copd與肺栓塞

1、前 言,COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位,課程目標(biāo),1.能說出COPD 的定義2.說出COPD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)3.說出COPD 的特征臨床表現(xiàn)4.能根據(jù)血?dú)饧安∏檎_給氧5.能正確判斷COPD的并發(fā)癥6.能分析氧飽和度下降的原因7.說出COPD的護(hù)理要點(diǎn)8.能辨別呼吸衰竭的類型,COPD 定義,慢性阻塞性肺疾病Chronic obstructive

2、 pulmonary disease 當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為COPD .,COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān),慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫:則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。,Copd 定義,所以：慢支或肺氣腫+氣流受限=COPD

3、 慢支或肺氣腫無(wú)氣流受限=COPD高危期 支氣管哮喘也具有氣流受限，其具有可逆性，不屬于COPD。,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,慢性支氣管炎氣道狹窄慢性反復(fù)發(fā)作肺氣腫肺泡永久性擴(kuò)大氣體滯留,,COPD特性,,氣流受限不可逆進(jìn)行性發(fā)展與慢性支氣管炎 和肺氣腫密切相關(guān),COPD-臨床表現(xiàn),慢性咳嗽、咳痰喘息進(jìn)行性呼吸困難肺心病呼吸衰竭,引起COPD的危險(xiǎn)因素

4、,（一）遺傳因素（二）吸入物的暴露 1.吸煙 2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 3.室內(nèi)外空氣污染（三）肺的生長(zhǎng)和發(fā)育（四）感染 是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素（五）社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（六）支氣管哮喘,,體征,(1)視診 : 桶狀胸(2)叩診 : 過清音(3)聽診 : 干濕羅音 ( 4)觸診 : 語(yǔ)顫減弱,診

5、斷,肺功能檢查 診斷金標(biāo)準(zhǔn) 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC﹤70% FEV1﹤80%預(yù)計(jì)值，可確定為不能完全可逆的氣流受限 。臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素接觸史體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析,檢查,1．肺功能檢查：2．胸部X線檢查 3．胸部CT檢查 :CT檢查一般不作為常規(guī)檢查 4．血?dú)鈾z查：,COPD 分極,I級(jí)(輕度COPD):FEV1／FVC>70％但FEV1≥80％預(yù)計(jì)值)，通?？砂橛谢虿话橛锌人?/p>

6、、咳痰。Ⅱ級(jí)(中度COPD)：FEV1／FVC<70%, 50％≤FEV 1<80％預(yù)計(jì)值)Ⅲ級(jí)(重度COPD)：30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值Ⅳ級(jí)(極重度COPD)：<30%FEV1預(yù)計(jì)值或 <50%但有呼衰,功能性呼吸困難分級(jí),0級(jí)：正常1級(jí)：快走或上緩坡時(shí)有氣短.2級(jí)：步行得慢，平地上行走時(shí)需要停下呼來(lái)吸.3級(jí)：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸.4級(jí)：明顯的呼吸

7、困難而不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。,治療目的,1．減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2．緩解或阻止肺功能下降。3．改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4．降低病死率,治療,1藥物：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿、糖皮質(zhì)激素 ,其他藥物 .2.氧療 及霧化吸入3康復(fù)治療4外科治療 5機(jī)械通氣,,給藥途徑,吸入給藥的優(yōu)點(diǎn),作用直接迅速局部藥物濃度高，療效好所用藥物劑量小避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用,預(yù)后,COPD是一種漸進(jìn)惡化

8、的氣道疾病，特征是病人的肺部會(huì)漸漸失去功能 。,COPD-護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn),氧療-低流量持續(xù)吸氧咳嗽、咳痰護(hù)理（CPT禁忌癥）支氣管擴(kuò)張劑（吸入劑）抗感染營(yíng)養(yǎng)支持：教育需求：有效深呼咳嗽,Nasal Catheter,鼻導(dǎo)管,貯備容量,,,,缺氧對(duì)中樞神經(jīng)的影響,輕度——興奮 頭痛、煩躁不安、易激動(dòng)、白天嗜睡、夜間失眠 重度——抑制 表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、神志恍惚、瞻 妄 腦組織水腫—抽搐、

9、昏迷，嚴(yán)重腦水腫—腦疝,,二氧化碳潴留對(duì)中樞神經(jīng)的影響,輕度 —— 皮質(zhì)興奮 ：頭痛、煩躁不安 重度—— 皮質(zhì)下層抑制 麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng),淡漠昏睡昏迷,,,COPD-并發(fā)癥護(hù)理,1.呼吸衰竭2.肺心病 （肺性腦?。?.氣胸 （胸膜反應(yīng)及處理 ）,呼吸衰竭,定義：各種原因引起的肺

