急性肺栓塞臨床診治的回顧性分析.pdf

1、研究背景和目的: 肺栓塞（PE）是臨床上常見(jiàn)的急危重癥疾病之一，盡管近幾年在診斷及治療上有了較大發(fā)展，但其死亡率仍高居不下。同時(shí)，PE的早期誤診率也較高，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)表明，其誤診率可高達(dá)30%，耽誤了最佳的診斷及處理時(shí)機(jī)。由此可見(jiàn)，早期快速診斷、判斷患者嚴(yán)重程度、采取不同治療方案對(duì)其預(yù)后的影響極為重要。故我們不僅要提高對(duì)PE的重視與學(xué)習(xí)，加大臨床上尤其是急診情況下的篩查力度，最大限度地減少臨床誤診率；同時(shí)，在臨床上除了已經(jīng)確立為“金標(biāo)

2、準(zhǔn)”的造影檢查或優(yōu)于造影檢查的影像學(xué)檢查（如螺旋CT）外，還應(yīng)該加緊對(duì)外周血生物標(biāo)記物的進(jìn)一步研究，尋找出比目前D-二聚體（DD）有更高敏感性、特異性的診斷指標(biāo)，盡快應(yīng)用于臨床，特別是缺乏先進(jìn)影像設(shè)備的基層醫(yī)院。 本研究對(duì)象是南方醫(yī)院近10來(lái)臨床確診的PE患者。探討在2001年我國(guó)“肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）”前后、不同確診時(shí)間組別對(duì)誤診、住院死亡的影響。應(yīng)用休克指數(shù)（心率/收縮壓）和或心臟超聲上右室功能不全對(duì)患者進(jìn)行

3、評(píng)估，希望能尋找出更好預(yù)測(cè)臨床不良事件的指標(biāo)，及時(shí)采取更為有效的治療方案，減低住院死亡率。并應(yīng)用現(xiàn)有的臨床常用指標(biāo)，如Fg、CRP及DD是否在PE組、對(duì)照組患者中存在差異及治療前后的變化，來(lái)判斷嚴(yán)重度及治療效果。 材料和方法: 本研究分為三部分。 一、肺栓塞臨床分析：對(duì)南方醫(yī)院1997年1月～2008年7月本院收治85例PE患者，分為2002前組，2002年后組；以發(fā)病至PE診斷明確分為3組：<12h，12h-24h，>

4、24h。分析不同組別間誤診、住院死亡的情況。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)以（X±SD）表示，兩獨(dú)立樣本、多樣本率的比較采用X2檢驗(yàn)，配對(duì)樣本均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)，結(jié)果均以p<0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 二、超聲心動(dòng)圖和休克指數(shù)在肺栓塞預(yù)后評(píng)價(jià)中意義：回顧性分析了南方醫(yī)院1997年1月～2008年7月本院收治85例確診PE患者。其中60例患者同時(shí)記錄了休克指數(shù)（心率/收縮壓）及超聲心動(dòng)圖右心功能而

5、入選。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定定義為休克指數(shù)≥1，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定定義為休克指數(shù)<1?；颊哂邢铝小?項(xiàng)異常心臟超聲指標(biāo)可定義為右室功能不全：（1）定性指標(biāo)，右室運(yùn)動(dòng)減弱（輕、中、重）。（2）定量指標(biāo)，①右室擴(kuò)大：右室/左室舒張末期內(nèi)徑>1；右室舒張末期內(nèi)徑>30mm。②肺動(dòng)脈高壓（右室壓力負(fù)荷過(guò)大）：肺動(dòng)脈收縮壓>30mmHg；三尖瓣返流速度>2．8m/s。③平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg。臨床不良事件定義為住院死亡及住院并發(fā)癥發(fā)生，包括出血、復(fù)發(fā)、

