急性肺栓塞的診治進(jìn)展09

1、急性肺栓塞（PTE）診治進(jìn)展,彭文鴻 解放軍306醫(yī)院呼吸內(nèi)科,基本概念,肺栓塞（PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,基本概念,深靜脈血栓形成（DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血

2、栓栓塞癥（VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE. VTE=PTE+DVT,肺栓塞病理,靜脈血栓栓塞癥Venous thromboembolism: DVT & PE,深靜脈血栓DVT,肺栓塞PTE,https://secure.pharmacytimes.com/lessons/200309-01.asp,Embolus that originated in th

3、e femoral vein of the leg, removed from a pulmonary artery,Large thrombus in the femoral vein of the leg,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強易患因素（OR＞10） 骨折（髖部或腿） ? 髖或膝關(guān)節(jié)置換

4、 ? 普外科大手術(shù) ? 大創(chuàng)傷 ? 脊髓損傷 ?弱易患因素（OR＜2） 臥床＞3天

5、 ? 久坐不動（如長途車或空中旅行） ? 年齡增長 ? 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） ? 肥胖 ? 懷孕/產(chǎn)前 ? 靜脈曲張

6、 ?,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 2－9） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)? 中心靜脈置管? 化療? 慢性心衰或呼衰? 激素替代治療? 惡性腫瘤? 口服避孕藥治療? 中風(fēng)發(fā)作? 懷孕/產(chǎn)后? 既往下肢靜脈血栓? 血栓形成傾向?,PE

7、的常見癥狀,呼吸困難 最常見，約占84%—90%。胸痛 約占70%咯血 約占30%驚恐 約占55%咳嗽 約占37%暈厥 約占13%,體格檢查,一般檢查 低熱，約占43%呼吸頻率增快，約占70%竇速，約占44%紫紺，約占19%多汗，約占11%下肢靜脈紫腫低血壓，少見。提示為大塊PE,體格檢查:心血管系統(tǒng)體征,主要是急、慢性肺動脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。53%有肺動脈第二

8、音亢進(jìn)?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈，搏動增強，是PE重要的體征，也是右心功能改變的重要窗口。,體格檢查:呼吸系統(tǒng)體征,氣管移向患側(cè)隔肌上移病變部位叩診濁音肺野可聞及干濕羅音,血漿D-二聚體的應(yīng)用,,包括 D-二聚體,D-二聚體,血漿D-二聚體的應(yīng)用,D-Dimer的排除診斷價值,血漿D-二聚體檢查 小于500μg/L，有排除診斷的價值。,心電圖EKG,V1-V4的T波改變和ST段異常；部分病人出現(xiàn)SIQIIITIII；不完全的右

9、束支傳導(dǎo)阻滯;肺性P波;電軸右偏和順鐘向轉(zhuǎn)位;常見竇速。,圖12000年8月27日（急診）ECG大致正常,2000年8月29日（門診）ECG示IRBBB SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向,血氣分析BLOOD GAS,低氧血癥、低碳酸血癥、PA-aO2 增大。部分患者的血氣正常。肺血管床堵塞15%~20%即可出現(xiàn)氧分壓下降。Alveolar arterial oxygen gradient148-1.2(Pa

10、CO2) - PaO2Gradient > 15-20 is considered abnormal.Done at Room air.,超聲心動檢查,間接征象：右室擴張為71%~100%，右肺動脈內(nèi)徑增加72%，左室徑變小38%，室間隔左移及矛盾運動42%以及肺動脈壓增高等。直接征象：右心血栓可有兩個類型：活動、蛇樣運動的組織和不活動、無蒂及致密的組織。發(fā)生PE前者98% ，后者40%。,外周血管超聲檢查,探測到較大的下肢

11、深靜脈血栓作為臨床DVT患者的最初檢查 PE栓子多來自下肢深靜脈，因此，靜脈血栓形成的發(fā)現(xiàn)能間接提示PE的可能存在。,放射性核素肺通氣/灌注掃描,作為疑有PE患者的標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查，其特異性有一定的限度，可有假陽性。,Pulmonary Angiogram,,肺動脈造影,正常肺動脈,The most reliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling d

12、efect An Abrupt termination of a branch vessel,肺動脈造影,X線胸片,斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液、尤其以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影（Hampton征），以及擴張的肺動脈伴遠(yuǎn)端肺紋理稀疏（Westermark征）對PTE診斷有重要價值，但不特異。,（Hampton征）以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影,,（Westermark征）擴張的肺動脈伴遠(yuǎn)端肺紋理稀疏,

