癲癇持續(xù)狀態(tài)指南解讀和中醫(yī)藥干預(yù)的思路

1、一 .癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,1,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),2,SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,傳統(tǒng)定義 1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)>30min，且發(fā)作間期意識不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀

2、態(tài) ILAE 2001定義一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài) 時間界定 >5min？（從實際臨床操作角度） “癲癇持續(xù)狀態(tài)”實為“癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)”，并非僅限于 癲癇患者,3,癲癇持續(xù)狀態(tài)-定義,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評估 驚厥性SE

3、的治療 非驚厥性SE的處理,4,根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間及治療反應(yīng)分類 根據(jù)癲癇發(fā)作類型分類 根據(jù)癲癇發(fā)作病因分類,5,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間及治療反應(yīng)早期SE ( Impending SE, Early SE) >5min 確定性SE (Established SE) >30min 難治性SE (Refractory SE,RSE) 對二線治療無效，需全身麻醉治療, 通常>60min

4、超難治性SE (Super RSE) 全身麻醉治療24h仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā),6,超難治性SE,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,根據(jù)癲癇發(fā)作類型 驚厥性SE Convulsive SE (CSE) 全面性 Generalized CSE 局灶性 Focal CSE 非驚厥性SE Non-convulsive SE (NCSE)需滿足明確的和持久的(>30min)行為、意識狀態(tài)或感知覺改變通過臨床

5、或神經(jīng)心理檢查證實上述改變EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強直、陣攣等 分類 可以活動的患者 Ambulatory NCS (如:癲癇患者不典型失神持續(xù)狀態(tài)) 危重患者 (如CSE治療后、腦炎等),7,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,根據(jù)癲癇發(fā)作的病因分類,8,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評估 驚厥性SE的治療

6、 非驚厥性SE的處理,9,新發(fā)生的SE（既往無癲癇發(fā)作病史） 血電解質(zhì) V-EEG 頭顱影像學(xué) 如臨床懷疑相關(guān)疾病血/尿毒物檢測遺傳代謝相關(guān)檢查如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF,10,癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評估,癲癇患者的SE抗癲癇藥血濃度血電解質(zhì)V-EEG根據(jù)情況復(fù)查頭顱影像學(xué)如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF,11,癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評估,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類

7、 SE患者的病因評估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,12,治療原則盡早治療，遵循SE處理流程，盡快終止發(fā)作查找SE病因，如有可能進行對因治療支持治療，維持呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡,13,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,14,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院前治療 Out-of-hospital managements無靜脈通路首選苯二氮卓類 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直腸咪達唑侖

8、(MDZ) 0.2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜 目前國內(nèi)尚無鼻腔粘膜劑型,15,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,16,院內(nèi)治療 In-hospital managements,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,17,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements,院內(nèi)治療一線藥物 苯二氮卓類 IV通路未建立 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直腸 咪達唑侖 (

9、MDZ) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 勞拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大5mg) iv >1min（國內(nèi)尚無） 地西泮(DZP) 0.2-0.3mg/kg (最大10mg) iv 給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復(fù)一次 40%一線治療可終止發(fā)作,18,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,19,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements,院內(nèi)治

10、療二線藥物苯妥英或磷苯妥英 苯妥英 (PHT) 15-20 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) 磷苯妥英(FosPHT) 15-18 mg /kg IV (3 mg /kg/min) (max 150 mg /min)注意：心血管不良反應(yīng)、監(jiān)測血藥濃度,20,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療二線藥物苯巴比妥 15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg

11、-100/min) 新生兒作為一線，兒童常用 注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸 （臨床經(jīng)驗尚不足） 20-40 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上） 注意：懷疑遺傳代謝疾病患者慎用 左乙拉西坦 （臨床經(jīng)驗尚少，國內(nèi)暫無靜脈劑型） 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （>15min) 小樣本前瞻性研究表明有效,21,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,22,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE

12、的治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements,難治性SE,院內(nèi)治療三線藥物 主要藥物 咪達唑侖 戊巴比妥 硫噴妥 丙泊酚 發(fā)作終止后維持至少24小時（EEG達到暴發(fā)抑制狀態(tài)） 添加口服抗癲癇藥物（如：TPM，VPA，LEV）,23,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療三線藥物咪達唑侖劑量 0.2mg/kg iv推注，繼之0.05-3mg/kg.h維持 優(yōu)點 抗癲癇效應(yīng)肯定，起效快 藥代

13、動力學(xué)優(yōu)勢（適合持續(xù)靜點，無蓄積） 缺點 低血壓、心臟呼吸抑制 耐藥風(fēng)險,24,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療三線藥物戊巴比妥 3-5mg/kg 負(fù)荷，繼之0.3-3 mg/kg/h硫噴妥 2-3mg/kg負(fù)荷，繼之3-5 mg/kg.h 優(yōu)點 臨床實踐經(jīng)驗較長 可導(dǎo)致體溫降低 理論上可能具有腦保護作用 缺點 藥代動力學(xué)特點（0級動力學(xué)，蓄積，藥物相互作用） 低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性,25

14、,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療三線藥物丙泊酚 1-2mg/kg負(fù)荷，5min可重復(fù)，最大累積10mg/kg，繼之4-10mg/kg.h (如>48hr,48hr, 尤其兒童，合用激素及兒茶酚時） 注射部位疼痛 可誘發(fā)不自主動作（如肌陣攣）,26,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,27,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements,超難治性SE,院內(nèi)治療-其他治療（針

15、對超難治性RSE) 目前尚缺乏公認(rèn)是有效手段 積極尋找病因 可以嘗試免疫治療 如：甲潑尼龍、大劑量丙種球蛋白、血漿置換等MgSO4生酮飲食治療利多卡因低溫治療某些病例嘗試外科治療,28,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院外或無IV通道咪達唑侖（肌注） OR 地西泮(直腸）,院內(nèi)（有IV通道）地西泮 IV推注， 觀察5min, 仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧，呼吸道管理，血流動力學(xué)監(jiān)測，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖,仍發(fā)作

16、苯巴比妥 IV OR 丙戊酸 IV<2歲，VitB6 IV,血生化，AEDs濃度，必要時毒物檢測，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué),維持氣道，呼吸，血流動力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查,處理流程,29,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,仍發(fā)作咪達唑侖 負(fù)荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital /丙泊酚Propofol考慮加用口服AEDs：如 TPM, VPA, LEV維持至少24小時，達到腦電廣泛暴發(fā)抑制

17、,如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量（咪達唑侖每3小時減0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測至減停后24小時）,如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（Super RSE)重新使用麻醉藥，再至少維持24小時增加口服AEDs,維持氣道，呼吸，血流動力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查，腦電圖,30,處理流程,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,31,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,治療藥物用法及注意事項,32,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,治療藥物用法

18、及注意事項（續(xù)）,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,33,VEEG監(jiān)測對于NCSE患者的判斷及治療是必需的病因治療至關(guān)重要目前缺乏NCSE處理的統(tǒng)一流程，需個體化治療 主要處理原則積極尋找病因，進行病因治療對于癲癇患者的NCSE可臨時應(yīng)用苯二氮卓類藥物，并進行口服抗癲癇藥的調(diào)整對于危重患者CSE后的NCSE

19、，治療原則同CSE對于缺氧后腦損傷患者NCSE，尤其伴有低血壓者，治療可相對保守,34,癲癇持續(xù)狀態(tài)-非驚厥性SE的處理,二.中醫(yī)藥在癲癇治療中的干預(yù)思路,中醫(yī)認(rèn)為癲癇屬“癇病”范疇。腦為至清至粹至純之腑，為真氣所聚，維系經(jīng)絡(luò)，協(xié)調(diào)內(nèi)外，以主元神。腦清則神識清明，主持有度；腦為髓海，水谷精微及腎精所藏。清靈之臟腑喜靜謐而惡動擾，易虛易實，是故神傷竅閉為其病理基礎(chǔ)。,人類癲癇的治療率在百分之幾的提高上緩慢進展。過去 40 年，盡管有新

