肺栓塞的急救與護(hù)理

1、肺栓塞患者急救及護(hù)理,,名詞與定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）肺動(dòng)脈原位血栓形成

2、 （in situ pulmonary thrombosis）,,流行病學(xué),發(fā)病率分析國際國內(nèi)臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時(shí)治療，死亡率由30%→8-%,,危險(xiǎn)因素,原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥、高半胱氨酸血癥 ……血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見的，但真實(shí)的流行情況不清楚對(duì)小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、

3、以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性,,危險(xiǎn)因素,繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤+化療 、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙 、產(chǎn)婦、腎病綜合征、 肥胖、 中心靜脈導(dǎo)管、卒中、 慢性靜脈機(jī)能不全、心力衰竭…… 應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)識(shí)別和預(yù)防 DVT-PTE的意識(shí),肺栓塞的三維剖面圖,,肺栓塞的血管造影,,肺血管造影,,病理與病理生理,,病理與病理生理,PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上

4、腔靜脈徑路：有增多右心腔,,DVT與PTE,PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶VT,,病理與病理生理,栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)—— 緣何多發(fā)？——關(guān)于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動(dòng)態(tài)觀,,病理與病理生理,對(duì)循環(huán)功能的影響 1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 ◆機(jī)械阻塞因素 ◆神經(jīng)體液因素 ——關(guān)于肺動(dòng)脈

5、高壓的形成,,病理與病理生理,2.對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題,,病理與病理生理,對(duì)肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通

6、氣過度或通氣不足,栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢 ——影響臨床過程與結(jié)果,,臨床表現(xiàn),癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％

7、）心悸（10%—18％）,,臨床表現(xiàn)----體征,體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,,“不能解釋”的呼吸困難型急性肺源性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型,臨床表現(xiàn)---分型,,臨床表現(xiàn)---

8、-DVT,疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 ——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重,,肺栓塞的診斷,動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）,確診方法,,,,,,,,ECG 示SI

9、QIIITIII RBBB,,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,CTA：,左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,,急性PTE的臨床診斷分型,大面積PTE（massive PTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg 或 較平時(shí)下降≥40mmHg， 持續(xù)時(shí)間＞15min。 排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥

10、2個(gè)肺葉 或 ≥7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massive PTE）次大面積PTE（submassive PTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑,,PTE的治療,一般處理 監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療 ·吸氧 ·呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開 ·血管活

11、性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺 ·液體負(fù)荷療法,,急性PTE的治療—溶栓,溶栓治療-適應(yīng)證： 大面積PTE。 次大面積PTE±-溶栓時(shí)間窗：14天-并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓-禁忌證： -絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血 -相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，…,,溶栓的相對(duì)禁忌證,控制不好的重度高血壓(收縮壓>180

12、mmHg，舒張壓>110mmHg)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內(nèi)) 2月內(nèi)缺血性中風(fēng) 10天內(nèi)胃腸道出血 15天內(nèi)嚴(yán)重外傷 1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 近期心肺復(fù)蘇 血小板<100，000/mm3 妊娠 感染性心內(nèi)膜炎 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 肝、腎疾病 出血性疾病,,急性PTE的治療—溶栓,具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg

13、/h持續(xù) 靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù) 靜滴24h。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測(cè)：出血，APTT，再通情況,,急性PTE的治療,肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) — 適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。 手術(shù)死亡率

14、高介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器,,5.9 腔靜脈濾器用于PE初始治療,5.9.1. 對(duì)于抗凝治療的急性PE患者，反對(duì)植入下腔靜脈濾器（IVC）（1B級(jí)）。5.9.2. 急性PE合并抗凝禁忌證的患者，推薦植入下腔靜脈濾器（IVC）（1B級(jí)）。5.9.3. 對(duì)于急性PE和下腔靜脈濾器植入以替代抗凝治療的患者，如果出血風(fēng)險(xiǎn)去除，建議常規(guī)抗凝治療 （2B級(jí)）。靜脈血栓

