急性肺栓塞的急救與護理

1、急性肺栓塞的觀察與護理,張玉蓮,概 念,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其他分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是許多疾病的一種嚴重并發(fā)癥。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。特點：漏診率高、誤診率高和死亡率高,發(fā)生率,國外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國每年發(fā)病率約60萬，1/3死亡，占心肺病死因第3位，死亡率僅次

2、于肺癌和心肌梗死我國：某醫(yī)院報告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達100例（11％），說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞近年來發(fā)現(xiàn)，在威脅人類生命的疾病中，肺栓塞已經(jīng)成為繼腫瘤和心血管疾病之后，位居第三位的致死性病變,發(fā)生率,老年人肺栓塞發(fā)病率和死亡率明顯高于年輕者，60歲以上患者的發(fā)病率達20％，90％的致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上的患者，是70歲以上老年患者的常見死因有報道稱：肺栓塞的病死率為20%～30%

3、，如能得到及時的診斷、治療和護理，病死率可降低至8%以下,肺栓塞常見原因,1.血栓：最常見，約70%～95%。是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支，原發(fā)部位以下肢深靜脈為主2.其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起 在我國：心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤在我國為第二位原因，占35％；妊娠和分娩 、長骨骨折致脂肪栓塞、空氣栓塞等靜脈血

4、栓形成的條件： 1)血流淤滯 2)靜脈血管壁損傷 3)高凝狀態(tài),臨床表現(xiàn),輕者可無癥狀典型臨床PE三聯(lián)癥：呼吸困難、胸痛和咯血， 但少見，僅占肺栓塞的28%重者可表現(xiàn)為低血壓，休克，甚至猝死常見的癥狀：呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達80％以上胸痛：胸膜性疼痛和胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞，可向肩或腹部放射慢性肺梗塞可有咯血暈厥常是肺梗塞的征兆,臨床表現(xiàn),5個類型：① 急性肺原性心臟?。?表現(xiàn)為：突

5、發(fā)呼吸困難，紫甜、瀕死感，低血壓，暈厥，休克或者右心衰竭 多見于：栓塞2個肺葉以上的患者，急性中心型PE常伴血液動力學紊亂而表現(xiàn)暈厥和休克,臨床表現(xiàn),② 肺梗死： PE發(fā)生肺出血或壞死者，病人突然氣短，胸痛，咯血和胸膜摩擦音及胸控積液。 原因：常為外周血管阻塞所致，這種胸膜性胸痛較劇烈，部位準確，與呼吸運動有關，由遠端栓子刺激胸膜所致，PE時亦可出現(xiàn)心絞痛樣胸骨后胸痛，為右心室缺血表現(xiàn)。,

6、臨床表現(xiàn),③ “不能解釋”的呼吸困難，是死腔增加的唯一癥狀。④ 慢性反復性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)晚，表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓及右心衰。⑤猝死型，來勢兇險，尸檢時常見大塊栓子阻塞肺動脈近端。,常見的體征,為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速，休克或急慢性肺心病相應表現(xiàn)約40％患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱,病理變化,大多數(shù)急性肺栓塞可累及多支肺動脈，栓塞的部位為

7、右肺多于左肺，下葉多于上葉。血栓栓子機化差時，通過心臟途徑中易形成碎片栓塞在小血管。若纖溶機制不能完全溶解血栓，24小時后栓子表面即逐漸為內(nèi)皮樣細胞被覆，2～3周后牢固貼于動脈壁，血管重建。早期栓子退縮，血流再通的沖刷作用，覆蓋于栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過程，都可以產(chǎn)生新栓子進一步栓塞小的血管分支。,病理變化,栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小，阻塞范圍，支氣管動脈供給血流的能力及阻塞區(qū)通氣適當與否決定肺梗塞的組織學特征：

