急性肺栓塞的急救與護理

1、急性肺栓塞的觀察與護理,張玉蓮,概 念,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其他分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是許多疾病的一種嚴重并發(fā)癥。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。特點：漏診率高、誤診率高和死亡率高,發(fā)生率,國外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國每年發(fā)病率約60萬，1/3死亡，占心肺病死因第3位，死亡率僅次

2、于肺癌和心肌梗死我國：某醫(yī)院報告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達100例（11％），說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞近年來發(fā)現(xiàn)，在威脅人類生命的疾病中，肺栓塞已經(jīng)成為繼腫瘤和心血管疾病之后，位居第三位的致死性病變,發(fā)生率,老年人肺栓塞發(fā)病率和死亡率明顯高于年輕者，60歲以上患者的發(fā)病率達20％，90％的致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上的患者，是70歲以上老年患者的常見死因有報道稱：肺栓塞的病死率為20%～30%

3、，如能得到及時的診斷、治療和護理，病死率可降低至8%以下,肺栓塞常見原因,1.血栓：最常見，約70%～95%。是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支，原發(fā)部位以下肢深靜脈為主2.其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起 在我國：心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤在我國為第二位原因，占35％；妊娠和分娩 、長骨骨折致脂肪栓塞、空氣栓塞等靜脈血

4、栓形成的條件： 1)血流淤滯 2)靜脈血管壁損傷 3)高凝狀態(tài),臨床表現(xiàn),輕者可無癥狀典型臨床PE三聯(lián)癥：呼吸困難、胸痛和咯血， 但少見，僅占肺栓塞的28%重者可表現(xiàn)為低血壓，休克，甚至猝死常見的癥狀：呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達80％以上胸痛：胸膜性疼痛和胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞，可向肩或腹部放射慢性肺梗塞可有咯血暈厥常是肺梗塞的征兆,臨床表現(xiàn),5個類型：① 急性肺原性心臟?。?表現(xiàn)為：突

5、發(fā)呼吸困難，紫甜、瀕死感，低血壓，暈厥，休克或者右心衰竭 多見于：栓塞2個肺葉以上的患者，急性中心型PE常伴血液動力學(xué)紊亂而表現(xiàn)暈厥和休克,臨床表現(xiàn),② 肺梗死： PE發(fā)生肺出血或壞死者，病人突然氣短，胸痛，咯血和胸膜摩擦音及胸控積液。 原因：常為外周血管阻塞所致，這種胸膜性胸痛較劇烈，部位準確，與呼吸運動有關(guān)，由遠端栓子刺激胸膜所致，PE時亦可出現(xiàn)心絞痛樣胸骨后胸痛，為右心室缺血表現(xiàn)。,

6、臨床表現(xiàn),③ “不能解釋”的呼吸困難，是死腔增加的唯一癥狀。④ 慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)晚，表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓及右心衰。⑤猝死型，來勢兇險，尸檢時常見大塊栓子阻塞肺動脈近端。,常見的體征,為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速，休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)約40％患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱,病理變化,大多數(shù)急性肺栓塞可累及多支肺動脈，栓塞的部位為

7、右肺多于左肺，下葉多于上葉。血栓栓子機化差時，通過心臟途徑中易形成碎片栓塞在小血管。若纖溶機制不能完全溶解血栓，24小時后栓子表面即逐漸為內(nèi)皮樣細胞被覆，2～3周后牢固貼于動脈壁，血管重建。早期栓子退縮，血流再通的沖刷作用，覆蓋于栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過程，都可以產(chǎn)生新栓子進一步栓塞小的血管分支。,病理變化,栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小，阻塞范圍，支氣管動脈供給血流的能力及阻塞區(qū)通氣適當(dāng)與否決定肺梗塞的組織學(xué)特征：

8、肺泡內(nèi)出血和肺泡壁壞死肺不張：梗塞區(qū)肺表面活性物質(zhì)喪失所導(dǎo)致，胸膜表面常見滲出，1/3為血性。若能存活，梗塞區(qū)最后形成瘢痕,病理變化,急性肺栓塞時：PaO2降低， 其機制：通氣/血流比值失調(diào)（每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲留 ）局部支氣管收縮，肺不張和肺水腫進一步加重通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥,病理變化,血液動力

