肺栓塞相關(guān)知識(shí)

1、,肺栓塞相關(guān)知識(shí),,,肺栓塞（PE）是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合癥，包括脂肪滴、羊水栓塞、轉(zhuǎn)移性癌、空氣栓塞、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端等。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。肺梗死(PI)為肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。,定義,,,,,,,,,,02,03,04,,,,,1.年齡因素,尸檢

2、資料表明，PE的發(fā)生年齡多在50～65歲，兒童患病率約為3%，而60歲以上可達(dá)20%，90%致死性PE發(fā)生在50歲以上，在女性20～39歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍,2.活動(dòng)減少,因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因，致使長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)呐P床，或健康人平時(shí)肢體活動(dòng)減少，降低了靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，導(dǎo)致血流淤滯，深靜脈血栓形成,3.靜脈曲張和血栓性靜脈炎,51%～71%的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE，因靜脈曲張和深靜脈血栓

3、性靜脈炎患者，由于各種原因，一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多，栓子脫落而發(fā)生PE,4.心肺疾病,25%～50%的PE患者有心肺疾病，特別是心房顫動(dòng)并伴有心衰的患者最易發(fā)生,,高危因素,,,,,,,,,,05,06,07,,,,,,5.創(chuàng)傷,15%的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE，其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發(fā)生PE；此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE，可能因?yàn)槭軅M織釋放某些物質(zhì)，損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致,6.腫瘤,許多腫瘤

4、如胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE,7.妊娠和避孕藥,服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高4～7倍。有報(bào)道靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)PE,8.其他原因,肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊蟲病等,,高危因素,,小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡1、呼吸困難及氣短：為肺栓塞最重要的臨床表現(xiàn)，輕癥病人有陣發(fā)性過度換氣、活動(dòng)時(shí)氣短；嚴(yán)重者呼吸困難，突然出現(xiàn)恐怖感，

5、瀕死感，呼吸頻率增快，達(dá)40~50次/分，伴發(fā)紺2、胸痛：常為患側(cè)胸部鈍痛，可表現(xiàn)為類似胸膜炎性的胸痛，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而加重，也可發(fā)生心肌梗塞樣的疼痛，部位在胸骨前，向肩和頸部放射，其疼痛程度難以忍受3、頭暈、昏厥：提示有大的肺栓塞存在，伴有腦供血不足的癥狀,臨床表現(xiàn),,4、咳嗽：多為干咳，無(wú)痰5、咯血：當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時(shí)，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血，大咯血極少見6、休克：約10%患者可發(fā)生休克，發(fā)生休克的均為巨大栓塞，常

6、伴有肺動(dòng)脈的反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，患者常常有大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死7、體征：常見有呼吸急促、面色蒼白或口唇、指端、末梢發(fā)紺，肢體皮膚呈花斑色，肺部局限性濕啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音以及血心動(dòng)過速、奔馬律、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、血管性雜音等,臨床表現(xiàn),,1.動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40%的患者動(dòng)脈

7、血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常2.血漿D二聚體急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，而對(duì)確診PE無(wú)益3.心電圖急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，見于約40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見,輔助檢查,,4.超聲心動(dòng)

8、圖在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值5.胸部X線平片PE如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征等,輔助檢查,,輔助檢查,6.CT肺動(dòng)脈造影CT可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍，是診斷PE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，但其對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。聯(lián)合CT靜脈和肺動(dòng)脈造影可使PE診斷的敏感性

9、增強(qiáng)，但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，對(duì)于年輕女性需慎重。加壓靜脈超聲成像與CT靜脈造影對(duì)DVT（深部靜脈血栓）患者的診斷價(jià)值相似，建議采用超聲代替CT靜脈造影,,輔助檢查,7.放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損，在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像

10、，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度,,輔助檢查,8.磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認(rèn)為該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于對(duì)碘造影劑過敏者9.下肢深靜脈檢查PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在

11、PE診斷中有一定價(jià)值。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行CUS檢查，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象,,診斷,PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但費(fèi)用高。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，我們推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。1.

12、臨床可能性評(píng)估根據(jù)既往病史和心率等癥狀對(duì)患者的臨床可能性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患PE的可能性高低,,診斷,2.初始危險(xiǎn)分層對(duì)急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)可以分為高危PE和非高危PE。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略（1）伴休克或低血壓的可疑PE屬可疑高危PE，隨時(shí)危及生命，首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁

13、超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)（2）不伴休克或低血壓的可疑PE屬非高危PE，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略,,鑒別診斷,應(yīng)與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不張，哮喘，夾層動(dòng)脈瘤，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和癔癥等,,治療,高危PE患者，一旦確診，迅速啟動(dòng)再灌注治療非高?；颊?，根據(jù)其臨床癥狀可分為中危和低?；颊撸曅膭?dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障

14、礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對(duì)這類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危,,治療,1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。在藥物、外科或者介入再灌注治療的

15、同時(shí)，通常需使用升壓藥。如去甲腎上腺素，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益。血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低，應(yīng)慎用。PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥，通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)，故應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣,,治療,2.

