持續(xù)性植物狀態(tài)的診斷與治療

1、持續(xù)性植物狀態(tài)的診斷與治療,,PVS國(guó)內(nèi)研究概況,1972年Jennett和Plum在《柳葉刀》雜志上首先提出PVS以來，國(guó)內(nèi)多以植物人命名進(jìn)行研究。1989年—人體胎腦移植治療植物人（陸建智報(bào)道）。1990年—胞二磷膽堿加功能鍛煉治療植物人（馮淑珍報(bào)道）。1991年—開展了脊髓脊柱刺激治療植物人（裴柏楓報(bào)道）。1994年—利用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療植物人（張緒珍報(bào)道）。1996年—中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)南京會(huì)議召開有關(guān)植物狀態(tài)的專題會(huì)議上

2、，提出了植物狀態(tài)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。1996年—利用音樂、光電刺激治療持續(xù)性植物狀態(tài)（楊樹發(fā)報(bào)道）。1998年—高壓氧治療持續(xù)植物狀態(tài)（王傳民報(bào)道）。2001年—中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧分會(huì)南京召開全國(guó)腦復(fù)蘇會(huì)議上再次審定并通過PVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。截止目前國(guó)內(nèi)已有百余家醫(yī)院對(duì)PVS進(jìn)行了研究報(bào)道，僅2000年至2006年9月國(guó)內(nèi)PVS文獻(xiàn)共186篇。,PVS定義,VS .1994年美國(guó)的定義 患者完全失去對(duì)自身及周圍

3、環(huán)境的認(rèn)知，有睡眠—覺醒周期， 下丘腦及腦干的自主功能完全或部分保留。 .1996年中國(guó)南京會(huì)議 一種特殊的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為對(duì)自身和外界環(huán)境的認(rèn)知功 能完全喪失，能睜眼、有睡眠—覺醒周期，丘腦下部和腦干功能基本保存。PVS VS持續(xù)多久能稱PVS？ 日本—3個(gè)月 美國(guó)—1個(gè)月

4、 中國(guó)—外傷性1個(gè)月，非外傷性3個(gè)月（考慮與國(guó)際接軌及評(píng)價(jià)療效）。,病因和流行病學(xué)資料,病因：急性顱腦外傷、腦血管病、變性及代謝性疾病、發(fā)育畸形。 ※急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展、人類老齡化增加發(fā)病率：1—7/10萬人/年，目前我國(guó)約有7—10萬粒。年齡最小3歲，最大83歲，患病 時(shí)間最長(zhǎng)18年。,發(fā)病機(jī)理及病理,1 發(fā)病機(jī)理： 多數(shù)人認(rèn)為

5、是大腦皮層廣泛的層狀壞死及白質(zhì)廣泛性損害（彌漫性軸索損傷），也可為丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的不完全損害造成。 近年來多數(shù)學(xué)者贊同丘腦下部及前額葉的多巴胺通路受阻使雙側(cè)額葉得不到多巴胺神經(jīng)源的興奮沖動(dòng)刺激是引起PVS的重要因素。2 病理改變： 大腦皮層的廣泛壞死 皮質(zhì)下白質(zhì)改變 選擇性丘腦壞死 以上幾種混合存在,輔助檢查,腦電圖：早期多認(rèn)為等電位或腦電靜息是PVS的腦電圖基本特征；但缺

6、乏特異性，長(zhǎng)期隨訪對(duì)于PVS的療效觀察和預(yù)后判斷有較高的價(jià)值（δ或θ活動(dòng)減少常提示臨床好轉(zhuǎn)）。誘發(fā)電位：主要是指腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）和體感誘發(fā)電位（SEP）；SEP是目前診斷PVS對(duì)敏感和最可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，主要表現(xiàn)為N14—N20的中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)和N20波幅降低。SEP波幅正常意識(shí)有望恢復(fù)，如果波幅消失則提示預(yù)后不良。腦血流及腦代謝：TCD是近年來判斷腦循環(huán)最簡(jiǎn)便的有效方法，PVS患者大腦前、中動(dòng)脈血流緩慢或無血流，而雙

7、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流相對(duì)較好。SPECT、PET可發(fā)現(xiàn)患者腦代謝明顯降低，尤其是葡萄糖代謝在額、頂、枕葉皮層明顯減低。頭顱CT、MRI：腦軟化、腦萎縮、腦積水、皮質(zhì)下脫髓鞘、混合性改變。,診斷標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)南京標(biāo)準(zhǔn)（1996、2001） ①認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能接受指令。②保持自主呼吸和血壓。③有睡眠一醒覺周期。④不能理解和表達(dá)語言。⑤能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼。⑥可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)。⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。美國(guó)

