仍可導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，尤其低血壓較大劑量在ICU進(jìn)行，加強(qiáng)呼吸、循環(huán)檢測半衰期短，需要持續(xù)靜脈輸注，劑量過大出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制，應(yīng)立即減量或停用，短時間內(nèi)呼吸循環(huán)就會恢復(fù)，相對安全減量應(yīng)緩慢，防止驚厥反

20、跳一旦RSE控制，維持劑量至少到停止發(fā)作24h，每2h減1mg/（kg·min）直至減停減量前給予或調(diào)整抗癲癇藥物（靜脈—肌肉—口服過度），以便序貫治療,驚厥性SE（CSE）的處理流程,超難治SE推薦：麻醉治療其他治療： 缺乏有效的治療手段 應(yīng)積極尋找病因，爭取對因治療 免疫治療（甲潑尼龍、大劑量丙種球蛋白、血漿置換等） MgSO4 生酮飲食 利多卡因 亞低溫治療 外科治療 氯胺酮 電休克 拉科

21、酰胺（有效率77.8%-84.2%），不良反應(yīng)小，安全性高。,驚厥性SE（CSE）的處理流程,一般處理 生命支持：系統(tǒng)全面器官保護(hù)：呼吸、循環(huán)、肝臟、胃腸、骨髓、內(nèi)環(huán)境、體溫…… 病因?qū)W治療 全面電生理監(jiān)護(hù) 機(jī)械通氣 及時處理并發(fā)癥（代謝紊亂、腦水腫、感染、高熱……）,驚厥性SE（CSE）的處理流程,驚厥性持續(xù)狀態(tài)治療失敗原因病因?qū)W治療重視不夠治療劑量偏小治療過程銜接不緊密沒有形成強(qiáng)有力的連續(xù)治療驚厥持續(xù)狀態(tài)復(fù)發(fā)原

22、因過早撤除強(qiáng)有力的靜脈抗癲癇藥序貫口服藥治療選擇不當(dāng)未能確認(rèn)并祛除病因,非驚厥性SE（NCSE）的處理,持續(xù)VEEG監(jiān)測是NCSE患者診治中必需相對較少造成全身并發(fā)癥 積極尋找病因，并治療 對癲癇患者的NCSE，臨時應(yīng)用苯二氮卓類藥物，調(diào)整口服抗癲癇 藥物 對危重患者CSE后的NCSE，治療原則同CSE 對缺氧后腦損傷患者NCSE，尤其伴有低血壓者，治療可相對保守（發(fā)作持續(xù)60分鐘后開始用麻醉藥物，治療相對困難）,

23、,2010年歐洲指南 推薦初始：勞拉西泮或地西泮、苯妥因鈉2012年美國指南 推薦初始：勞拉西泮、或地西泮、或咪達(dá)唑侖、或苯巴比妥、或丙戊酸CSE中止指標(biāo) 臨床發(fā)作停止 腦電癇性放電消失 意識恢復(fù),,,,第一階段,第二階段,第三階段,第四階段,提綱,非驚厥性SE的理,,,舉例：,患兒，女，1歲2個月 以間斷發(fā)作10個月就診，經(jīng)做腦電圖有睡眠期陣發(fā)性高幅慢波，予抗癲癇藥物治療（丙戊酸鈉糖

24、漿、拉莫三嗪）,效差 后經(jīng)二代基因測序，診斷為Dravet綜合征，加左乙拉西坦糖漿，停拉莫三嗪，好轉(zhuǎn)，最長76天無發(fā)作 2歲4個月時發(fā)熱時突然抽搐，去當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院給退熱肌注地西泮，療效差 轉(zhuǎn)其他醫(yī)院，靜脈應(yīng)用大劑量頭孢菌素，抽搐仍持續(xù)，轉(zhuǎn)鄭大一附院ICU，予多種鎮(zhèn)靜劑治療，療效差 轉(zhuǎn)回我院，已成植物人狀態(tài),SE治療小結(jié),驚厥持續(xù)超過5分鐘，沒有適當(dāng)?shù)闹贵@治療自行緩解的可能性較小，進(jìn)入流程進(jìn)行搶救（早期處理