13、Radiographic Eponyms- Hampton’s Hump, Westermark’s Sign,,Westermark’s Sign,,Hampton’s Hump,螺旋CT血管造影術(shù),特別是電子束CT，可以直接看到肺動脈內(nèi)的血栓。表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損。可清晰地探測位于主、葉及段肺動脈內(nèi)的栓子。直接征象有：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等； 間接片象有：主肺動脈及左右肺動脈擴張，血管斷面細(xì)

14、小、缺支、馬賽克片、肺梗死灶、胸膜改變等。,DiagnosisSpiral CT/ Multislice,Ascending Aorta,,Lt Pulmonary Artery,,Main Pulmonary Artery,,Rt Pulmonary Artery,,Descending Aorta,,Thrombus,,,,,CT revealing pulmonary infarct,CT肺動脈造影（CTPA）,被廣泛應(yīng)用，可以

15、安排急診檢查能準(zhǔn)確地顯示近端血栓和急性右心室擴張直接顯示血管內(nèi)血栓，間接顯示繼發(fā)效應(yīng)，楔形陰影或特征性的右心室改變當(dāng)排除PTE時可能做出其它的正確診斷高質(zhì)量CTPA檢查陰性不進(jìn)行抗凝治療是安全的,,,Asian/Pacific Islanders (12.1M),PTE,450 - 600,000 episodes/year in US,Stein et al: Regional Differences in Rates of

16、Diagnosis and Mortality of Pulmonary Thromboembolism; AJC 2004;93:1194-1197,2008年ESC新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。,,PE發(fā)生后所產(chǎn)生的影響及后果不但取決于栓子的大小與肺動脈堵塞的程度、

17、范圍，也取決于栓塞速度、基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮的纖溶活性, 被激活的血小板所釋放的具有血管活性和致支氣管痙攣的激素樣物質(zhì)的情況以及患者的年齡及全身健康狀況等。,2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo) 臨床特征休克                 

18、  低血壓a右心室功能不全     超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大                   BNP或NT-pr

19、oBNP升高                   右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物     心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律

20、失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,,,,,2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)推薦治療 臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓） 高危 + a a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%) 中危－ + +

21、 (3％-15％) － + － 住院治療 － － + 低危 (<1%)－ －－ 早期出院或院外治療,非高危,,,,,,,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。,可疑高危肺栓塞的診斷流程圖,

22、,圖1  可疑高危肺栓塞的診斷流程圖,可疑高危PE的診斷策略,注：*如果患者病情危重，只能進(jìn)行床旁檢查，不考慮行急診CT。 #經(jīng)食道超聲心電圖對存在右心負(fù)荷過重的PE（經(jīng)螺旋CT確診）患者，肺動脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出DVT有助于決策。,可疑高危PE的診斷策略,高危PE患者存在低血壓或休克，隨時有生命危險，需要盡快做出診斷，并與心源性休克、急性瓣膜功能障礙、心包填塞和主動脈夾層進(jìn)行鑒別，此時超聲心動圖是首要的檢

23、查方法。對于PE患者，超聲心電圖常常可以顯示肺動脈高壓和右室負(fù)荷過重的間接征象，有時經(jīng)胸超聲可以直接顯示位于右心、主肺動脈或左、右肺動脈內(nèi)的血栓。若支持治療后，患者病情穩(wěn)定，應(yīng)行相應(yīng)檢查以明確診斷，CT肺血管造影常常可以確診。,可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,,可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,非高危PE患者（無休克或低血壓）應(yīng)該進(jìn)行臨床預(yù)后評估。臨床高?；颊咝枰M(jìn)行多排CT檢查，如果檢查結(jié)果為陽性，應(yīng)進(jìn)行治療；如果結(jié)果為陰性則不需要進(jìn)一步

24、的治療或檢查。對于低～中度可疑PE的患者應(yīng)先行D-二聚體檢查，如為陰性不需要進(jìn)一步治療，如為陽性則需要進(jìn)行CT檢查，CT檢查結(jié)果為陽性時需要治療，如為陰性則不需治療。,2008年溶栓建議,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險

25、后可給予溶栓治療。低危患者不推薦溶栓治療。,溶栓治療時間窗,溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時           

26、; 快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA ： 100mg靜點2小時  或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）,急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證 任何時間出血性

27、或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血,相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍,抗凝治療,急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者

28、長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和

29、低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高?；颊撸?。 腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。,抗凝治療,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h

30、維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。,根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg,

31、 隨后18IU/(kg.h)維持 90 >3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,,,,,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案,藥物劑量間隔時間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次Ti

32、nzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次（磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重50–100 kg)10 mg (體重100 kg),,,,抗凝治療,肝素需與華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通

33、常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。,抗凝治療時程,急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。,抗凝治療時程,

34、由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。,下腔靜脈濾器植

35、入適應(yīng)證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?；颊叩念A(yù)防：①廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重肺動脈高壓或肺心病者。 因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。,預(yù)防機械性措施,可計量壓力的彈力襪（ES）間斷充分壓迫裝置（ IPC）可促使血管內(nèi)皮纖維蛋白溶解，因此可用于高出血風(fēng)險患者或作

