兒童暈厥診斷指南2015

1、兒童暈厥診斷指南,急診科 郝改領,,BEA Confidential. | 2,BEA Confidential. | 3,主要內容,BEA Confidential. | 4,概述,暈厥的概念 暈厥為兒童時期的常見急癥，系腦供血驟然減少或停止 而出現的短暫意識喪失，常伴有肌張力喪失而不能維持一定的體位。,概述,發(fā)病率 20％一25％的男孩和40％一50％的女孩，至少經歷過一次暈厥。暈厥占急診量的1

2、%一2%。在所有暈厥病例中，70％有反復暈厥發(fā)作的病史。,BEA Confidential. | 5,概述,病因自主神經介導性暈厥：包括血管迷走性暈厥 、體位性心動過速綜合征 、直立性低血壓 、境遇性暈厥等心源性暈厥不明原因暈厥,BEA Confidential. | 6,概述,臨床上易誤診為暈厥的常見情況伴有意識障礙的疾病：低血糖、低氧血癥、過度通氣導致的低碳酸血癥、癲癇、中毒不伴意識障礙的類似暈厥的疾病:猝倒、跌

3、倒發(fā)作、心因性“暈厥”,BEA Confidential. | 7,概述,自主神經介導性暈厥機制人類從仰臥到直立的體位改變時，約有300ml--800ml的血液由胸腔流向四肢，立刻會導致心室充盈量和平均動脈血壓的下降。為適應這變化，主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器反射性的減少腦血管運動中樞的傳入信號，使機體兒茶酚胺分泌增多，心率加快，血壓升高，腦血管自動調節(jié)保證腦血流供應。,BEA Confidential. | 8,概述,自

4、主神經介導性暈厥機制當外周靜脈血液回流突然減少時，左室充盈量下降，心臟收縮力相應增加，通過牽拉、心臟快速的收縮或擴張，刺激位于左心室下壁和后壁的機械感受器，導致血管運動中樞的神經沖動發(fā)放增加，使副交感神經活性增強而交感神經活性減弱。出現血壓下降，心動過緩黑朦，冷汗，面色蒼白，聽力下降，肌無力，腦血流減少，意識喪失以致難以維持站立體位而摔倒。,BEA Confidential. | 9,診斷流程,,BEA Confidential

5、. | 10,診斷流程,詳細詢問患兒的暈厥誘因、先兆、持續(xù)時間、伴隨癥狀、暈厥后狀態(tài)，進行詳細的體格檢查、臥立位血壓及心電圖檢查，據此：可以“明確診斷”以下疾病，如體位性心動過速綜合征、直立性低血壓、境遇性暈厥、藥源性暈厥等；對于心肌病、肺動脈高壓、發(fā)紺型先天性心臟疾病及某些心律失常等疾病可以“提示診斷”，可進一步檢查超聲心動圖、Holter心電圖或心臟電生理等以明確是否為心源性暈厥；,BEA Confidential. |

6、 11,診斷流程,不能明確診斷也不能提示診斷的患者，即為“不明原因暈厥”，如其暈厥反復發(fā)作，則進行直立傾斜試驗（HUT）檢查，幫助診斷血管迷走性暈厥及其不同血流動力學類型、體位性心動過速、直立性低血壓等；對于經過上述檢查仍然不能明確診斷者，應重新從病史、體檢及輔助檢查對患兒進行評估，必要時進行精神神經學評估。,BEA Confidential. | 12,試驗方法,直立試驗該試驗可以對血管迷走性暈厥兒童進行初步篩查，并與體位性心

7、動過速綜合征和直立性低血壓進行鑒別。具體方法：讓兒童安靜平臥10 min，測量兒童基礎心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位10 min，動態(tài)觀測患兒的心率、血壓和常規(guī)心電圖，試驗過程中應密切觀察患兒是否出現暈厥先兆癥狀或暈厥發(fā)作。,BEA Confidential. | 13,試驗方法,直立傾斜試驗（HUT)基礎直立傾斜試驗 (BHUT)藥物激發(fā)直立傾斜試驗 [如舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗 SNHUT)

8、],BEA Confidential. | 14,試驗方法,基礎直立傾斜試驗（BHUT）試驗前3 d停用一切影響自主神經功能的藥物,試驗前12 h禁食。試驗環(huán)境要求安靜、光線黯淡、溫度適宜。應用多導生理監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖及血壓變化，出現暈厥或暈厥先兆癥狀時連續(xù)記錄。試驗方法：首先，患兒仰臥10 min，記錄基礎血壓、心率及心電圖，然后再站立于傾斜床上，傾斜60度，監(jiān)測血壓、心率、心電圖變化及臨床表現，直至出現陽性反應或完成45

9、 min的全過程。,BEA Confidential. | 15,試驗方法,SNHUT在BHUT基礎上,若完成45 min試驗時，患兒為陰性反應，則令患兒保持在同一傾斜角度下站立在傾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6 ug／kg(最大量不超過300ug)持續(xù)觀察至出現陽性反應或含藥后20min，含藥后動態(tài)監(jiān)測血壓、心率，并動態(tài)描記心電圖。,BEA Confidential. | 16,陽性反應判斷標準,體位性心動過速綜合征在直

10、立試驗或HUT的10min內心率增加≥30次/min或心率最大值≥120次/min同時伴有直立后頭暈或眩暈、胸悶、頭痛、心悸、面色改變、視物模糊、倦怠、晨起不適，嚴重者可出現暈厥等癥狀,BEA Confidential. | 17,陽性反應判斷標準,直立性低血壓征在直立試驗或HUT的3min內血壓下降，收縮壓下降大于20mmHg,或舒張壓下降10mmHg心率無明顯變化,BEA Confidential. | 18,陽性反應

11、判斷標準,血管迷走性暈厥陽性反應的判斷標準當患兒在HUT中出現暈厥或暈厥先兆伴下述情況之一者為陽性反應：血壓下降（收縮壓≤80mmHg或舒張壓≤50mmHg，或平均血壓下降≥25%）心率下降（心動過緩：4-6歲<75次/min,7-8歲<65次/min,8歲以上<60次/min)出現竇性停搏、交界性逸搏心率一過性Ⅱ°或Ⅱ°以上房室傳導阻滯及長達3s的心臟停搏,BEA Confidentia

12、l. | 19,陽性反應判斷標準,血管迷走性暈厥陽性反應的判斷標準若血壓明顯下降、心率無明顯變化者稱為血管迷走性暈厥血管抑制型。以心率驟降為主、收縮壓無明顯變化者稱為血管迷走性暈厥心臟抑制型。心率與血壓均明顯下降者稱為血管迷走性暈厥混合型。,BEA Confidential. | 20,臨床診斷,體位性心動過速綜合征①年長兒多見②多有誘發(fā)因素③直立后常出現頭暈、頭痛、疲勞、視物模糊、胸悶、心悸、手顫、不能耐受運動，嚴

13、重時可出現暈厥發(fā)作等直立不耐受癥狀④直立試驗或HUT達到其陽性標準⑤除外其他疾病,BEA Confidential. | 21,臨床診斷,直立性低血壓①年長兒多見②多有誘發(fā)因素③直立后常出現頭暈、眩暈、面色發(fā)白、運動 不耐受、疲乏、視物模糊、胸悶、心悸、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重時也可出現暈厥 ④直立試驗或HUT達到其陽性標準 ⑤除外其他疾病,BEA Confidential. | 22,臨床診斷,血