16、抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE（靜脈血栓栓塞）復(fù)發(fā)（1）腸外抗凝劑對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用但應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來選擇使用（2）口服抗凝藥急性PE患者應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予。常用的口服抗凝藥有：華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國(guó)內(nèi)最為常用,,治療,

17、3.溶栓治療（1）常用藥：臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）（2）禁忌證：①絕對(duì)禁忌證：出血性卒中；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷等。②相對(duì)禁忌證6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作；口服抗凝藥應(yīng)用；妊娠，或分娩后1周；近期曾行心肺復(fù)蘇等（3）溶栓時(shí)間窗：在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療，能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE

18、患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用,,治療,4.外科血栓清除術(shù)5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率6.靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）；在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌證以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（Ⅱa，C）7.早期出院和家庭治療不良事件風(fēng)險(xiǎn)低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治療,,治療,4.外科血栓清除術(shù)5

19、.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率6.靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）；在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌證以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（Ⅱa，C）7.早期出院和家庭治療不良事件風(fēng)險(xiǎn)低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治療,,,,1、密切觀察病情變化 ：持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，

20、每15～30min記錄一次，同時(shí)觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無(wú)改善，有無(wú)咳嗽及尿量等情況，監(jiān)測(cè)病人有無(wú)煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn),2、及時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入量，控制輸液速度，搶救時(shí)除外,3、密切觀察各種藥物的效果及副作用，如抗生素類引起各種反應(yīng)、溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴(kuò)張藥引起體位性低血壓等溶栓治療護(hù)理 ：注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無(wú)出血，注射部位有無(wú)血腫，避免不必要的肌注，靜穿時(shí)盡量做到一

21、針見血，拔針后按壓時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)。注意測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長(zhǎng)時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。要定時(shí) 測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及大便隱血試驗(yàn),,,,護(hù)理,,,,4、休息與活動(dòng) 絕對(duì)臥床休息2—3周，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈回流。不可過度屈曲下肢，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩、冷熱敷，以免栓子脫落，造成再栓塞。抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度,5、 呼吸道護(hù)理

22、 （1）保持呼吸道通暢。取有利體位，如半坐臥位、高枕臥位、吸氧，按需吸痰，無(wú)菌操作，另外負(fù)壓不易過大，動(dòng)作要輕柔，要注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，適當(dāng)提高給氧濃度。同時(shí)做好氣道濕化，防止痰痂形成，阻塞氣道。（2）保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20℃左右，濕度70% （3）呼吸平穩(wěn)后指導(dǎo)病人深呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺早日膨脹,6、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助病人飲水、進(jìn)食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理。保持床鋪整潔、干凈

23、、舒適,,,,護(hù)理,,,,7、飲食護(hù)理：給予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時(shí)給予緩瀉劑,8.心理護(hù)理 ：進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵(lì),9.健康指導(dǎo)：避免久坐、久站不動(dòng)、架腿等。臥床患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，不能自主活動(dòng)的患者需進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，病情允許時(shí)需協(xié)助早期下地活動(dòng)和走路。不能活動(dòng)的患者，將腿抬高至心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流。

24、穿加壓彈力抗栓襪等促進(jìn)下肢靜脈血液回流。適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮，有高血脂癥、糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的患者應(yīng)積極治療原發(fā)病。血栓形成危險(xiǎn)性明顯的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者按醫(yī)囑使用抗凝劑，防止血栓形成,,,,護(hù)理,,肺栓塞護(hù)理問題,,,,,,1、立即行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生,2、如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫,3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒,4、保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)

25、插管,5、迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄,,潛在并發(fā)癥：心跳驟停,1、安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位 或高枕臥位,2、為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng),3、遵醫(yī)囑給予吸氧 ，同時(shí)保持輸氧裝置通暢,4、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?,氣體交換受損,5、協(xié)助病人翻身、拍背,保持呼吸道通暢,,,,,,1、嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變,2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變,3、按醫(yī)

26、囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝入,4、準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡,5、觀察藥物療效與毒副作用,,心輸出量減少,,有再栓塞的危險(xiǎn),,1、需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓。2、有效制動(dòng)  急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