15、栓塞性疾病的抗血栓治療和預(yù)防美國胸科醫(yī)師學(xué)院循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南 2012 (第9版) 解讀,,DVT-PTE的預(yù)防,機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對(duì)重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。,,目前臨床診治中存在的問題,對(duì)高危人群無預(yù)防意識(shí)，無診斷意識(shí)診斷程序不合理對(duì)DVT診治意識(shí)不強(qiáng)肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達(dá)要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)

16、節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓 ——亟需加以規(guī)范,,病例介紹,患者，男，36歲，主訴發(fā)熱、咳嗽1周，加重伴胸痛、胸悶1天，外院以肺炎給予治療，效果欠佳，于2007年08月20日收入我科。查體：入院時(shí)T 38.4 ℃，P 114次/分，R 24次/分，BP130∕80mmhg，面色蒼白，神志清，痛苦貌，端坐體位，口唇無發(fā)紺。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，雙下肢浮腫，雙下肢直徑差值大于1cm。初步診

17、斷：1、肺炎；2、肺栓塞？,,急救處理,立即安置患者在重癥監(jiān)護(hù)病房安置患者取半坐臥位高流量吸氧密切觀察病情變化 ，及時(shí)為醫(yī)生提供病情變化的第一手資料，防止再次栓塞的出現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通道，給予抗血小板聚集藥物、解痙、平喘、止痛等對(duì)癥治療完善相關(guān)檢查:抽血急查血常規(guī)、凝血酶、血生化、肝功能及腎功能、D二聚體 、心肌酶譜、B超檢查、床旁心電圖、胸部CT等備好急救藥品向病人及家屬說明病情，使其積極配合治療,,護(hù)理,密切觀察病

18、情變化,監(jiān)測(cè)并記錄生命體征　使病人保持安靜密切持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、心電圖的變化定時(shí)血?dú)獗O(jiān)測(cè),如果氧分壓、二氧化碳分壓有明顯改善,表明治療后肺栓塞程度減輕,肺灌注改善,毛細(xì)血管容量增加,肺通氣與血流比例和肺氧合好轉(zhuǎn)病人要絕對(duì)臥床2 周～3 周胸痛者可給予止痛劑保持大便通暢應(yīng)用抗生素預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染的出現(xiàn),,護(hù)理,保持呼吸道通暢,合理給氧,糾正低氧血癥　對(duì)于既往史中無心肺疾病的病人,出現(xiàn)不明原因的呼

19、吸困難及氣促是肺動(dòng)脈栓塞最常見的癥狀,發(fā)生率為73 %～90 % 為了避免呼吸道黏膜干燥,防止痰液黏稠,可應(yīng)用生理鹽水加慶大霉素2 mL ,α2糜蛋白酶4 000 U 霧化吸入并鼓勵(lì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)目人?排痰,必要進(jìn)行吸痰,以保證呼吸道的通暢給予高流量氧氣吸入,設(shè)置氧流量為4 L/ min～6L/ min ,改善微循環(huán),減輕呼吸困難,糾正低氧血癥,,護(hù)理,注重溶栓前、溶栓中及溶栓后的護(hù)理　溶栓前：對(duì)需要溶栓的病人，迅速準(zhǔn)備好溶栓藥

20、物、搶救器械、心電圖機(jī)及除顫儀等,詢問病人有無出血傾向、潰瘍病、高血壓病及嚴(yán)重肝、腎功能不全等禁忌證。溶栓中：在溶栓過程中盡量減少病人的搬運(yùn),盡量減少有創(chuàng)性檢查與治療，認(rèn)真觀察心電監(jiān)護(hù)，觀察有無牙齦出血及便血等出血現(xiàn)象,觀察血壓的變化。溶栓后：在溶栓后及抗凝過程中，觀察是否有皮膚及黏膜出血，注重心理護(hù)理 、有效制動(dòng) 、做好皮膚護(hù)理 、合理營養(yǎng) 、保持大便通暢,,護(hù)理,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理　患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮采取半臥位臥床