9、學(xué)反應(yīng)：肺栓塞的機械性直接作用和栓塞后化學(xué)性與反射性機制引起數(shù)目少和栓子小的栓塞：不引起肺血液動力學(xué)改變肺血管床阻塞＞30％時，平均肺動脈壓開始升高＞35％時，右房壓升高肺血管床喪失＞50％時，可引起肺動脈壓、肺血管阻力顯著增加，心臟指數(shù)降低和急性肺心病反復(fù)肺栓塞產(chǎn)生持久性肺動脈高壓和慢性肺心病,肺栓塞的識別,在勞累或情緒激動時可出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛，多伴有胸部緊縮感、出冷汗等出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后部疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢，

10、持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑可緩解出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、暈厥等表現(xiàn)，特別是常年臥床，出現(xiàn)一條腿粗、一條腿細或下肢長時間下垂而不運動，同時伴有小腿疼痛的病史時，要高度懷疑肺栓塞發(fā)生突然出現(xiàn)意識改變，低血壓、休克或猝死,肺栓塞的識別,高發(fā)人群：創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機制亢進中老年男性、絕經(jīng)后女性、血液黏稠、長時坐著工作人有心血管病患者檢查手段：CT、MR是早期診斷肺

11、栓塞的重要手段肺動脈造影,急救與護理,監(jiān)測：懷疑或確診肺栓塞，立即密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖，血氣分析，D一二聚體等變化,急救與護理,呼吸支持：保持呼吸道通暢，給予適當(dāng)臥位恰當(dāng)?shù)臏貪穸龋菏覝?0℃左右，濕度70%維持有效的動脈血氧分壓：若PaO2＜60～65 mmHg，且心排血量降低時應(yīng)面罩給氧觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽呼吸平穩(wěn)后：指導(dǎo)病人深呼吸運動，促進肺早日膨脹,急救與護理,循環(huán)支持：迅

12、速建立有效的靜脈通路猝死者：心肺復(fù)蘇術(shù)低血壓或休克者，立即靜脈滴入多巴胺，阿拉明等，維持體循環(huán)收縮壓在90 mmHg以上糾正心律失常如房撲、房顫,急救與護理,休息與活動：絕對臥床休息，避免血栓脫落再梗塞密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落再次栓塞鼓勵患者多做床上下肢主動或被動活動，注意保持患肢功能，抬高患肢，以利靜脈血回流水腫及壓痛緩解后可逐漸下床活動,急救與護理,溶栓治療護理：嚴格

13、掌握溶栓的適應(yīng)癥和禁忌證溶栓期間應(yīng)絕對臥床休息，避免搬動尿激酶應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴格按醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸注速度溶栓過程中：注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出血傾向要定時測定出凝血時間、凝血酶原時間及大便隱血試驗,急救與護理,其他：嚴重胸痛給予止痛劑保持大便通暢應(yīng)用抗生素控制下肢血栓樣性靜脈炎和預(yù)防PE并發(fā)感染,肺栓塞治療方案的修正,國外最新研究報道：肺栓塞溶栓治療中，使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療時（國內(nèi)常用尿

14、激酶），只使用原劑量的一半完全可以達到同樣的效果，這項研究會明顯減少溶栓治療中的副作用，使肺栓塞溶栓治療更安全有效。,肺栓塞的預(yù)防,早期識別危險因素和早期預(yù)防是防止肺栓塞發(fā)生的關(guān)鍵。所以，預(yù)防肺栓塞，首先要積極預(yù)防深靜脈血栓形成，尤其對高危人群更要高度警惕。同時在危重病人護理中，加強基礎(chǔ)護理和主、被動活動，嚴密觀察，提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時完善相關(guān)檢查，及時采取相應(yīng)措施，才能積極有效的防治肺栓塞。,時刻警惕肺栓塞的發(fā)生！提高重癥患者