10、通氣和/或肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征.,呼吸衰竭常見分型,根據(jù)血?dú)? I II動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)： I: PaO2 50mmHg,肺性腦病定義,由缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群又稱二氧化碳麻醉慢性II型呼吸衰竭病人，一旦出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，即稱為肺性腦病,病房?jī)?nèi)氧飽和度下降的常見原因,1.藥物。

11、2.肺部感染，分泌物阻塞氣道3.氧源問題：氧氣未打開，氧氣管脫開，濕化瓶漏氣，導(dǎo)管不通，給氧方式不恰當(dāng)。4.舌根后墜。,,課程目標(biāo),1.能說出COPD 的定義2.說出COPD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)3.說出COPD 的特征臨床表現(xiàn)4.能根據(jù)血?dú)饧安∏檎_給氧5.能真確判斷COPD的并發(fā)癥6.能分析氧飽和度下降的原因7.說出COPD 的護(hù)理要點(diǎn)。8.能辨別呼吸衰竭的類型,,休息時(shí)間……,肺栓塞 1-

12、9 杜建麗,(沉默的殺手),課程目標(biāo),1.說出肺栓塞的定義2.說出肺栓塞的高發(fā)因素3.描述抗凝治療護(hù)理要點(diǎn)4.說出大咯血處理流程,什么是肺栓塞？,肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征,栓子,約70%－95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支而發(fā)生梗塞的。原發(fā)部位以下肢和盆腔的深靜脈為主。,肺栓塞的危險(xiǎn)因素有哪些

13、？,血栓性靜脈炎、靜脈曲張 高齡 外科手術(shù) 骨盆、髖骨或長(zhǎng)骨骨折和創(chuàng)傷 心力衰竭和心肌梗死(慢性充血性心衰,房顫) 惡性腫瘤 妊娠和服用避孕藥 工作的性質(zhì)、有無(wú)長(zhǎng)期臥床史、有無(wú)長(zhǎng)途旅游史(如長(zhǎng)時(shí)間坐飛機(jī)) 一定要想想醫(yī)院的各科室，答案就在那里！,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查 心電圖檢查 螺旋CT 核素肺通氣/灌注掃描 肺血管造影：是最特異的診斷方法,,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般生化檢查：急性期LDH

14、升高,但沒有特異性． ABG：PaO2降低 血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物．D-Di<0.5ug/mL基本上可以排除DVT．,肺栓塞-臨床表現(xiàn),肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到突然死亡常見的癥狀：1.呼吸困難:輕重不一，活動(dòng)后明顯2.胸痛：突然發(fā)生，咳嗽時(shí)加重3.咯血：多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生4.驚恐：與胸痛、低氧血癥有關(guān)5.咳嗽：干咳或咳少量白痰6.其他：發(fā)熱、暈厥…,治療,

15、一、一般治療　二、抗凝治療 三、溶栓治療　四、外科手術(shù)治療 （1）肺栓塞取栓術(shù) （2）腔靜脈阻斷術(shù)　　　五、介入治療 下腔靜脈濾器或氣囊植入 導(dǎo)管抽吸靜脈血栓,肺栓塞-護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn),1.呼吸困難2.胸痛3.咯血4.溶栓、抗凝治療5.教育需求（預(yù)防）,,,.咯鮮紅色血（24小時(shí)咯血量大于500ml或一次性咯血量大于300ml為大咯血）.出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢、煩躁、紫紺、心率增快、SPO2下降,,

16、.立即通知 醫(yī)生.立即患側(cè)臥位,必要時(shí)頭低腳高.保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)患者將血液輕輕咳出.口內(nèi)放張口器,用粗口徑管子吸出血塊.吸氧.建立靜脈通路.Spo2,心電監(jiān)護(hù).心理安慰,,,評(píng)估是否發(fā)生窒息,,,,,,,,否,是,.立即氣管插管或氣管切開.心跳呼吸停止行CPR,物確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行.止血藥.靜脈輸液.輸血.栓塞止血.必要時(shí)做好纖支鏡及手術(shù)準(zhǔn)備,監(jiān)測(cè).生命體征及意識(shí).咯血量,速度,性質(zhì),顏色.Sp