21、休息注意保暖指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、低脂肪的飲食指導(dǎo)病人在床上大小便與洗漱注意做好口腔、鼻腔及皮膚的護(hù)理觀察用藥反應(yīng),,護(hù)理,加強(qiáng)溶栓后并發(fā)癥的觀察—出血皮膚、黏膜出血  最常見，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長按壓時(shí)間，特別是動(dòng)脈穿刺后腦出血  注意觀察神志及瞳孔變化消

22、化道出血  注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血  隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克 泌尿系統(tǒng)出血  注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。,,護(hù)理,加強(qiáng)溶栓后并發(fā)癥的觀察—恐懼加強(qiáng)病人的心理護(hù)理　大多數(shù)病人病情危重,且多數(shù)伴有胸悶等,病人易處于緊張及恐懼之中,護(hù)理人員在對(duì)其采取積極救治的同時(shí),細(xì)心做好病人的心理支持對(duì)病人進(jìn)行心理安慰、對(duì)生活體貼照料,向其說明病情,緩解他的擔(dān)憂

23、同時(shí)對(duì)病人講明醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)豐富,采用的是國內(nèi)最先進(jìn)的治療設(shè)備,使其對(duì)治療此病有充足的信心向病人講解該病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸,使病人了解肺栓塞,以積極的心態(tài)接受治療做好病人家屬的思想工作也很重要,可以使病人在情感上得到更多的支持,生活上得到更好的照顧同時(shí)護(hù)理人員以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、干凈整潔的外表、高度的責(zé)任心及敏銳的觀察力,給病人及家屬留下了信任感和安全感,,加強(qiáng)溶栓后并發(fā)癥的觀察—再栓塞需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周，不可過

24、度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動(dòng)  急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測(cè)量雙下肢腿圍  距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起

25、重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。,護(hù)理,,加強(qiáng)溶栓后并發(fā)癥的觀察—心跳驟停立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒保持呼吸道通暢，給氧。自主呼吸不能恢復(fù)，立即進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)應(yīng)用迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄搶救成功

26、的關(guān)鍵在于嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)組織有效的搶救,護(hù)理,,護(hù)理技術(shù)的熟練性、規(guī)范化至關(guān)重要　肺動(dòng)脈栓塞病人多為危重者,搶救時(shí)要急而有序,熟練掌握及應(yīng)用急救與護(hù)理操作技術(shù)是提高搶救質(zhì)量的重要保證,能為搶救爭得寶貴時(shí)機(jī)所以護(hù)理人員在日常工作和學(xué)習(xí)中要多組織技能練習(xí),加強(qiáng)各種操作的學(xué)習(xí),才能臨陣不慌,護(hù)理,,肺栓塞的預(yù)防,高危人群要注意以下幾點(diǎn)：1. 改變生活方式，如戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應(yīng) 減少膽固醇的攝入，

27、多進(jìn)食新鮮蔬菜。2. 長期操作電腦，或者乘車，飛機(jī)長途旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當(dāng)活動(dòng)下肢。3. 下肢外傷或者長期臥床時(shí)，應(yīng)經(jīng)常按摩下肢，或者使用預(yù)防血栓形成的藥物。4. 孕產(chǎn)婦要保持一定的運(yùn)動(dòng)量，不要久臥床。長期服用避孕藥的婦女，服藥時(shí)間不要超過5年。5. 曾有靜脈血栓史的人（腿痛，下肢無力，壓痛，皮下靜脈曲張，雙下肢出現(xiàn)不對(duì)稱腫脹）最好能定期接受檢查。6. 經(jīng)過胸部及腹部大型手術(shù)，及膝部及髖部置換術(shù)，有髖部骨