8、多學(xué)科PVS研究組標(biāo)準(zhǔn)（1994） ①對(duì)自身及周圍缺乏認(rèn)識(shí)，不能與他人交談；②缺乏對(duì)視、聽、觸或有害刺激持續(xù)的、可重復(fù)的、有目的的或隨意的行為反應(yīng)；③缺乏語言的理解及表達(dá)能力；④有睡眠—覺醒周期；⑤丘腦下部及腦干的自主神經(jīng)功能保持良好，通過治療及護(hù)理可以保持生存；⑥大小便失禁；⑦顱神經(jīng)反射（瞳孔、眼—頭）、角膜、前庭—眼及嘔吐反射不同程度保留。,鑒別診斷,昏迷

9、 PVS 損害部位 上行性腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 雙側(cè)大腦皮層 意識(shí) 無意識(shí)內(nèi)容、無覺醒水平 無意識(shí)內(nèi)容、覺醒 是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙 水平基本正常是一

10、 種特殊的意識(shí)障礙 臨床表現(xiàn) 無睜眼、無眼球活動(dòng)、無 能睜眼、有眼球活 睡眠覺醒周期 動(dòng)、有睡眠覺醒

11、 周期,鑒別診斷,閉鎖綜合癥 PVS損害部位 雙橋腦腹側(cè)、雙

12、皮質(zhì)脊髓 雙側(cè)大腦半球 束、雙皮質(zhì)腦干束眼征 能睜眼，眼球稍稍活動(dòng) 能睜眼，眼球自主活動(dòng)充分意識(shí) 意識(shí)清楚，對(duì)疼痛、聲 僅有覺醒、無意識(shí)內(nèi)容。

13、 、光刺激能感知。認(rèn)知功能 基本存在 無認(rèn)知,鑒別診斷,腦死亡 PVS病變部位 大腦、小腦、腦干的神經(jīng) 大腦雙側(cè)皮層損害

14、 組織全部處于不可逆的狀 丘腦下部、腦干功能 態(tài) 基本保存意識(shí) 深度昏迷、無覺醒、各種 有覺醒、睡眠周期

15、 刺激無反應(yīng) 無意識(shí)內(nèi)容腦干反射 所有腦干反射均消失 部分保留睜眼、眼球

16、 活動(dòng)、張口、吞咽等呼吸功能 無自主呼吸靠呼吸機(jī)維持 有自主呼吸,PVS的治療現(xiàn)狀,刺激療法（電刺激療法、感覺刺激療法）藥物促醒療法高壓氧療法基因療法、干細(xì)胞移植療法支持與同情療法,電刺激治療,頸部脊髓硬膜外刺激（后索刺激、脊髓側(cè)柱刺激、cSCS）1982年由日本學(xué)者首先開展，我國(guó)裴柏楓1990年開展該項(xiàng)技術(shù)，并取得一定療效。（齊齊哈爾

17、醫(yī)學(xué)院報(bào)道） 通過手術(shù)將刺激器的電極和儲(chǔ)存器分別植入頸部硬膜外和前胸部皮下，按照一定的強(qiáng)度和頻率通過體外遙控器根據(jù)病人的反應(yīng)進(jìn)行刺激，時(shí)間為3—24個(gè)月。,電刺激治療,腦深部刺激療法（DBS）：80年代末90年代初期日本等國(guó)家對(duì)深部電極刺激治療PVS進(jìn)行了較深的研究，取得了一定的效果。通過立體定向技術(shù)將深部刺激電極植入中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的楔形核或丘腦的非特異性核團(tuán)，接受器置入前胸壁皮下，通過體外遙控裝置按照一定的參數(shù)進(jìn)行刺激，可連續(xù)刺

18、激6個(gè)月以上。,電刺激治療,正中神經(jīng)電刺激治療（MMS）：應(yīng)用低頻脈沖電刺激儀置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)正中神經(jīng)點(diǎn)上進(jìn)行刺激治療，每日兩次，每次20—30分鐘，連續(xù)3個(gè)月一療程。,電刺激治療,腦循環(huán)功能治療（CVFT）：采用腦循環(huán)功能治療儀的表面電極貼于患者兩耳背乳突處皮膚，通過數(shù)字頻率合成技術(shù)，產(chǎn)生安全有效的仿生物電流刺激小腦頂核區(qū)，可顯著提高腦循環(huán)血量，減少半影區(qū)神經(jīng)元死亡數(shù)目，有助于PVS的清醒。,電刺激療法促醒機(jī)制的幾種學(xué)說,腦循環(huán)血流量（

