2018肺栓塞指南更新

1、水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,,2018年肺栓塞指南更新,廣水市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科張瓊,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨

2、愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,2018年4月，中華醫(yī)學會頒布了中國第一部肺栓塞指南《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》，2001年頒布的是指南草案，之后頒布的都是專家共識。 這是第一部指南！值得紀念！,水陸草木之

3、花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空

4、氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。,概 述,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肺血

5、栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓形成(DVT)合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)，兩者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。血栓栓塞肺動脈后，血栓不溶、機化、肺血管重構致血管狹窄或閉塞，導致肺血管阻力(PVR)增加，肺動脈壓力進行性增高，最終可引起右心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）。,概 述,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予

6、獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 肺栓塞的30天全因病死率約為4.9~6.6%。全因病死率，就是全部死因的死亡率。,■ 靜脈血栓栓塞癥（包括肺栓塞和深靜脈血栓形成），很容易復發(fā)。多在治療后的6個月開始復發(fā)，10年復發(fā)率約為35.4%。,流行病學,水

7、陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■任何可以導致靜脈血流緩慢、血管內皮損傷、血液高凝狀態(tài)的因素，都是肺栓塞的危險因素，包括遺傳性和獲得性兩類。,■注意：部分特發(fā)

8、性VTE患者存在隱匿性惡性腫瘤，應注意篩查和隨訪。,危險因素,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,最常見的癥狀是呼吸困難；其他不典型癥狀：暈厥、煩躁不安、驚恐

9、、瀕死感；不典型體征：哮鳴音。,臨床表現(xiàn),水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。就是你覺得某個患者可能是肺栓塞，但是別人說不像肺栓塞

10、，不要懷疑自己的認知，因為肺栓塞常無特異性臨床表現(xiàn)，不像肺栓塞≠不是肺栓塞。,臨床表現(xiàn),水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,表4：急性肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn),水陸

11、草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎實驗實驗室室1眾矣！,,實驗室檢查及其他檢查1.疑診相關檢查2.確診相關影像學檢查3.DVT相關影像學檢查4.求因相關檢查,水陸草

12、木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,壹,D二聚體：<0.5mg/L，一般可排除肺栓塞。大于50歲的患者，D二聚體的臨界值要調整：年齡×10ug/L。例

13、如，60歲，臨界值就是60×10ug/L = 600ug/L = 0.6 mg/L。,實驗室檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,貳,動脈血氣分析：

14、急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差增大。但40%的PTE患者動脈血氧飽和度正常，20% PTE患者肺泡-動脈血氧分壓差正常。,實驗室檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮

15、之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,壹,胸片：缺乏特異性表現(xiàn)，可有尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆及右心室擴大征等等，僅憑胸部X線不能確診和排除PTE。,輔助檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富

16、貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,貳,心電圖：非特異性表現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)S1Q3T3征，心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常更有意義。,輔助檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君

17、子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,叁,超聲心動圖：可有右心室后負荷過重征象，可作為危險分層重要依據。,輔助檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者

18、何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,壹,CT肺動脈造影：CTPA可直觀地顯示肺動脈內血栓形態(tài)、部位及血管阻塞程度，有直接征象和間接征象，目前已成為確診PTE的首選檢查方法。,影像學檢查,優(yōu)點：敏感性和特異性均高，且無創(chuàng)便捷。 但前提是腎好，對造影劑不過敏。,影像學檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈

19、植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,,貳,,C肺動脈造影：選擇性肺動脈造影仍為PTE診斷的“金標準”。但其是一種有創(chuàng)檢查，應嚴格掌握適應證。,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩

20、焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,貳,肺通氣灌注顯像：陽性不一定是肺栓塞，陰性可基本排除肺栓塞。一般需要2個以上肺段通氣灌注不匹配，肺栓塞才是高度可能。假如胸片正常，價值很大，單獨行該檢查即可。,影像學檢查,優(yōu)點：輻射小、不容易過敏、不傷腎。門診患者肺栓塞可能性小但又不能排除、年輕患者、妊娠，優(yōu)先考慮該檢查。,水陸草木之花，可愛

