肺栓塞指南講座

1、2008ESC急性肺栓塞診治指南,European Heart J 2008；29：2276-2315,基本概念易患因素危險(xiǎn)分層診斷策略溶栓治療抗凝治療,2008ESC指南,,,,European Heart J , 2008, 29: 2276-2315,推薦類別,I類:已證實(shí)和(或)一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。II類:關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。其中 IIa類:傾向于有用和

2、(或)有效; IIb類:尚不能充分說明有用和有效。III類:已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。,證據(jù)水平的分級(jí),A級(jí)為證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或薈萃分析；B級(jí)為證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C級(jí)為證據(jù)來自小型研究和(或)專家共識(shí),基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓

3、栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarct

4、ion,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR

5、＞10） 骨折（髖部或腿） ? 髖或膝關(guān)節(jié)置換 ? 普外科大手術(shù) ? 大創(chuàng)傷 ? 脊髓損傷

6、 ?弱易患因素（OR＜2） 臥床＞3天 ? 久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行） ? 年齡增長(zhǎng) ? 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） ? 肥胖

7、 ? 懷孕/產(chǎn)前 ? 靜脈曲張 ?,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 2－9） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)? 中心靜脈置管? 化療? 慢性心衰或呼衰? 激素替代治療? 惡性腫瘤?

8、 口服避孕藥治療? 中風(fēng)發(fā)作? 懷孕/產(chǎn)后? 既往下肢靜脈血栓? 血栓形成傾向?Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19,肺栓塞的自然病程,PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。（潛伏期）5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只

9、有10％死亡病例是被治療的(一旦死亡多是猝死）0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH)未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)(抗凝重要）,臨床表現(xiàn),不明原因的呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安咯血咳嗽心悸,2000年ESC急性肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失

10、常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。,2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死

11、亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征休克                   低血壓a右心室功能不全     超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱

12、或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大                   BNP或NT-proBNP升高           

13、        右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物     心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,,,,,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療

14、 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治療

15、－ － + 低危 (<1%)－ －－ 早期出院或院外治療,非高危,,,,,,,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。,中危細(xì)分2014,簡(jiǎn)化PESI（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度＜90％這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分別為1.0％

16、和10.9％，據(jù)此將患者進(jìn)一步分為低危和中危。,中危細(xì)分2014,圖 APE危險(xiǎn)分層及診療策略,肺栓塞的臨床表現(xiàn),癥狀 確診 排除呼吸困難 80％ 59%胸痛 52％ 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20％ 25%咯血 11％ 7%暈厥 19％ 11%,體征 確診

17、 排除呼吸加快 70％ 68%心動(dòng)過速 26％ 23%DVT體征 26％ 10%發(fā)熱 7％ 17%面色蒼白 11％ 9%,任何相關(guān)的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查都不能排除和診斷PE，但應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分，以利于進(jìn)一步的檢查。,臨床可能性評(píng)分系統(tǒng) （Wells

18、評(píng)分）,臨床可能性：低度6.0,D-D二聚體靜脈加壓超聲 (CUS)肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan)CT掃描: SDCT 和MDCT肺動(dòng)脈造影心臟超聲,肺栓塞診斷方法,肺栓塞診斷方法,D－二聚體敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測(cè)值不高對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查對(duì)于臨床高

19、可能性的PE患者， D－二聚體正常也不能排除診斷,靜脈加壓超聲（CUS）檢查對(duì)診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95%單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷,肺栓塞診斷方法,通氣-血流灌注顯像(V/Q scan) 具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測(cè)結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時(shí)PE可能性也高，但應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。,肺栓塞診

20、斷方法,CT可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT）特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段,肺栓塞診斷方法,肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代。,肺栓塞診斷方法,肺栓塞診斷方法,超聲心動(dòng)圖對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感

21、性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測(cè)有無右室功能障礙，利于危險(xiǎn)分層，也可排除部分心血管疾病對(duì)于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷,診斷措施的具體推薦意見,根據(jù)危險(xiǎn)分層和臨床可能性，選擇適當(dāng)?shù)脑\斷方法，針對(duì)不同的檢測(cè)結(jié)果做出診斷?？梢傻母呶E推薦急診CT或床邊心臟彩超進(jìn)行診斷（1C）可疑的非高危PE應(yīng)根據(jù)臨床可能性選擇診斷

22、策略（1A）推薦在急診科采用高敏的方法急查D-D二聚體；盡量減少影像學(xué)和放射線檢查（1A）可以考慮行下肢靜脈加壓超聲尋找DVT，如果結(jié)果是陽性，可避免進(jìn)一步的影像學(xué)檢查（IIb-B）不推薦行心臟超聲進(jìn)行診斷（IIIC）當(dāng)臨床評(píng)價(jià)和非創(chuàng)影像學(xué)檢查結(jié)果有差異時(shí)，應(yīng)考慮行肺動(dòng)脈造影 （IIa-C）臨床可能性不同診斷標(biāo)準(zhǔn)不同 （1B）,PE治療,一般處理呼吸循環(huán)支持治療容栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓

23、靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,,PE治療：一般處理,重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛,呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣 注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療：呼吸

24、循環(huán)支持治療,循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 （1C)；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB),PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,PE治療：溶栓治療,2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療

25、是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B) 對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。 (IIIB),溶栓治療時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激

26、酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí)            快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt

27、-PA ： 100mg靜點(diǎn)2小時(shí)  或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn),急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對(duì)禁忌證 任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血

28、,相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍,初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長(zhǎng)期抗凝治療急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,PE治療：抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始

29、抗凝治療。(1C)高危患者溶栓后序貫抗凝治療。（1A）中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。（1A）,PE抗凝治療,,Vitamin K 拮抗劑 (INR 2.0 - 3.0),≥ 3 月,,,LMWH or UFH 或磺達(dá)肝癸,,至少5天 (until INR >2),初始治療（懷疑PE開始）,長(zhǎng)期治療,急性PE推薦在第一天即啟用VKA,+,PE抗凝治療方案,常用的抗凝藥物,常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝

30、素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,長(zhǎng)期抗凝2014,新指南對(duì)APE長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)程未做修訂。在藥物選擇方面，新指南指出，大部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者長(zhǎng)期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效。新指南推薦利伐沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群可替代華法林用于長(zhǎng)期抗凝治療（ⅡaB）。此外，還提高了阿司匹林在APE二級(jí)預(yù)防中的地位，對(duì)不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（ⅡbB）

31、。,抗凝2014,近年來大規(guī)模臨床試驗(yàn)為新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用提供了證據(jù)，其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點(diǎn)事件方面可能優(yōu)于華法林。新指南首次就新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用作了全面推薦，4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（ⅠB）。其中利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素），達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。對(duì)急性期胃腸外抗凝藥物，新指南新增了達(dá)肝素和那屈肝素。以上

32、4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（ⅢA）。,普通肝素抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,普通肝素抗凝治療方法,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要

33、監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。,與普通肝素比，磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測(cè)APTT。,低分子肝素抗凝治療,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案,藥物劑量間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（依諾肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 17

34、5 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次（磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重50–100 kg)10 mg (體重100 kg),,,,口服抗凝藥抗凝治療,最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始

35、劑量通常為5mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間,抗凝治療時(shí)程,急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者(CTEPH)應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。,抗凝治療時(shí)程,由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用

36、雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。（1A）對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。（1A）對(duì)于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。（1A）對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C）,下腔靜脈濾

37、器植入適應(yīng)證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?；颊叩念A(yù)防：①?gòu)V泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。 因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。,有無腔靜脈濾器 有（N＝200） 無（N＝200）,放置濾器與否的并發(fā)癥,

38、肺栓塞（12天 ） 1.1% 4.8% 復(fù)發(fā)DVT（2年） 20.8% 11.6%,[Decousa:New Eng J Med 1998,338(7):409]Arnold 強(qiáng)調(diào)不加選擇地應(yīng)用濾器合并高的并發(fā)癥和病死率，放濾器必需有嚴(yán)格指征,立即 與技術(shù)有關(guān) 位置不當(dāng) 7.2%

39、 血腫 7.2% 感染 4.3% 空氣栓塞 1.4% 與技術(shù)無關(guān) 下肢水腫

40、 13.0% 靜脈壞死 4.3% 致死性肺栓塞 4.3%晚期 IVC血栓形成 9.0%

41、 移位 3.4% 靜脈淤積后遺癥 27.0%,69例安置濾器的并發(fā)癥,并發(fā)癥 %,肺栓塞特例,孕婦肺栓塞的診治在妊娠過程中， 血漿D-二聚體水平是升高的，D-二聚體陽性預(yù)測(cè)值在妊娠時(shí)更低所有用于檢測(cè)PE的檢查方法包括CT，對(duì)胎兒的影響較小，均可用于妊娠患者推薦使用

42、低分子肝素抗凝，而不建議用VKA抗凝，但妊娠結(jié)束后可使用VKA抗凝治療需持續(xù)至妊娠結(jié)束后3個(gè)月,腫瘤患者肺栓塞治療腫瘤是VTE的主要誘發(fā)因素，但對(duì)無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者不推薦常規(guī)進(jìn)行腫瘤篩查低分子肝素治療至少3-6個(gè)月，并應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療,肺栓塞特例,肺栓塞合并右心血栓診治右心血栓是PE復(fù)發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高達(dá)80-100%心臟超聲可確診右心血栓存在治療方法有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)，二者效果比較缺乏試驗(yàn)