36、為在藥物抗凝基礎(chǔ)上的輔助預(yù)防措施。,藥物預(yù)防（1）,預(yù)防應(yīng)以抗凝血酶藥物為主，不主張單獨阿司匹林預(yù)防。LMWH的安全性好，其預(yù)防效果與UFH5000IU，2次/d相似。對有危險因素的小手術(shù)、年齡40-60歲或有危險因素的非大型手術(shù)的中度危險患者，推薦使用UFH5000IU，2次/d或LMWH≤3400IU/d。對年齡大于60歲或有危險因素的非大型手術(shù)患者，年齡大于40歲或有危險因素需大型手術(shù)的高?；颊撸扑]使用UFH5 000IU

37、，3次/d或LMWH＞3 400IU/d。,藥物預(yù)防（2）,對有多種危險因素的極高?；颊撸扑]選用戊聚糖鈉、LMWH或維生素K拮抗劑，預(yù)防用藥至少10d。大多數(shù)ICU患者都需要使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防性抗凝。ACCP-7首次公布對長途旅行者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的建議：如果飛行時間超過6h，無論有無PTE-DVT危險因素，旅行者都應(yīng)該進(jìn)行腓腸肌仲縮、避免穿使下肢和腰部緊身的衣褲、避免脫水，對有PTE-DVT危險因素者應(yīng)考慮使用ES

38、或旅行前皮下注射一劑LMWH。靜脈血栓栓塞的預(yù)防不再推薦的抗凝藥物包括：達(dá)那肝素（danaparoid）、重組水蛭素和低分子右旋糖酐等，也不主張采用調(diào)整劑量的UFH進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。,靜脈血栓栓塞癥VTE = 深靜脈血栓 (DVT) +肺栓塞 (PE),深靜脈血栓,血栓,充盈缺損,VTE是沉寂的“殺手”!!!第3位最常見的血管疾病,Symptomatic VTE,AsymptomaticVTE,http://www.lemon

39、wheel.com/site/Alaska.php,Over 70% PEare detected“POSMORTEM”,Between 50%- 80% of DVT’s are clinically silent,(Stein,1995), (Lethen, 1997),深靜脈血栓臨床癥狀,DVT可以無癥狀，直至血栓嚴(yán)重堵塞引起血流中斷 疼痛受累肢體突然腫脹淺表靜脈擴張紅－藍(lán)變色皮溫升高,DVT的常見部位,DVT常

40、見部位,左髂靜脈,股靜脈,股深靜脈末端,位于內(nèi)收肌管的腘靜脈,腓腸肌肌內(nèi)靜脈,脛骨后靜脈,近端DVT(髂股型),遠(yuǎn)端DVT(腓靜脈型),DVT 的臨床診斷,危險因素健康狀況病史包括既往DVT發(fā)作史 服藥史近期活動和旅行 體格檢查實驗室檢查下肢掃描 (纖維蛋白原攝入試驗, fibrinogen-uptake test)阻抗體積掃描 (Impedance plethysmography IPG) 多普勒超聲檢查法 (D

41、US) – 觀察紅細(xì)胞在靜脈中的運動復(fù)式掃描 (Duplex scanning, B-型顯像) – 主要試驗靜脈造影術(shù) (Venography) – 金標(biāo)準(zhǔn),,,,常用DVT的診斷方法,Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2004; 126: 341S-342S,靜脈血栓栓塞形成機制,VIRCHOW 三角,

42、血栓栓塞危險因素,靜脈血栓形成：血液凝塊形成,靜脈血栓形成：發(fā)病機制和臨床后果,深靜脈血栓形成,血栓沿著靜脈向近端生展,,肺栓塞,靜脈損傷 (PTS),,Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423–428.,DVT的危險因素病人分類,低危,40歲以下病人行簡單手術(shù),40歲以上病人的手術(shù)持續(xù)30分鐘心肌梗塞心力衰竭,40歲以上，有DVT病史的病人的手術(shù)肺梗塞廣泛的惡性腫瘤較大骨

43、科手術(shù)中風(fēng),中危,高危,,VTE的治療手段,抗凝劑維生素K拮抗劑 (華法令)普通肝素低分子肝素（LMWH）Pentasaccharide（戊糖, Fondaparinux）溶栓治療手術(shù)摘除,深靜脈血栓 (DVT) 的預(yù)防,原則：抑制凝血活性加快靜脈血流速度預(yù)防類型：機械性：物理療法 – 早期活動加壓長統(tǒng)襪藥物：右旋糖酐 華法令普通肝素低分子肝素Pentasaccharide（戊糖, Fondapar