肺血栓栓塞診治簡稿

1、肺栓塞臨床診治概要,張浩江蘇大學附屬醫(yī)院急診科,肺栓塞是心肺循環(huán)常見疾病 ——— “多發(fā)少見”,漏診率高2 死亡率高：肺源性猝死！死亡率居腫瘤和心肌梗死之后為第三位 10%的院內(nèi)死亡為PE所致1–3 所有入院患者中有1% 死于PE1–3 醫(yī)療糾紛中PTE占: 10%,1.Cohen AT, et al. Haemostasis. 1996;26:65-71.2.Li

2、ndblad B, et al. BMJ. 1991;302:709-11.3.Sandler DA, Martin JF. J R Soc Med. 1989;82:203-5.,診斷流程,,危險分層,外科手術 創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結締組織病妊娠和避孕藥制動、臥床中心靜脈置管,繼發(fā)性VTE的危險因素,既往VTE史安裝起搏器冠脈造影

3、射頻消融術靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病,MDSDICPNH真性紅細胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫,,危險因素,高危人群：多數(shù)發(fā)生于有骨折、髖膝關節(jié)置換、普外科大手術、創(chuàng)傷、脊髓損傷等的患者。 中危人群：很大一部分是在外科的小手術患者，如膝關節(jié)鏡手術、胃腸手術等，如若合并使用止血劑或抗凝劑以及臥床等因素，則更容易

4、發(fā)生肺栓塞。此外，中心靜脈置管、化療后、中風發(fā)作、惡性腫瘤、慢性心衰或呼吸衰竭、既往下肢靜脈血栓者都屬于中危人群。 臥床、久坐、下肢靜脈曲張、肥胖等屬低危因素。 近期，一項來自哥本哈根市心臟研究的結果顯示：肥胖和吸煙均是血栓栓塞的危險因素，而甘油三酯水平、糖尿病卻不被認為是血栓栓塞的危險因素,危險因素,Mary Rogers教授報道：“超過一半因為血栓而住院的美國老人在他們住院之前的90天內(nèi)都有不同的感染，那些在90天內(nèi)曾患過感

5、染的因為血栓而需住院治療的會比平時高三倍”。 急性心肌梗死和心力衰竭導致無明顯外周靜脈血栓形成癥狀的單獨肺栓塞發(fā)生率分別增加了43.5倍和32.4倍,臨床可能性評估 1,臨床可能性評估 2,D－二聚體,特異性較低，臨床上注重的是其陰性預測價值。 危險積分很低，D-二聚體<500ug/L時對肺栓塞的陰性預測價值接近100%；如果危險積分很高，D-二聚體即使陰性也不能排除肺栓塞，高危和中危人群，D-二聚體陰性和陽性都不能排

6、除，應行進一步檢查。故有學者認為，當高度疑診肺栓塞時，大多數(shù)住院患者不需要進行D-二聚體檢測。 7O歲后外周血平均D-二聚體濃度增高，可能為生理性老化的原因，故認定D．二聚體測定應用價值在老齡患者中有所降低另一重要價值在于幫助我們判斷初次VTE患者復發(fā)血栓栓塞事件的風險。,超聲,中?；颊撸轮o脈中又檢查出血栓，基本上可以診斷為肺栓塞。 超聲心動圖檢查中若能直接看到肺動脈或右心室血栓，同時臨床表現(xiàn)符合PE，即可作出診斷，

7、,CT,確診亞段以上肺動脈栓塞的敏感度達90%，特異度達75%以上 多排CT檢查陰性的患者未接受抗凝治療的情況下，3個月時血栓栓塞的發(fā)生率近似1.5％。 局限性：對于亞段以下肺血管內(nèi)的小栓子不能診斷，這些患者根據(jù)需要可以選擇做肺灌注掃描或肺動脈造影。,,,a: 當存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標，已可歸類為高?；颊摺?溶栓治療指征: 高危肺栓塞患者,可疑高?；颊撸ㄐ菘嘶虻脱獕海?肺栓塞診斷策略,可疑非高

8、危患者（不伴休克和低血壓）,肺栓塞診斷策略,治療策略,急性肺栓塞危險分層,a: 當存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標，已可歸類為高?；颊?。,rt-PA 50-100mg 靜脈滴注 2h,當APTT 〈 80 S, 或低于基線值的2倍,,低分子肝素 0.4ml bid華法林2.5-5mg qd,INR連續(xù)2次大于2.0,華法林2.5—5mg qd維持 INR 2 .0-3.0,,,,×3-5天,

9、,簽署知情同意,備血,治 療 流 程,,,,溶 栓,抗 凝,,治療,專家共識建議：尿激酶治療APTE的用法為：20000IU/Kg～·2 h靜脈滴注。專家共識建議：盡管尿激酶和rt·PA兩種溶栓藥物12 h療效相當，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期病死率，減少血栓在肺動脈內(nèi)停留時間而造成的肺動脈內(nèi)皮損傷。以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時間。從理論上講可以降低遠期慢性血栓栓