肺栓塞治療與護(hù)理

1、2024/3/17,肺栓塞治療與護(hù)理,濱州市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 劉翠翠,2024/3/17,2024/3/17,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,

2、 即通常所稱肺栓塞,2024/3/17,PTE＋DVT= VTE,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）,2024/3/17,概念,肺栓塞（PE） 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組

3、疾病或臨床綜合征得總稱。急性肺栓塞： 指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。若發(fā)病時(shí)間超過14天，在3個(gè)月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。,2024/3/17,病因,血栓其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細(xì)胞（如腫瘤的瘤栓） 、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動(dòng)脈引起。極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。,2

4、024/3/17,病因,約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓。深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素主要有： 高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等。,2024/3/17,肺栓塞發(fā)病機(jī)制,對(duì)呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對(duì)循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血,2024/3/17,高危人群,40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊?；長(zhǎng)時(shí)間

5、操作電腦者或者預(yù)期要長(zhǎng)時(shí)間坐火車，飛機(jī)、汽車者（時(shí)間超過6小時(shí)）；長(zhǎng)期臥床或需要制動(dòng)人群；急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。,2024/3/17,,PE的嚴(yán)重程度取決于： 栓子性質(zhì) 栓子大小

6、 栓子阻塞范圍 栓塞后釋放的液體因子 原心肺功能 肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。,2024/3/17,臨床表現(xiàn)-癥狀,1）呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與栓子的大小有關(guān)。栓

7、塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時(shí)，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀,2024/3/17,臨床表現(xiàn)-癥狀,（2）胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動(dòng)脈高壓或右心室缺血。因冠狀動(dòng)脈供血不足，也常可發(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時(shí)因栓塞部位

8、附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會(huì)有胸痛,2024/3/17,臨床表現(xiàn)-癥狀,(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)可伴腦供血不足突然發(fā)作的一過性意識(shí)喪失。煩躁不安，驚恐，瀕死感。 (4)咯血當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時(shí)，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現(xiàn)咳血（5）咳嗽,2024/3/17,臨床表現(xiàn)-癥狀,(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均

9、為巨大栓塞，常伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。 (6)其他 如室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等呼吸困難、胸痛、咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”,2024/3/17,臨床表現(xiàn),二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克

10、；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。,2024/3/17,臨床表現(xiàn),三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn) 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。,2024/3/17,PTE的診斷,疑診 如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：

11、 動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖檢查 X線檢查 超聲心動(dòng)圖 血漿D-二聚體,2024/3/17,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正常或增加，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺

12、損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時(shí)不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。3、肺動(dòng)脈造影它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1％，對(duì)老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。 4、電腦掃描肺動(dòng)脈造影毋須導(dǎo)管，速度快。但放射量相當(dāng)大 5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠ

13、QⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 6、胸部X線表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。 7 螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準(zhǔn)確地診斷PE ,是首選檢查方法。8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見明顯的肺動(dòng)脈充盈缺損，但費(fèi)用昂貴。,2024/3/17,PTE的治療,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除

14、術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器,2024/3/17,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療,一般處理： 　監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床2-3周，通便，止痛等對(duì)癥治療呼吸循環(huán)支持治療： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧　血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，間羥胺。,2024/3/17,抗凝治療,抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通

15、肝素 靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素 我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣 皮下注射 根據(jù)體重給藥每日1—2次， 需使用5—10天,2024/3/17,抗凝治療,華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率

16、(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d, INR連續(xù)二天達(dá)2--3后停用監(jiān)測(cè)方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生 避免應(yīng)用加強(qiáng)華法令抗凝作用的藥物：促進(jìn)蛋白合成 的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物等,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等,2024/3/17,溶栓治療,時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診

17、的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓,2024/3/17,溶栓治療,禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。,2024/3/17,常用溶栓藥物,尿激酶(UK） 負(fù)荷量4400 IU/kg

18、，靜注10min，隨后以2200 IU/kg/h 持續(xù)靜滴12h或以20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h,2024/3/17,溶栓治療,并發(fā)癥： 最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％； 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血 壓、嘔吐等,2024/3/17,溶栓后的并發(fā)癥,出血皮膚、黏膜出血  最常見，包括皮膚、穿刺

19、點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長(zhǎng)時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，特別是動(dòng)脈穿刺后腦出血  注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血  注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血  隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。 泌尿系統(tǒng)出血  注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。,2024/3

20、/17,其他治療,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器,2024/3/17,護(hù)理問題,疼痛、胸痛：與肺組織缺血、缺氧有關(guān)氣體交換受損：與肺組織缺血、缺氧有關(guān)活動(dòng)無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)有出血的危險(xiǎn)： 與抗凝治療有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與暈厥有關(guān)潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞恐懼：與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān),2024/3/17,護(hù)理措施,1、密切觀察病情變化（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、

