中國癲癇診療指南癲癇持續(xù)狀態(tài)

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,神經外科秦春花,定義,1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間 或在足夠短的時間間隔內持續(xù)反復出現，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài)1981年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間 或重復頻繁的發(fā)作而在發(fā)作間期沒有意識恢復2001年：超過這種發(fā)作類型大多數病人持續(xù)的時間后，發(fā)作仍然沒有停止的征象或反復的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經系統的功能沒有恢復到基線,癲癇發(fā)作持續(xù)時間,Gastaut等通過對數千例強直陣攣發(fā)作（GTCS）的臨

2、床觀察發(fā)現，強直期<20秒，陣攣期<30秒。Kramer報道繼發(fā)性GTCS平均持續(xù)時間53秒Theodore等通過視頻腦電圖監(jiān)測證實，繼發(fā)性強直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時間62秒（16-108秒）。Shinnar等報道兒童一次驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)時間一般不超過4分鐘。Lowenstein等建議在成人及兒童（〉5歲）中，將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間定義為5分鐘以上。,,,,,癲癇持續(xù)狀態(tài)分類,全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)

3、 -全面性強直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài) -陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) - 失神性癲癇持續(xù)狀態(tài) -強直性癲癇持續(xù)狀態(tài) -肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài) -Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇 -持續(xù)性先兆 - 邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài) -伴偏側輕癱的偏側抽搐狀態(tài),診斷原則,患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現對診斷有重要意義腦電圖在診斷

4、、鑒別診斷、分類、監(jiān)護、療效判斷等方面有重要的價值,治療目的,盡快終止發(fā)作，一般應在SE發(fā)生的10分鐘內終止發(fā)作；保護腦神經元；查尋病因，去除促發(fā)因素；保護心、肺功能。,治療原則,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療：靜脈注射安定或氯羥安定，用法同驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)恢復和調整原口服藥物癲癇專業(yè)專家會診,,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,一般措施10分鐘內終止發(fā)作的治療超過10分鐘終止發(fā)作的治療維持治

5、療病因治療治療中的評價,,一般措施,保持呼吸道通暢；給氧；監(jiān)護生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等；建立大靜脈輸液通路；對癥治療，維持生命體征和內環(huán)境的穩(wěn)定；根據具體情況進行實驗室檢查，如全血細胞計數、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血氣分析、ADEs血藥濃度監(jiān)測等,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,一般措施10分鐘內終止發(fā)作的治療超過10分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評價,,10分鐘內終止發(fā)作的治

6、療,安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜脈注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，于15分鐘后重復給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時內緩慢靜脈滴注氯羥安定（勞拉西泮）：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度<2mg/min，于10~15分鐘后按相同劑量重復給藥；仍無效，需采取其他措施。12小時內用量一般不超過8mg。苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度<

7、50mg/min，需要時30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。磷苯妥英，是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應用劑量相等。水溶性，局部刺激小。,10分鐘內終止發(fā)作的治療,苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度<60mg/min，必要時6小時重復1次。極量每次250mg，每日500mg。丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。

8、水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,一般措施10分鐘內終止發(fā)作的治療超過10分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評價,,超過10分鐘終止發(fā)作的治療,請專科醫(yī)生會診、治療，如有條件進入癲癇加強單元或ICU治療可酌情選用下列藥物： 咪達唑侖：0.05-0.4mg/kg/h 異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復1-2mg/kg 最大量10m

9、g/kg，維持1-10mg/kg/h 必要時請麻醉科協助治療有條件者進行腦電圖監(jiān)測,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,一般措施10分鐘內終止發(fā)作的治療超過10分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評價,,維持治療,控制發(fā)作后，應立即應用長效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時一次根據發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥達有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,

10、一般措施10分鐘內終止發(fā)作的治療超過10分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評價,,病因治療,確定病因進行病因治療,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,一般措施10分鐘內終止發(fā)作的治療超過10分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評價,,治療中的評價,多數病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結果時，不應延遲治療；如患者臨床發(fā)作活動停止，意識恢復，不需腦電圖監(jiān)測；如抽搐已停止，而意識狀態(tài)未迅速恢復，應做腦電圖

11、，以明確放電的發(fā)作活動是否停止,全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范,,,,,明確診斷、建立通氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道—生理鹽水，心電圖，必要時靜脈給予安定、苯妥英鈉,條件允許時可行腦電圖監(jiān)測，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時吸出分泌物，必要時靜脈給予碳酸氫鈉（pH<7.0），處理高熱，必要時氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。,戊硫