21、 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,叁,磁共振肺動脈造影：可以直接顯示肺動脈內栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，從而確診PTE，但對肺段以下水平的PTE診斷價值有限。,影像學檢查,優(yōu)點：無射線、不用

22、含碘造影劑，但對儀器和技術要求高，檢查時間長。,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,壹,■抗凝蛋白：抗凝血酶活性檢查，需要停肝素類藥物至少24小時；蛋白S、蛋白

23、C檢查，需要停華法林等藥物至少2~4周?！隹鼓C合征相關檢測■易栓癥相關基因檢測,求因檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,水陸草木之花，可愛

24、 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 什么情況下要考慮肺栓塞？,肺栓塞如何一步步的完善檢查，明確診斷？,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛

25、牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 肺栓塞診斷流程,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予

26、謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 肺栓塞診斷流程,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹

27、之愛，宜乎眾矣！,■監(jiān)護，供氧■合并低血壓：去甲腎上腺素；■合并休克：腎上腺素；■心指數(shù)低：多巴胺或者多巴酚丁胺。,■若血流動力學穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎上，盡早下床活動?！霰苊庥昧Υ蟊悖悦庋撀?。,一般治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之

28、富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 胃腸外抗凝：1、普通肝素 2、低分子肝素 3、磺達肝癸鈉、4、新藥阿加曲班、比伐盧定盡早抗凝。高度可疑急性肺栓塞，在等待檢查的過程中，建議開始抗凝治療（非口服）。2.肌酐清除率<30ml/min，不建議使用低分子肝素，建議改用普通肝素。3.初始抗凝治療：前面5~14天的抗凝治療。4.假如腎

29、功能差（肌酐清除率<30ml/min）、需要行再灌注治療、嚴重肥胖，推薦普通肝素。否則，推薦低分子肝素，或者磺達肝癸鈉。5.假如患者存在，或者可能存在肝素誘導的血小板減少，則可靜脈運用 新藥阿加曲班、比伐盧定。,抗凝治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱

30、逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 肝素使用方法,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣

31、！,■ 肝素使用方法,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 口服抗凝華法林：初始劑量3.0-5.0mg，≥75歲和出血高?；颊邞獜?.5-3.0mg開始，推薦

32、INR維持在2.0-3.0，達標后每1-2周檢測1次，穩(wěn)定后每4-12周檢測1次,。推薦應用腸道外抗凝藥物24小時內重疊華法林。注意：INR4.5~10.0，無出血，藥物減量；INR>10，無出血，停藥，口服維生素K。有出血，靜脈給予維生素K針5~10mg，必要時輸血。注意：華法林抗凝治療中國專家共識（2013年）的建議是肌肉注射維生素K。DOACs：達比加群、依度沙班、利伐沙班、阿哌沙班等。注意：若選用利伐沙班或阿哌沙班，

33、使用初期給予負荷劑量；若選用 達比加群或依度沙班，應先給予胃腸外抗凝藥物至少5天。,抗凝治療,■ 直接口服抗凝藥物的特點及用法,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人

34、？牡丹之愛，宜乎眾矣！,抗凝治療療程■ 至少3個月■ 延長抗凝療程，需要根據具體情況決定。有可逆危險因素的，危險因素祛除，一般3個月。找不到原因的，要延長時間，甚至終生抗凝?！?假如患者不愿意，或者不能耐受延長抗凝，且有冠心病，可口服阿司匹林預防血栓。,抗凝治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可

35、遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,偶然發(fā)現(xiàn)或亞段肺栓塞的處理■ 無癥狀，無血栓進展危險因素，不治療，觀察。其他：有血栓進展危險因素或有癥狀，抗凝至少3月?！?血栓進展危險因素：例如臥床、活動 期腫瘤等。,抗凝治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出

36、淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肺栓塞復發(fā)的抗凝治療■ 治療過程中，或者停止治療后，出現(xiàn)新的血栓?！?處理：找原因。假如在口服藥物，建議改用低分子肝素。假如在用低分子肝素，則增加劑量。,抗凝治療,■ 禁忌癥，如下（注意：與教材有差異）■ 假如肺栓塞致命，