8、肺泡內(nèi)出血和肺泡壁壞死肺不張：梗塞區(qū)肺表面活性物質(zhì)喪失所導致，胸膜表面常見滲出，1/3為血性。若能存活，梗塞區(qū)最后形成瘢痕,病理變化,急性肺栓塞時：PaO2降低， 其機制：通氣/血流比值失調(diào)（每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導致血液缺O(jiān)2和CO2儲留 ）局部支氣管收縮，肺不張和肺水腫進一步加重通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥,病理變化,血液動力

9、學反應：肺栓塞的機械性直接作用和栓塞后化學性與反射性機制引起數(shù)目少和栓子小的栓塞：不引起肺血液動力學改變肺血管床阻塞＞30％時，平均肺動脈壓開始升高＞35％時，右房壓升高肺血管床喪失＞50％時，可引起肺動脈壓、肺血管阻力顯著增加，心臟指數(shù)降低和急性肺心病反復肺栓塞產(chǎn)生持久性肺動脈高壓和慢性肺心病,肺栓塞的識別,在勞累或情緒激動時可出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛，多伴有胸部緊縮感、出冷汗等出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后部疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢，

10、持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑可緩解出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、暈厥等表現(xiàn)，特別是常年臥床，出現(xiàn)一條腿粗、一條腿細或下肢長時間下垂而不運動，同時伴有小腿疼痛的病史時，要高度懷疑肺栓塞發(fā)生突然出現(xiàn)意識改變，低血壓、休克或猝死,肺栓塞的識別,高發(fā)人群：創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機制亢進中老年男性、絕經(jīng)后女性、血液黏稠、長時坐著工作人有心血管病患者檢查手段：CT、MR是早期診斷肺

11、栓塞的重要手段肺動脈造影,急救與護理,監(jiān)測：懷疑或確診肺栓塞，立即密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖，血氣分析，D一二聚體等變化,急救與護理,呼吸支持：保持呼吸道通暢，給予適當臥位恰當?shù)臏貪穸龋菏覝?0℃左右，濕度70%維持有效的動脈血氧分壓：若PaO2＜60～65 mmHg，且心排血量降低時應面罩給氧觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽呼吸平穩(wěn)后：指導病人深呼吸運動，促進肺早日膨脹,急救與護理,循環(huán)支持：迅

12、速建立有效的靜脈通路猝死者：心肺復蘇術低血壓或休克者，立即靜脈滴入多巴胺，阿拉明等，維持體循環(huán)收縮壓在90 mmHg以上糾正心律失常如房撲、房顫,急救與護理,休息與活動：絕對臥床休息，避免血栓脫落再梗塞密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落再次栓塞鼓勵患者多做床上下肢主動或被動活動，注意保持患肢功能，抬高患肢，以利靜脈血回流水腫及壓痛緩解后可逐漸下床活動,急救與護理,溶栓治療護理：嚴格

13、掌握溶栓的適應癥和禁忌證溶栓期間應絕對臥床休息，避免搬動尿激酶應現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴格按醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸注速度溶栓過程中：注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出血傾向要定時測定出凝血時間、凝血酶原時間及大便隱血試驗,急救與護理,其他：嚴重胸痛給予止痛劑保持大便通暢應用抗生素控制下肢血栓樣性靜脈炎和預防PE并發(fā)感染,肺栓塞治療方案的修正,國外最新研究報道：肺栓塞溶栓治療中，使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療時（國內(nèi)常用尿

14、激酶），只使用原劑量的一半完全可以達到同樣的效果，這項研究會明顯減少溶栓治療中的副作用，使肺栓塞溶栓治療更安全有效。,肺栓塞的預防,早期識別危險因素和早期預防是防止肺栓塞發(fā)生的關鍵。所以，預防肺栓塞，首先要積極預防深靜脈血栓形成，尤其對高危人群更要高度警惕。同時在危重病人護理中，加強基礎護理和主、被動活動，嚴密觀察，提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時完善相關檢查，及時采取相應措施，才能積極有效的防治肺栓塞。,時刻警惕肺栓塞的發(fā)生！提高重癥患者