12、代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉入ICU，胸片，必要時呼吸、血壓支持，必要時行腰穿檢查。,,,,10min,30min,60min,特殊癲癇人群,,兒童癲癇-起病年齡特點,兒童發(fā)病率高于成人，為151/10萬/年，成人為35/10萬/年嬰幼兒期是發(fā)病的第一個高峰，1歲內起病占小兒癲癇總數29.0%，7歲內占82.2%起病與年齡密切相關，多數癲癇綜合征有年齡依賴性,兒童癲癇-病因及年齡特點,新生兒期開始的

13、癲癇 產傷、缺氧、顱內出血 先天性腦發(fā)育畸形：半側巨腦、局灶性皮層發(fā)育不良、腦裂畸形、灰質異位等 先天性代謝異常：高甘氨酸血癥、高氨血癥、有機酸血癥、半乳糖血癥等2-6個月開始的癲癇 先天性代謝異常：苯丙酮尿癥、有機酸血癥等 產傷 先天性腦發(fā)育畸形 腦變性病7個月至3歲之間開始的癲癇 顱內感染 先天性腦發(fā)育畸形、先天性代謝異常 腦變性病 產傷 特發(fā)性癲癇3歲以上至學齡期開始的癲癇 特發(fā)性癲癇 顱內感染

14、 腦腫瘤 腦變性病,兒童癲癇-發(fā)作特點,新生兒發(fā)作表現特殊，有其特有的發(fā)作形式分類新生兒和小嬰兒沒有典型失神發(fā)作，全面強直-陣攣發(fā)作少見痙攣發(fā)作主要見于2歲以內的嬰兒嬰幼兒缺乏很好的表達能力和反應能力，部分性發(fā)作時缺乏先兆和感覺性發(fā)作的主訴，意識狀態(tài)有時不易判斷有些嬰兒的部分性發(fā)作缺少局灶性癥狀和體征，需依靠發(fā)作期錄像EEG確定發(fā)作類型典型失神發(fā)作主要見于學齡前至青少年期光敏性反應和光敏性癲癇主要見于學齡期至青少年期,兒童

15、癲癇-治療特點,按公斤體重計算給藥，并結合臨床療效和血藥濃度調整劑量在藥物血濃度監(jiān)測下根據臨床療效調整劑量注意監(jiān)測藥物不良反應，定期查肝功、血常規(guī)等，尤其應注意丙戊酸在年齡小于2歲或有遺傳代謝病的兒童發(fā)生肝損害的危險性增加兒童首次發(fā)作后是否開始抗癲癇藥治療需要考慮癲癇的病因、發(fā)作類型、癲癇綜合征等,兒童癲癇-治療特點,選擇抗癲癇藥時，應充分考慮到對患兒認知功能的影響，必要時可更換藥物多種發(fā)作類型，服藥時間應較長；癲癇患兒伴腦性癱

16、瘓、智力低下等神經系統殘疾和（或）神經影像學異常表現，屬于癥狀性癲癇，應當堅持長時間服藥有些兒童期特殊的癲癇性腦?。ㄈ鏦est綜合征等）除AEDs治療外，可選用腎上腺皮質激素、生酮飲食等小兒難治性癲癇的外科治療適應證與成人基本相同，但應注意兒童期腦發(fā)育的特點。如Rasmussen綜合征確診后，早期考慮手術,女性癲癇-避孕,服用酶誘導型AEDs的癲癇女性口服避孕藥失敗的幾率明顯增加 -卡馬西平、奧卡西平、苯巴比妥、撲米酮、

17、托吡酯服用酶誘導型AEDs患者建議使用避孕套或應用注射型長效黃體酮緊急避孕：服用酶誘導型的AEDs的患者在使用左旋-18-甲基炔諾孕酮時，應該先服用1.5毫克，12小時再服750微克非酶誘導型的AEDs對口服避孕藥無影響 -苯二氮卓類、乙酰唑胺、乙琥胺、加巴噴丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、噻加賓、丙戊酸、氨己烯酸,女性癲癇-孕前咨詢（一）,癲癇女性妊娠可能增加癲癇發(fā)作、各種并發(fā)癥及后代畸形等方面的風險癲癇發(fā)作對孕婦及胎兒的

18、影響 -15%-30%的癲癇女性在懷孕期間發(fā)作增多 -妊娠并發(fā)癥增加 -對胎兒的影響主要為圍產期胎兒合并癥和新生兒畸形率增加 -發(fā)作控制不佳對胎兒及自身的風險葉酸：應該在孕前的前三個月每天服用50mg葉酸降低神經管畸形維生素K -服用AEDs癲癇女性所分娩的新生兒都應該在出生后肌肉注射維生素K1mg -如果癲癇女性所分娩的新生兒有其他出血性疾病的危險因素，孕婦應該在妊娠的最后一個月每天口服維生素K10mg,女