37、則沒有絕對禁忌癥。,溶栓禁忌癥,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 適應癥：高危肺栓塞，或者中危肺栓塞惡化 （例如出現(xiàn)心肺功能惡化、嚴

38、重缺氧）?！?溶栓時間窗：一般14天，血栓存在動態(tài)形成過程，時間窗不做嚴格規(guī)定?！?假如存在溶栓禁忌癥，有條件則考慮介入或手術。 ■ 手術后1周內，不建議溶栓，可考慮介入治療。,溶栓治療,溶栓藥物用法如下：■ 注意：指南明確寫了，組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）只用50mg（半支）即可，不需要100mg。,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。

39、予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 推薦2小時快速溶栓方案?！?溶栓后效果不佳，可適當增加劑量。,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，

40、不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 懷疑肺栓塞，先行深靜脈超聲，假如超聲發(fā)現(xiàn)血栓，結合臨床表現(xiàn)，即可按照靜脈血栓栓塞癥處理，不需要再行肺動脈CTA等影像學檢查。■ 假如必須行CT等檢查，則簽字。肺通氣灌注顯像優(yōu)先考慮，因為肺動脈CTA的射線劑量是它的35倍，且要用碘造影劑?！?治療首選低分

41、子肝素，不建議使用華法林，但是 產后可以使用華法林。,孕 婦,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肺栓塞合并腫瘤:首選低分子肝素抗凝，

42、 至少3月。,腫 瘤,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肺栓塞合并活動性出血■ 假如是小出血，暫不?？鼓帲?/p>

43、部止血?！?小出血：自發(fā)性皮膚出血面積<25cm2、自發(fā)性鼻出血<5分鐘、牙齦出血<5分鐘、持續(xù)肉眼血尿<24小時等?！?不是小出血，?？鼓?。,活動性出血,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也

44、。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 使用華法林，術前5天停用并進行橋接抗凝， 必要時改用肝素?！?使用普通肝素，術前4~6小時停用?！?使用低分子肝素，術前大約24小時停用，術后24小時再用。 假如是出血風險高的手術，術后48~72小時再用?！?使用新型口服抗凝藥，術前暫時中斷，不建議橋接抗凝治療?！?小手術，比如小的口腔手術、皮膚手術、白內障手術，無需 中斷抗

45、凝。,手 術,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 查找原因。■ 肝素誘導的血小板減少，24小時內即可出現(xiàn)，一般發(fā)生在5~14天，少數(shù)也可發(fā)生

46、在100天內?！?肝素誘導的血小板減少，換用阿加曲班或比伐盧定，早期不能加華法林，血小板>150×10^9次方，再考慮小劑量華法林。,血小板減少,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮

47、有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 首選肺通氣灌注顯像，陰性可基本 排除。陽性，再進一步行CT肺動脈造影等檢查?！?治療：抗凝，有條件就手術，肺動脈血栓內膜 剝脫術是治療CTEPH最有效的方法。?！?肺動脈高壓可用靶向藥， 比如李敖西瓜（利奧胍）。,慢性血栓性肺動脈高壓,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，

48、濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,本指南推薦內容主要有以下幾個方面的更新：(1)首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實際情況結合起來。(2)提出符合中國醫(yī)師臨床實踐的診斷流程：疑診、確診、求因、危險分層。(3)重視DVT的探尋在急性PTE診斷和臨床處理中的價值。對

49、某些患者，一旦確診DVT，無論是 否有條件進行PTE的確診，均可以按照PTE進行處理。(4)強調求因在PTE臨床處理中的價值。求因不僅是對DVT的探尋，還包括對某些特定人群易栓 癥的篩查以及探尋臨床上所有可能的VTE危險因素。(5)增加了 DOACs在PTE治療和預防中的循證醫(yī)學證據和相關推薦意見。(6)明確推薦半量溶栓方案[重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50mg]用于急性PTE治療。無論 是

50、對高危PTE，還是對于某些中危PTE，基于中國人群的隨機對照研究證據和目前的薈萃分 析，半量溶栓方案均具有很好的臨床療效和安全性。 (7)對特殊情況下PTE的臨床處理提出指導性建議。如妊娠、惡性腫瘤、活動性出血、血小板減 少、圍手術期、右心血栓等臨床情況。 (8)強調預防的重要性，尤其是對某些既有血栓風險，又有出血風險的患者，基于