19、CBF）增加學(xué)說：認(rèn)為電刺激治療可增加腦血流量，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。功能性交感神經(jīng)切除學(xué)說：認(rèn)為電刺激治療能可逆的引起頸交感神經(jīng)功能降低，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，腦血流量增加。腦葡萄糖代謝率增加學(xué)說：認(rèn)為電刺激治療可使PVS患者腦內(nèi)葡萄糖代謝率、腦氧代謝率增加，恢復(fù)腦功能。神經(jīng)化學(xué)因素學(xué)說：電刺激治療可使腦組織神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的代謝發(fā)生變化，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的代謝，有利于意識(shí)恢復(fù)。上行網(wǎng)狀系統(tǒng)激活學(xué)說：電刺激治療可能通過神經(jīng)反射或直接激活網(wǎng)狀系統(tǒng)

20、，導(dǎo)致覺醒程度增加。,感覺刺激療法,也叫昏迷刺激療法，是一種昏迷促醒的方法之一，是由醫(yī)務(wù)人員或患者家屬實(shí)施的，應(yīng)用一種或多種的感覺刺激，來增加病人反應(yīng)的一種治療方法。PVS患者經(jīng)常接受各種不同的刺激，可提高上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的活動(dòng)水平，改善患者因長(zhǎng)期臥床不起而造成的感覺剝奪，這種感覺剝奪阻礙了大腦的康復(fù)過程，抑制了中樞神經(jīng)功能的發(fā)展?；颊唛L(zhǎng)期接受各種不同的刺激有利于損傷大腦的樹突生長(zhǎng)和增加突觸的連通，增加了覺醒的程度，促使PVS患者意識(shí)的

21、恢復(fù)。,感覺刺激療法,視覺刺激：熟悉、鮮艷、對(duì)比度好的物體（反復(fù)、移動(dòng)、）聽覺刺激：家人或熟人經(jīng)常呼喚，講以前有趣的事或熟悉的歌曲（反復(fù)、避免使用刺耳、易吃驚的聲音）觸覺刺激：經(jīng)常觸摸或按摩身體的敏感部位。應(yīng)注意興奮反應(yīng)和抑制反應(yīng)的平衡。（疼痛刺激、皮膚輕輕短暫觸摸可引起抑制反應(yīng)。皮膚持續(xù)性的觸摸、口周及脊柱的按摩可引起興奮反應(yīng)。冰塊刺激面部及軀干可引起交感神經(jīng)興奮性增加，血壓上升，心率增快等）運(yùn)動(dòng)及體位變化的刺激：站立訓(xùn)練，關(guān)節(jié)

22、活動(dòng)范圍的練習(xí)，體位變化練習(xí)（應(yīng)注意觀察身體的保護(hù)性反應(yīng)和延遲的平衡反應(yīng)）嗅覺、味覺刺激：香水、磨碎的咖啡、芳香的氣味，甜、咸、酸味物品與舌前部的接觸等。,典型病例,從植物人到奧運(yùn)火炬手（徐麗英，國(guó)家級(jí)運(yùn)動(dòng)員，外傷后植物狀態(tài)，愛人張富貴辭掉工作在床旁進(jìn)行各種形式的感覺刺激治療，講以前兩人的故事，反復(fù)呼喚其姓名，讓其聽收音機(jī)，放音樂，配合身體觸摸、按摩、針灸，昏迷840天在一次雷鳴電閃出現(xiàn)簡(jiǎn)單意識(shí)。以后逐漸增加刺激強(qiáng)度，幫助其進(jìn)行功能訓(xùn)

23、練。4年半后基本恢復(fù)?！?006年10月15日中央電視4臺(tái)進(jìn)行了報(bào)道）。,藥物促醒治療,腦代謝賦活劑：目前公認(rèn)的比較有效的藥物有，兒茶酚胺能促效藥和膽堿能促效藥，如苯丙胺、美多巴、溴隱亭、胞二磷膽堿、安理申等。腦代謝改善劑：鈣離子拮抗劑、長(zhǎng)春西丁、維腦路通、已酮可可堿等。中藥：安宮牛黃丸、補(bǔ)陽還五湯等。,高壓氧治療,國(guó)內(nèi)較普及，是近些年發(fā)展起來的一門邊緣科學(xué)目前比較推崇的一種治療方法，療效獨(dú)特。治療開始越早，療程越長(zhǎng)，效果越好。

24、目前約有16家單位應(yīng)用高壓氧治療PVS的報(bào)道，認(rèn)為總有效率44%—99%。,基因療法、干細(xì)胞移植,將給PVS患者帶來希望。尚處于基礎(chǔ)研究階段，離臨床使用還有很遠(yuǎn)的距離。,對(duì)植物生存的理性思考,醫(yī)學(xué)問題、倫理學(xué)問題、社會(huì)問題。維持植物狀態(tài)的現(xiàn)狀及醫(yī)療費(fèi)消耗 美國(guó)：特麗．夏沃事件（十五年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用100萬美元） 美國(guó)：12.6—18萬美元/人/年 日本：10萬美元/人/年