21、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。同時(shí)觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽及尿量等情況。（2）及時(shí)準(zhǔn)確記錄24h 出入量。（ 3）密切觀察各種藥物的效果及副作用，如溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴(kuò)張藥引起體位性低血壓等。,2024/3/17,護(hù)理措施,2、休息與活動(dòng)：絕對(duì)臥床休息2-3周，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流。若為深靜脈血栓病人應(yīng)注意保持患肢的功能，抬高患肢，以利靜脈血的回流

22、。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。,2024/3/17,護(hù)理措施,評(píng)估肢體腫脹時(shí)測(cè)量位置的掌握。 一般采用皮尺測(cè)量雙下肢的周徑進(jìn)行對(duì)比,大腿的測(cè)量位置在距髕骨上緣15 cm處,小腿的測(cè)量位置在距髕骨下緣10 cm處[3]。應(yīng)每日測(cè)量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大于1 cm即有意義。,2024/3/17,護(hù)理措施,3、呼吸道護(hù)理（1）保持呼吸道通暢

23、。按需要及時(shí)吸痰，防止阻塞氣道。（2）保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20℃左右，濕度50-60%。（ 3）呼吸平穩(wěn)后指導(dǎo)病人深呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺早日膨脹。,2024/3/17,護(hù)理措施,4 、溶栓抗凝治療護(hù)理：應(yīng)用溶栓抗凝藥物治療期間，（1）應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)。（ 2）溶栓藥應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，在靜脈灌注過程中要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)灌注速度。（3）注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免不必要的肌肉注射，靜脈穿刺時(shí)盡量做到一針

24、見血，拔針后按壓時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)。（4）要定時(shí)測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及大便隱血試驗(yàn)。（ 5）做好抗凝期間的自我護(hù)理指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)出血傾向，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)給予處理。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時(shí)行加壓包扎。,2024/3/17,護(hù)理措施,5、飲食護(hù)理：給予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。禁食辛辣、堅(jiān)硬、多渣飲食。6、心理護(hù)理:護(hù)理人員要疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵(lì)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的

25、信心，以最佳的心理狀態(tài)，配合治療。,2024/3/17,護(hù)理措施,7、基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助病人飲水、進(jìn)食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理。保持床鋪整潔、干凈、舒適，每2h 協(xié)助病人翻身一次，避免拖、拉、推，并按摩受壓部位，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。不要挖鼻孔，剔牙，預(yù)防出血。,2024/3/17,,預(yù)防再栓塞需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動(dòng)  急性肺栓塞

26、溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測(cè)量雙下肢腿圍  距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥

27、品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。,2024/3/17,健康指導(dǎo),臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。定期復(fù)查血凝。飲食 易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。服用華法林期間，避免食用蘿卜、菠菜、咖啡等增強(qiáng)/降低藥效的食物。,2024/3/17,健康指導(dǎo),抗凝治療期間，患者不可參加

28、劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)。在接受治療處置前告知醫(yī)師自己在服抗凝劑。防止血液淤滯 對(duì)存在發(fā)生ＤＶＴ危險(xiǎn)因素的人，避免長(zhǎng)時(shí)間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長(zhǎng)筒襪、長(zhǎng)時(shí)間站立等。鼓勵(lì)臥床患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)。降低血液凝固度 適當(dāng)增加液體攝入防止血液濃縮。,2024/3/17,肺栓塞的預(yù)防,早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防是關(guān)鍵，高危人群要注意以下幾點(diǎn)：1. 改變生活方式，如戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應(yīng)

29、 減少膽固醇的攝入，多進(jìn)食新鮮蔬菜，適當(dāng)飲茶。2. 長(zhǎng)期操作電腦，或者乘車，飛機(jī)長(zhǎng)途旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當(dāng)活動(dòng)下肢。3. 下肢外傷或者長(zhǎng)期臥床時(shí)，應(yīng)經(jīng)常按摩下肢，或者使用預(yù)防血栓形成的藥物。4. 孕產(chǎn)婦要保持一定的運(yùn)動(dòng)量，不要久臥床。長(zhǎng)期服用避孕藥的婦女，服藥時(shí)間不要超過5年。5. 曾有靜脈血栓史的人（腿痛，下肢無力，壓痛，皮下靜脈曲張，雙下肢出現(xiàn)不對(duì)稱腫脹）最好能定期接受檢查。6. 經(jīng)過胸部及腹部