19、性癲癇-孕前咨詢（二）,AEDs對胎兒的影響 -服用單一AEDs的癲癇女性后代畸形率增加2~3倍，服用多種AEDs后代的畸形率更高。目前尚無足夠的證據來評估新型AEDs（加巴噴丁、左乙拉西坦）的致畸性 -在準備懷孕前，應該回顧其治療史并告知其癲癇發(fā)作及AEDs對孕婦及胎兒的影響 -在受孕前癲癇發(fā)作已經控制，且復發(fā)的危險性較低，在告知復發(fā)對孕婦及胎兒影響的前提下，可考慮停藥后再懷孕 -在懷孕期間需要應用AEDs控制發(fā)作，需

20、與患者家屬充分交流發(fā)作及胎兒畸形的風險 -懷孕期間應根據發(fā)作類型盡量選擇單一藥物低量治療，盡量避免多藥聯合治療 -如果患者已生育一個畸形兒，再次懷孕前應該咨詢癲癇?？漆t(yī)生,女性癲癇-懷孕,孕婦需定期進行產科檢查和就診癲癇?？漆t(yī)生根據臨床發(fā)作情況及時調整AEDs的劑量，盡量減少和避免發(fā)作，尤其是全面性強直-陣攣發(fā)作如果妊娠期間發(fā)作控制不佳，要充分考慮到妊娠相關因素的影響，如劇烈嘔吐、依從性差等血藥濃度監(jiān)測主要用來觀察劑量相關

21、的毒性反應和患者的依從性妊娠16-20周時應該對胎兒進行詳細的超聲波檢查，及時發(fā)現可能存在的畸形,女性癲癇-分娩,大部分癲癇產婦能正常分娩，但疼痛、壓力、過度換氣等因素都增加了分娩期發(fā)作的危險建議癲癇產婦在有癲癇診療經驗和設備的產科中心分娩分娩過程中及分娩后應該按時、按量服用AEDs，如果不能及時口服AEDs，應該通過其他途徑給與足量AEDs如果在妊娠后期出現頻繁全面性強直陣攣發(fā)作或部分性發(fā)作的時間延長，應該考慮通過刮宮產提前結

22、束妊娠在分娩過程中，一旦出現癲癇發(fā)作，應該盡快采取措施中止發(fā)作，可選用地西泮或勞拉西泮靜脈注射；如果發(fā)作持續(xù)，應該按照癲癇持續(xù)狀態(tài)處理；同時采取措施盡快結束分娩，并作好新生兒搶救準備。,女性癲癇-產后及哺乳建議,告知產婦及其家屬保證母子安全的措施，以減少意外事故發(fā)生在分娩前作好哺育及照顧孩子的計劃，尤其應該充分考慮母子的安全及時調整患者分娩后的AEDs治療給予避孕的建議絕大多數AEDs可以通過乳汁分泌，乳汁中AEDs的濃度相對

23、比較低，哺乳相對是安全的如果服用哺乳期禁用的抗癲癇藥（如卡馬西平、氨己烯酸等），建議不要哺乳AEDs劑量應在常規(guī)劑量之內，不可隨意加大劑量注意嬰兒的不良反應，如易激惹、睡眠不良、體重減輕或鎮(zhèn)靜、肌張力降低、吸吮無力、進食困難等現象,老年人癲癇,老年期發(fā)病的癲癇癲癇發(fā)作延續(xù)到老年期,老年人癲癇-病因,腦血管疾病是老年期發(fā)病的癲癇最常見的病因，主要包括：腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等代謝或中毒性疾病，主要包括：酒精戒斷、低血糖

24、、非酮性高血糖、肝腎功能衰竭、甲狀腺疾病、水電解質紊亂、藥物相關性等腦腫瘤，包括原發(fā)性腦腫瘤和腦部轉移瘤癡呆是老年人癲癇的獨立危險因素腦外傷或腦部手術中樞神經系統炎癥,老年人癲癇-臨床特點,復雜部分性發(fā)作最常見，約占50%全面性強直-陣攣發(fā)作約占25%簡單部分性發(fā)作約占15%10%-30%的患者出現癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至以持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)癥狀,老年人癲癇-診斷,老年期癲癇的診斷原則與青年人基本一致，但應該特別注意以下幾點：

25、 -病史：老年人智力、記憶力水平有不同程度下降自述病史未必可靠，家屬及目擊者對病史的陳述在一定程度上更具診斷價值 -重視神經系統檢查 -重視其他系統檢查：利于鑒別診斷和病因診斷。如：血液學常規(guī)和生化檢查、甲狀腺和甲狀旁腺功能檢查、睡眠多導監(jiān)測、體位性血壓測量、心臟超聲、頸動脈和椎動脈超聲檢查等 -腦電圖檢查 -神經影像學檢查：包括CT、MRI，以明確或排除顱內病變,老年期發(fā)病癲癇的治療,AEDs的選擇充分考慮老