17、o2.肺部體征.心理狀況.藥物作用及副作用,保持舒適.保持安靜,提供心理支持,消除恐懼.及時(shí)清除血污.口腔護(hù)理.健康教育,勿進(jìn)食過熱的食物,,,,大咯血急救流程：,肺栓塞-抗凝治療的護(hù)理,關(guān)注各系統(tǒng)出血傾向：使用肝素需監(jiān)測(cè)APTT：低分子肝素皮下注射注意事項(xiàng)：華法令需監(jiān)測(cè)PT(INR2-3),均衡食用VitK出院宣教：飲食、活動(dòng)、藥物、手術(shù),護(hù)理,急性期病人絕對(duì)臥床休息 低脂、清淡飲食 保持大便通暢，避免

18、便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流待水腫及壓痛緩解后可逐漸下床活動(dòng)。下肢深靜脈血栓形成病人應(yīng)抬高患肢，保持患肢高于心臟水平面20－30cm，以利于靜脈血液回流，減輕患肢腫脹。嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。,護(hù)理,用藥指導(dǎo)： １.告之患者按時(shí)服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用； 2.自我觀察出血現(xiàn)象； 3.按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，了解并學(xué)會(huì)看抗凝指標(biāo)化驗(yàn)單； ４.熟

19、悉藥物的作用與副作用 (華法林),華法林,華法林是一種抗凝劑，即阻止血液凝固?？鼓齽┠芊乐寡軆?nèi)血凝塊形成。 華法林通過降低人體形成血栓的可能性起作用，它能預(yù)防有害血栓的形成。問題： 華法林能使血栓溶解或消失嗎？,華法林,囑病人嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，如果遺漏一次劑量立即補(bǔ)服。不要一次雙倍服藥。告訴醫(yī)生遺漏服藥的次數(shù)。均衡食用含維生素K高的食物如豬肉、牛奶、包心菜、萵筍、蘆筍、西蘭花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白蘿卜、酸奶、豆

20、制品、豆芽。告誡病人避免肌肉注射及做可能會(huì)引起受傷的活動(dòng)。使用軟牙刷刷牙、不用牙線、預(yù)防牙齦出血。不用電剃刀。告訴病人靜脈肌肉穿刺后需要按壓穿刺部位預(yù)防出血和血腫的形成。,預(yù)防—改變生活方式,長(zhǎng)期操作電腦和乘飛機(jī)、車船長(zhǎng)途旅行時(shí)，應(yīng)穿寬松的衣褲和鞋襪，要多飲水，一方面可稀釋血液，另一方面還可借上廁所之機(jī)多活動(dòng)下肢，有條件時(shí)還可做做旅行休閑操進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液流動(dòng)。一旦出現(xiàn)下肢腫脹，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診下肢外傷或長(zhǎng)期臥床時(shí)，要注意按摩

21、下肢或使用藥物來(lái)防止血栓形成。,預(yù)防—改變生活方式,戒煙適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重保持心情舒暢飲食方面應(yīng)注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶,預(yù)防—改變生活方式,臥床應(yīng)抬高患肢，術(shù)后鼓勵(lì)患者多做踝關(guān)節(jié)，腓腸肌和股四頭肌活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡量下床活動(dòng)，可促進(jìn)下肢靜脈回流，防止DVT的發(fā)生。孕產(chǎn)婦要保持一定的運(yùn)動(dòng)量，不要久臥床。對(duì)于長(zhǎng)期服避孕藥的婦女，應(yīng)注意服藥時(shí)間不宜超過5年，也可采用間歇服藥法，40歲以上則

22、不宜采用藥物避孕。,,課程目標(biāo),1.說出肺栓塞的定義2.說出肺栓塞的高發(fā)因素3.描述抗凝治療護(hù)理要點(diǎn)4.說出大咯血處理流程,測(cè)試一下！,CASE1,王女士，69歲，因COPD入院 入院時(shí)氣急明顯，口唇、甲床紫紺，煩躁不安。當(dāng)天晚上患者整晚安靜入睡，次日晨血?dú)馐荆篈BG:PH:7.24 , PaO2：51.2 ，PaCO2:107.7 , HCO3- :46.0 , SaO2:80.4%

23、可能發(fā)生了什么？如何處理？,,CASE 2,李女士，因咯血１天入院，診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染。 早上６時(shí)，患者突然咯血2００ｍｌ。該患者是大咯血嗎? 如何處理？,CASE 3,病人老張，68歲，因左股骨頸骨折入院，原有COPD,予行左股骨頭置換術(shù)。術(shù)后第3天，患者突發(fā)呼吸困難，胸痛4分?？赡馨l(fā)生了什么？如何處理？,CASE 4,病人老林，診斷COPD，肺部感染入院。予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量持續(xù)給氧。晚上9時(shí)，病人突發(fā)氣促，家