肺栓塞的急救與護理

1、肺栓塞患者急救及護理,,名詞與定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）肺動脈原位血栓形成

2、 （in situ pulmonary thrombosis）,,流行病學,發(fā)病率分析國際國內(nèi)臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時治療，死亡率由30%→8-%,,危險因素,原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥、高半胱氨酸血癥 ……血栓的先天性易患因素被認為是罕見的，但真實的流行情況不清楚對小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、

3、以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性,,危險因素,繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤+化療 、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙 、產(chǎn)婦、腎病綜合征、 肥胖、 中心靜脈導管、卒中、 慢性靜脈機能不全、心力衰竭…… 應(yīng)加強及時識別和預(yù)防 DVT-PTE的意識,肺栓塞的三維剖面圖,,肺栓塞的血管造影,,肺血管造影,,病理與病理生理,,病理與病理生理,PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上

4、腔靜脈徑路：有增多右心腔,,DVT與PTE,PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶VT,,病理與病理生理,栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)—— 緣何多發(fā)？——關(guān)于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動態(tài)觀,,病理與病理生理,對循環(huán)功能的影響 1.對肺循環(huán)血流動力學的影響 ◆機械阻塞因素 ◆神經(jīng)體液因素 ——關(guān)于肺動脈

5、高壓的形成,,病理與病理生理,2.對心臟的影響右心后負荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題,,病理與病理生理,對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通

6、氣過度或通氣不足,栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個體反應(yīng)差異血栓溶解快慢 ——影響臨床過程與結(jié)果,,臨床表現(xiàn),癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％

7、）心悸（10%—18％）,,臨床表現(xiàn)----體征,體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,,“不能解釋”的呼吸困難型急性肺源性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型,臨床表現(xiàn)---分型,,臨床表現(xiàn)---

8、-DVT,疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 ——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重,,肺栓塞的診斷,動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）,確診方法,,,,,,,,ECG 示SI

9、QIIITIII RBBB,,I導,II導,III導,ECG 示V1－V4導T波倒置,V1,V3,V2,V4,CTA：,左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,,急性PTE的臨床診斷分型,大面積PTE（massive PTE）病理生理標準：SBP＜90mmHg 或 較平時下降≥40mmHg， 持續(xù)時間＞15min。 排除其它致血壓下降原因。解剖學標準：血栓阻塞≥

10、2個肺葉 或 ≥7個肺段非大面積PTE（non-massive PTE）次大面積PTE（submassive PTE）超聲心動圖標準：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑,,PTE的治療,一般處理 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療 ·吸氧 ·呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開 ·血管活

11、性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺 ·液體負荷療法,,急性PTE的治療—溶栓,溶栓治療-適應(yīng)證： 大面積PTE。 次大面積PTE±-溶栓時間窗：14天-并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓-禁忌證： -絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血 -相對禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴重創(chuàng)傷，…,,溶栓的相對禁忌證,控制不好的重度高血壓(收縮壓>180

12、mmHg，舒張壓>110mmHg)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內(nèi)) 2月內(nèi)缺血性中風 10天內(nèi)胃腸道出血 15天內(nèi)嚴重外傷 1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 近期心肺復(fù)蘇 血小板<100，000/mm3 妊娠 感染性心內(nèi)膜炎 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 肝、腎疾病 出血性疾病,,急性PTE的治療—溶栓,具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg

13、/h持續(xù) 靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù) 靜滴24h。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況,,急性PTE的治療,肺動脈血栓切除術(shù) — 適應(yīng)證及標準。 手術(shù)死亡率

14、高介入治療：經(jīng)肺動脈導管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器,,5.9 腔靜脈濾器用于PE初始治療,5.9.1. 對于抗凝治療的急性PE患者，反對植入下腔靜脈濾器（IVC）（1B級）。5.9.2. 急性PE合并抗凝禁忌證的患者，推薦植入下腔靜脈濾器（IVC）（1B級）。5.9.3. 對于急性PE和下腔靜脈濾器植入以替代抗凝治療的患者，如果出血風險去除，建議常規(guī)抗凝治療 （2B級）。靜脈血栓

15、栓塞性疾病的抗血栓治療和預(yù)防美國胸科醫(yī)師學院循證醫(yī)學臨床實踐指南 2012 (第9版) 解讀,,DVT-PTE的預(yù)防,機械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。,,目前臨床診治中存在的問題,對高危人群無預(yù)防意識，無診斷意識診斷程序不合理對DVT診治意識不強肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)

16、節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓 ——亟需加以規(guī)范,,病例介紹,患者，男，36歲，主訴發(fā)熱、咳嗽1周，加重伴胸痛、胸悶1天，外院以肺炎給予治療，效果欠佳，于2007年08月20日收入我科。查體：入院時T 38.4 ℃，P 114次/分，R 24次/分，BP130∕80mmhg，面色蒼白，神志清，痛苦貌，端坐體位，口唇無發(fā)紺。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，雙下肢浮腫，雙下肢直徑差值大于1cm。初步診

17、斷：1、肺炎；2、肺栓塞？,,急救處理,立即安置患者在重癥監(jiān)護病房安置患者取半坐臥位高流量吸氧密切觀察病情變化 ，及時為醫(yī)生提供病情變化的第一手資料，防止再次栓塞的出現(xiàn)心電監(jiān)護建立靜脈通道，給予抗血小板聚集藥物、解痙、平喘、止痛等對癥治療完善相關(guān)檢查:抽血急查血常規(guī)、凝血酶、血生化、肝功能及腎功能、D二聚體 、心肌酶譜、B超檢查、床旁心電圖、胸部CT等備好急救藥品向病人及家屬說明病情，使其積極配合治療,,護理,密切觀察病