51、 循證醫(yī)學結論和臨床經驗，提出專家推薦意見。,指南更新點,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,蓮說,謝謝大家的聆聽！,病因檢查,水陸草木之花，可愛

52、 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,叁,假如患者肺栓塞找不到常見原因（比如腫瘤、手術），那么就要找少見原因：抗凝蛋白缺陷、抗磷脂抗體綜合征，甚至基因檢測（有爭議，了解一下）。,病因檢查

53、,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肆,特別注意，抗凝血酶活性檢查，需要停肝素類藥物至少24小時；蛋白S、蛋白C檢查，需要停華法林等藥物至少2~4周。是2周，還

54、是4周，自己憑感覺看著辦。,病因檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,壹,指南未提大面積肺栓塞，只說高危肺栓塞。,病因檢查,水陸草木之花，可愛 者

55、甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,貳,休克和低血壓指的是：體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg，或較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等

56、其他原因所致的血壓下降。,病因檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,伍,假如臨床經驗判斷，患者肺栓塞高度可能，無需行D二聚體檢查，因為假如你覺得肺栓塞高度可能

57、，就算是D二聚體陰性，也要行影像學檢查明確是否有肺栓塞。,病因檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,陸,假如基層醫(yī)院沒有條件做CT肺動脈造影，或者病人不能外

58、出檢查，怎么辦？假如你覺得肺栓塞高度可能，那么行心臟彩超，彩超提示右心室超負荷，就可以按照肺栓塞來治療了。,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,假如一個人在抗凝，

59、如何評估出血風險？如下：評價：很有意思，假如一個男性患者住ICU，假如他有以下任何一條，比如腫瘤，或者85歲以上，或者他有類風濕性關節(jié)炎，或者中心靜脈置管，他就是出血高風險。,出血風險,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫

60、！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,出血風險,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,這部肺栓塞指南總體很不錯，解決了很多實際問題。很多地

61、方是具體問題具體分析，就是要看情況,后記,壹,貳,叁,肆,目錄,壹,標題文字一,Title Text Here,貳,標題文字二,Title Text Here,叁,標題文字三,Title Text Here,肆,標題文字四,Title Text Here,目錄,,請輸入章節(jié)標題,您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后,,,,,,,,蓮花,蓮，多年水生草本，又

62、稱荷花。根莖橫生，肥厚，節(jié)間膨大，內有多數(shù)縱行通氣孔洞，外生須狀不定根。節(jié)上生葉，露出水面；葉柄著生于葉背中央，粗壯，圓柱形，多刺；葉片圓形，直徑25-90厘米，全緣或稍呈波狀，上面粉綠色，下面葉脈從中央射出，有1-2次叉狀分枝。,,,,,,,,,VS,,貳,叁,壹,1,2,3,4,活動內容1：添加相關的文字描述,活動內容2：添加相關的文字描述,活動內容3：添加相關的文字描述,活動內容4：添加相關的文字描述,,,您的內容打在這里，或者通

63、過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼,任何可以導致靜脈血流緩慢、血管內皮損傷、血液高凝狀態(tài)的因素，都是肺栓塞的危險因素。注意：肥胖、妊娠、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、炎癥性腸病、口服避孕藥、肝素誘導血小板減少等，都是危險因素。,,,危險因素,蓮說,蓮說,蓮說,蓮說,蓮花出淤泥而不染,蓮，多年水生草本，又稱荷花。根莖橫生，肥厚，節(jié)間膨大，內有多數(shù)縱行通氣孔洞，外生須

64、狀不定根。節(jié)上生葉，露出水面；葉柄著生于葉背中央，粗壯，圓柱形，多刺；葉片圓形，直徑25-90厘米，全緣或稍呈波狀，上面粉綠色，下面葉脈從中央射出,水陸草木之花，可愛者甚蕃。晉陶淵明獨愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人?牡丹之愛，宜乎眾矣！,感