肺血栓栓塞診治簡(jiǎn)稿

1、肺栓塞臨床診治概要,張浩江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診科,肺栓塞是心肺循環(huán)常見疾病 ——— “多發(fā)少見”,漏診率高2 死亡率高：肺源性猝死！死亡率居腫瘤和心肌梗死之后為第三位 10%的院內(nèi)死亡為PE所致1–3 所有入院患者中有1% 死于PE1–3 醫(yī)療糾紛中PTE占: 10%,1.Cohen AT, et al. Haemostasis. 1996;26:65-71.2.Li

2、ndblad B, et al. BMJ. 1991;302:709-11.3.Sandler DA, Martin JF. J R Soc Med. 1989;82:203-5.,診斷流程,,危險(xiǎn)分層,外科手術(shù) 創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結(jié)締組織病妊娠和避孕藥制動(dòng)、臥床中心靜脈置管,繼發(fā)性VTE的危險(xiǎn)因素,既往VTE史安裝起搏器冠脈造影

3、射頻消融術(shù)靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病,MDSDICPNH真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫,,危險(xiǎn)因素,高危人群：多數(shù)發(fā)生于有骨折、髖膝關(guān)節(jié)置換、普外科大手術(shù)、創(chuàng)傷、脊髓損傷等的患者。 中危人群：很大一部分是在外科的小手術(shù)患者，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、胃腸手術(shù)等，如若合并使用止血?jiǎng)┗蚩鼓齽┮约芭P床等因素，則更容易

4、發(fā)生肺栓塞。此外，中心靜脈置管、化療后、中風(fēng)發(fā)作、惡性腫瘤、慢性心衰或呼吸衰竭、既往下肢靜脈血栓者都屬于中危人群。 臥床、久坐、下肢靜脈曲張、肥胖等屬低危因素。 近期，一項(xiàng)來自哥本哈根市心臟研究的結(jié)果顯示：肥胖和吸煙均是血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，而甘油三酯水平、糖尿病卻不被認(rèn)為是血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,Mary Rogers教授報(bào)道：“超過一半因?yàn)檠ǘ≡旱拿绹先嗽谒麄冏≡褐暗?0天內(nèi)都有不同的感染，那些在90天內(nèi)曾患過感

5、染的因?yàn)檠ǘ枳≡褐委煹臅?huì)比平時(shí)高三倍”。 急性心肌梗死和心力衰竭導(dǎo)致無明顯外周靜脈血栓形成癥狀的單獨(dú)肺栓塞發(fā)生率分別增加了43.5倍和32.4倍,臨床可能性評(píng)估 1,臨床可能性評(píng)估 2,D－二聚體,特異性較低，臨床上注重的是其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。 危險(xiǎn)積分很低，D-二聚體<500ug/L時(shí)對(duì)肺栓塞的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值接近100%；如果危險(xiǎn)積分很高，D-二聚體即使陰性也不能排除肺栓塞，高危和中危人群，D-二聚體陰性和陽性都不能排

6、除，應(yīng)行進(jìn)一步檢查。故有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)高度疑診肺栓塞時(shí)，大多數(shù)住院患者不需要進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)。 7O歲后外周血平均D-二聚體濃度增高，可能為生理性老化的原因，故認(rèn)定D．二聚體測(cè)定應(yīng)用價(jià)值在老齡患者中有所降低另一重要價(jià)值在于幫助我們判斷初次VTE患者復(fù)發(fā)血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。,超聲,中?；颊?，下肢靜脈中又檢查出血栓，基本上可以診斷為肺栓塞。 超聲心動(dòng)圖檢查中若能直接看到肺動(dòng)脈或右心室血栓，同時(shí)臨床表現(xiàn)符合PE，即可作出診斷，

7、,CT,確診亞段以上肺動(dòng)脈栓塞的敏感度達(dá)90%，特異度達(dá)75%以上 多排CT檢查陰性的患者未接受抗凝治療的情況下，3個(gè)月時(shí)血栓栓塞的發(fā)生率近似1.5％。 局限性：對(duì)于亞段以下肺血管內(nèi)的小栓子不能診斷，這些患者根據(jù)需要可以選擇做肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影。,,,a: 當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)，不必檢測(cè)右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危患者。,溶栓治療指征: 高危肺栓塞患者,可疑高危患者（休克或低血壓）,肺栓塞診斷策略,可疑非高

8、危患者（不伴休克和低血壓）,肺栓塞診斷策略,治療策略,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層,a: 當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)，不必檢測(cè)右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危患者。,rt-PA 50-100mg 靜脈滴注 2h,當(dāng)APTT 〈 80 S, 或低于基線值的2倍,,低分子肝素 0.4ml bid華法林2.5-5mg qd,INR連續(xù)2次大于2.0,華法林2.5—5mg qd維持 INR 2 .0-3.0,,,,×3-5天,

9、,簽署知情同意,備血,治 療 流 程,,,,溶 栓,抗 凝,,治療,專家共識(shí)建議：尿激酶治療APTE的用法為：20000IU/Kg～·2 h靜脈滴注。專家共識(shí)建議：盡管尿激酶和rt·PA兩種溶栓藥物12 h療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期病死率，減少血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留時(shí)間而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷。以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時(shí)間。從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