6、心肺復(fù)蘇。對(duì)以上病人，分為四組：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室功能正常組，血液動(dòng)力不學(xué)穩(wěn)定右室功能正常組，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室功能不全組，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右室功能不全組。分析不同組別患者在臨床不良事件上的發(fā)生率。在心臟超聲指標(biāo)上，著重觀察右室（RV）>30mm，右室/左室舒張末直徑（RV/LV）>1，收縮期肺動(dòng)脈壓（SPAP）>30mmHg，中重度三尖瓣返流（TR）這幾個(gè)指標(biāo)對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有計(jì)量資料以（X±SD）表示，兩組間均數(shù)比較

7、用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間樣本率的比較采用X2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素使用Logistic回歸分析，結(jié)果均以p<0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 三、血漿纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白和D-二聚體在急性肺栓塞治療前后的變化：選擇本院2005年1月～2008年7月收治的以呼吸困難、胸悶、胸痛為主訴的可疑PE患者100例，其中48例確診為PE組，52例被診斷為其他疾病為對(duì)照組。以高危、中危、低危來(lái)區(qū)分患者的嚴(yán)重程度。入院后均檢查Fg、CRP及DD。PE組患者

8、在治療1周后，均復(fù)查Fg、CRP及DD。比較PE組與對(duì)照組、PE患者中高危、中危、低?；颊咧委熐昂驠g、CRP及DD的變化。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有計(jì)量資料以（X±SD）表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，組間比較用方差分析，兩樣本率比較采用X2檢驗(yàn)，不同指標(biāo)之間用相關(guān)回歸分析其相關(guān)關(guān)系。取P<0．05為顯著性差異。 結(jié)果： 一、肺栓塞臨床分析：2002年前組35例，誤診17例（48．6%），住院死亡16例（45．7%）；2002年后

9、組50例，誤診12例（24．0%），住院死亡11例（22．0%）。確診時(shí)間<12h組40例，誤診2例（5．0%），住院死亡14例（35．0%）；12-24h組8例，誤診4例（50．0%），住院死亡4例（50．0%）。>24h組37例，誤診23例（62．2%），住院死亡9例（24．3%）。2002年前后誤診率、住院死亡率均有顯著性差異（p=0．019；p=0．021）。其中確診時(shí)間不同組間的住院死亡率無(wú)顯著性差異（p=0．275），但誤診

10、率有顯著性差異（P=0．000）。 二、超聲心動(dòng)圖和休克指數(shù)在肺栓塞預(yù)后評(píng)價(jià)中意義：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室功能正常組9例，并發(fā)癥0例、住院死亡0例。血液動(dòng)力不學(xué)穩(wěn)定右室功能正常組2例，并發(fā)癥0例、死亡0例。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室功能不全25例，并發(fā)癥2例（8．0%）、住院死亡6例（24．0%）。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右室功能不全組24例，并發(fā)癥16例（66．7%）、住院死亡15例（62．5%）。右室功能不全及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的近期住院

11、并發(fā)癥及死亡率明顯增高（P<0．05）。休克指數(shù)（SI）≥1，右室（RV）>30mm，右室/左室舒張末直徑（RV/LV）>1，收縮期肺動(dòng)脈壓（SPAP）>30mmHg，中重度三尖瓣返流（TR）對(duì)PE患者預(yù)后預(yù)測(cè)有較重要的作用。 三、血漿纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白和D-二聚體在急性肺栓塞治療前后的變化：PE組患者血漿Fg、CRP及DD濃度與對(duì)照組比較明顯升高（P<0．05），PE三個(gè)亞組間亦存在顯著性差異（P<0．01）；經(jīng)治療后PE

12、組血漿Fg、CRP及DD下降明顯（P<0．01），其中有效組下降的程度明顯（P<0．05），無(wú)效組有上升趨勢(shì)；PE組患者血漿Fg、DD和CRP水平均存在顯著正相關(guān)（P<0．01）。 結(jié)論： 一、我國(guó)肺血栓栓塞癥指南的頒布對(duì)減少PE的誤診率、住院死亡率有一定幫助，但PE患者仍有較高的早期誤診率和住院死亡率。 二、右室功能不全及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE患者有較高的近期住院并發(fā)癥及死亡率。右室（RV）>30mm，右室/左室