20、 AEDs 引進，治療癲癇的療效基本上沒有提高，仍有新發(fā)病的成年人癲癇38% 為耐藥性癲癇；國內(nèi)中醫(yī)藥治療癲癇仍然針對控制發(fā)作進行動物試驗、中西藥結(jié)合的抗癇機制研究，2012 年 CAAE 國際論壇提出了“中藥治療癲癇，路在何方?”的醒目問題。,人類癲癇的四個層次特征,臨床發(fā)作癇樣放電異常灌注灶/代謝灶癲癇網(wǎng)絡(luò),,,,發(fā)作類型和綜合征是癲癇的臨床模式；異常放電是癲癇的腦電模式；異常灌注灶/代謝灶是不同程度、腦區(qū)和

21、不同范圍的致癇灶、損傷灶、抑制區(qū)模式；癲癇網(wǎng)絡(luò)是聯(lián)系通路。,癲癇異灶類似一個臨床發(fā)作和亞臨床發(fā)作的起搏器和發(fā)動機，發(fā)作間期異灶處于低灌注狀態(tài)的代償性保護機制并有發(fā)作的易感性；癲癇異常灌注灶是一個雙相模式( 發(fā)作期與 發(fā)作間期) 的動態(tài)性特殊病灶；,治療癲癇的三步戰(zhàn)略,第一步：控制臨床發(fā)作與癇樣放電；第二步：修復(fù)異常灌注灶；第三步：修飾阻止癲癇網(wǎng)絡(luò)。,中醫(yī)藥到底能起到什么作用？,理論著眼點,過去現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則重于分解，現(xiàn)

22、代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)則重于綜合。單藥可作用于多靶點( 共同靶標(biāo)) ，許多中藥可作用于一個靶點。“中藥有效多靶點群”，具有“多成分、多靶點、低親和力、低選擇性”特征，是否能修復(fù)癲癇異灶對于中藥十分關(guān)鍵。,證據(jù)和思路,冰片促進血腦屏障的開放( 不同于病理性開放，不引起病理性損傷) ，可提高腦內(nèi)的抗癲癇藥物的濃度。烏靈膠囊：針對高灌注灶可提高 AEDs 濃度和具有抑制性介質(zhì)的中藥。銀杏蜜環(huán)口服液：銀杏改善腦血流類似尼莫地平，增強記憶力，蜜

23、環(huán)份類似天麻具有抗驚厥、提高免疫功能和抗炎作用。,證據(jù)和思路,通心絡(luò)：具有腦微血管和神經(jīng)元的雙重保護作用。其中全蝎蝎毒有明顯的抗癲癇機制; 通心絡(luò)改善局部腦血流量，調(diào)節(jié)鈣超載; 抗凋亡; 抑制炎性介質(zhì)與氧自由基的釋放; 減輕缺血再灌注損傷和腦水腫，防治癲癇的臨床療效較好。,證據(jù)和思路,復(fù)方丹參滴丸的機制：抑制癇樣放電;抑制 β － 內(nèi)啡肽異常升高，減少腦損傷，修復(fù)腦組織，提高驚厥閥; 抗腦缺血再灌注損傷和膜穩(wěn)定和鈣拮抗作用

24、優(yōu)于尼莫地平，降低興奮毒性、降低一氧化氮毒性、抗自由基，減輕腦水腫; 預(yù)防遠(yuǎn)期智力障礙; 肝保護;三七總皂苷降低細(xì)胞凋亡及壞死，抑制腦缺血再灌注后半胱氨酸天冬氨酸酶。,,改善認(rèn)知功能、提高生活質(zhì)量方法：試驗組常規(guī)治療加羚羊角膠囊，對照組采用西藥常規(guī)治療。指標(biāo)：對兩組治療前及治療3個月后的癲癇發(fā)作情況、體質(zhì)量、自覺嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量量表及心理( 焦慮、抑郁) 情況等方面進行量化評價觀察。結(jié)果：羚羊角膠囊加常規(guī)抗癲癇藥物治療癲癇