18、情變化,監(jiān)測并記錄生命體征　使病人保持安靜密切持續(xù)監(jiān)測并記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、心電圖的變化定時血氣監(jiān)測,如果氧分壓、二氧化碳分壓有明顯改善,表明治療后肺栓塞程度減輕,肺灌注改善,毛細血管容量增加,肺通氣與血流比例和肺氧合好轉(zhuǎn)病人要絕對臥床2 周～3 周胸痛者可給予止痛劑保持大便通暢應(yīng)用抗生素預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染的出現(xiàn),,護理,保持呼吸道通暢,合理給氧,糾正低氧血癥　對于既往史中無心肺疾病的病人,出現(xiàn)不明原因的呼

19、吸困難及氣促是肺動脈栓塞最常見的癥狀,發(fā)生率為73 %～90 % 為了避免呼吸道黏膜干燥,防止痰液黏稠,可應(yīng)用生理鹽水加慶大霉素2 mL ,α2糜蛋白酶4 000 U 霧化吸入并鼓勵病人進行適當?shù)目人?排痰,必要進行吸痰,以保證呼吸道的通暢給予高流量氧氣吸入,設(shè)置氧流量為4 L/ min～6L/ min ,改善微循環(huán),減輕呼吸困難,糾正低氧血癥,,護理,注重溶栓前、溶栓中及溶栓后的護理　溶栓前：對需要溶栓的病人，迅速準備好溶栓藥

20、物、搶救器械、心電圖機及除顫儀等,詢問病人有無出血傾向、潰瘍病、高血壓病及嚴重肝、腎功能不全等禁忌證。溶栓中：在溶栓過程中盡量減少病人的搬運,盡量減少有創(chuàng)性檢查與治療，認真觀察心電監(jiān)護，觀察有無牙齦出血及便血等出血現(xiàn)象,觀察血壓的變化。溶栓后：在溶栓后及抗凝過程中，觀察是否有皮膚及黏膜出血，注重心理護理 、有效制動 、做好皮膚護理 、合理營養(yǎng) 、保持大便通暢,,護理,加強基礎(chǔ)護理　患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮采取半臥位臥床

21、休息注意保暖指導患者進食高蛋白、低脂肪的飲食指導病人在床上大小便與洗漱注意做好口腔、鼻腔及皮膚的護理觀察用藥反應(yīng),,護理,加強溶栓后并發(fā)癥的觀察—出血皮膚、黏膜出血  最常見，包括皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長按壓時間，特別是動脈穿刺后腦出血  注意觀察神志及瞳孔變化消

22、化道出血  注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血  隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克 泌尿系統(tǒng)出血  注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。,,護理,加強溶栓后并發(fā)癥的觀察—恐懼加強病人的心理護理　大多數(shù)病人病情危重,且多數(shù)伴有胸悶等,病人易處于緊張及恐懼之中,護理人員在對其采取積極救治的同時,細心做好病人的心理支持對病人進行心理安慰、對生活體貼照料,向其說明病情,緩解他的擔憂

23、同時對病人講明醫(yī)護人員經(jīng)驗豐富,采用的是國內(nèi)最先進的治療設(shè)備,使其對治療此病有充足的信心向病人講解該病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸,使病人了解肺栓塞,以積極的心態(tài)接受治療做好病人家屬的思想工作也很重要,可以使病人在情感上得到更多的支持,生活上得到更好的照顧同時護理人員以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、干凈整潔的外表、高度的責任心及敏銳的觀察力,給病人及家屬留下了信任感和安全感,,加強溶栓后并發(fā)癥的觀察—再栓塞需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周，不可過

24、度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動  急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測量雙下肢腿圍  距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起

25、重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。,護理,,加強溶栓后并發(fā)癥的觀察—心跳驟停立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒保持呼吸道通暢，給氧。自主呼吸不能恢復(fù)，立即進行氣管插管，呼吸機應(yīng)用迅速準確地配合搶救并做好記錄搶救成功

26、的關(guān)鍵在于嚴密觀察病情，及時組織有效的搶救,護理,,護理技術(shù)的熟練性、規(guī)范化至關(guān)重要　肺動脈栓塞病人多為危重者,搶救時要急而有序,熟練掌握及應(yīng)用急救與護理操作技術(shù)是提高搶救質(zhì)量的重要保證,能為搶救爭得寶貴時機所以護理人員在日常工作和學習中要多組織技能練習,加強各種操作的學習,才能臨陣不慌,護理,,肺栓塞的預(yù)防,高危人群要注意以下幾點：1. 改變生活方式，如戒煙，適當運動，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應(yīng) 減少膽固醇的攝入，

27、多進食新鮮蔬菜。2. 長期操作電腦，或者乘車，飛機長途旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當活動下肢。3. 下肢外傷或者長期臥床時，應(yīng)經(jīng)常按摩下肢，或者使用預(yù)防血栓形成的藥物。4. 孕產(chǎn)婦要保持一定的運動量，不要久臥床。長期服用避孕藥的婦女，服藥時間不要超過5年。5. 曾有靜脈血栓史的人（腿痛，下肢無力，壓痛，皮下靜脈曲張，雙下肢出現(xiàn)不對稱腫脹）最好能定期接受檢查。6. 經(jīng)過胸部及腹部大型手術(shù)，及膝部及髖部置換術(shù)，有髖部骨