肺栓塞護(hù)理查房精

1、肺血栓栓塞癥 護(hù)理查房,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型, 即通常所稱肺栓塞,PTE＋DVT= VTE,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（

2、deep venous thrombosis， DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）,PTE流行病學(xué)特征,高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?； 高病死率（如未及時(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率 高誤診率,危險(xiǎn)因素,任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血

3、液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。遺傳性因素 ：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等,危險(xiǎn)因素,繼發(fā)危險(xiǎn)因素 ： 高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動(dòng) 靜脈曲張

4、 妊娠和服用避孕藥 外科手術(shù) 植入人工假體等 骨折和創(chuàng)傷 肥胖

5、 心肺腦血管疾病 吸煙 腎病綜合癥 長(zhǎng)途旅行,肺栓塞發(fā)病機(jī)制,對(duì)呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對(duì)循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙左心功能

6、障礙心肌缺血,DVT-PTE的病理演變,肺栓塞病理生理－呼吸生理,,生理死腔增大,通氣受限,表面活性物質(zhì)減少,,,,通氣/血流比值失調(diào),嚴(yán)重低氧血癥,,肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué),,,肺血管床減少,血管阻力增加,肺動(dòng)脈高壓,急性右心衰,心輸出量下降,心率加快血壓下降,,,,,肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì),生物活性物質(zhì)釋放,TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等,神經(jīng)受體血管、氣道受體,,刺激,呼吸困難加重

7、心率加快等,,肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加,,,臨床表現(xiàn),一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難： 栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛 (胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥： PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識(shí)喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血： 當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽,臨床表現(xiàn),二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)

8、細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。,臨床表現(xiàn),三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn) 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer） 急性PT

9、E時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除,影像學(xué)檢查,X線胸片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hampton’s 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大,影像學(xué)檢查及其他檢查,放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影 （CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁共振成像（MRI）超聲心動(dòng)圖和周圍

10、血管超聲檢查心電圖檢查　大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性。,PTE的診斷,疑診 如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查： 動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖檢查 X線檢查 超聲心動(dòng)圖 血漿D-二聚體,PTE的診斷,確診 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提

11、示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。 放射性核素肺通氣／灌注掃描　螺旋CT和電子束CT 磁共振顯像（MRI） 肺動(dòng)脈造影,PTE的診斷,求因 尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素，對(duì)某一病例只要疑診PTE，應(yīng)進(jìn)行近一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來源。,PTE的臨床分型,急性肺血栓栓塞癥 大面積PTE（massive PTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈

12、收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。 非大面積PTE（non-massive PTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）,PTE的治療,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療,一般處理： 　監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床，通便，止痛等對(duì)癥治療呼吸循環(huán)支持治療：

13、 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧　血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺,抗凝治療,抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素 靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素

14、 我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣 皮下注射 根據(jù)體重給藥每日1—2次， 需使用5—10天,抗凝治療,華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d, INR連續(xù)二天達(dá)2--3后停用監(jiān)測(cè)方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生,溶栓治療,時(shí)機(jī)選擇：

15、溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓,溶栓治療,禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。,常用溶栓藥物,尿激酶(UK） 負(fù)荷量4

16、400 IU/kg，靜注10min，隨后以2200 IU/kg/h 持續(xù)靜滴12h或以20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK) 負(fù)荷量250000 IU，靜注30min，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h,溶栓治療,并發(fā)癥： 最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％； 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血

17、 壓、嘔吐等,針對(duì)以下病歷進(jìn)行護(hù)理查房,患者，洪某某，女，62歲，以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”為主訴入院。入院3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、為間歇性單咳，痰少，呈黃白色粘液樣，未帶血絲。無明顯畏冷、發(fā)熱，未予重視，無就醫(yī)，自服“抗感冒藥”（具體不詳）。伴隨出現(xiàn)胸痛，以前胸部為主，程度漸加劇，咳嗽及深呼吸時(shí)明顯加劇，疼痛未向他處放射。無午后發(fā)熱、夜間盜汗，無咯血、嘔血、氣促、胸悶，無腹痛、腹瀉、尿少、神志不清等不適。,入院查體：T38.0℃ P

18、90次/分 Ｒ20次/分 BP118/72mmHg，胸片（X1133689）示：右肺炎癥性改變，右側(cè)胸腔積液，心臟呈術(shù)后改變。心電圖示：心房顫動(dòng)、部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。彩超示：右側(cè)胸腔少量積液，心包腔少量積液。入院診斷：1、胸痛待查－胸膜炎？肺栓塞待除？2、右下肺炎；3、慢性風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病-二、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣位生物瓣置換術(shù)后；4、慢性腎病。,診療計(jì)劃：1.呼吸常規(guī)一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，心電監(jiān)護(hù)。2.完善尿、糞常規(guī)，生

19、化全套、心臟彩超、肺動(dòng)脈造影等必要的輔助檢查。3.先予“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“腎炎康復(fù)片、黃苑膠囊”保腎及對(duì)癥處理。,護(hù)理診斷/問題,潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。恐懼 與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：出血 與抗凝治療有關(guān)疼痛 與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起,護(hù)理措施,一般護(hù)理病情觀察抗凝與溶栓治療的護(hù)理用藥護(hù)理消除再栓塞的危

20、險(xiǎn)因素右心功能不全的護(hù)理低排血量和低血壓的護(hù)理,護(hù)理措施,一般護(hù)理休息 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對(duì)臥床2—3周。給氧 患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療，流量3—4升/分,以提高動(dòng)脈氧分壓。保持大便通暢 飲食 給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理 心理護(hù)理 應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐

21、懼感。,護(hù)理措施,病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化 15—30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。,護(hù)理措施,抗凝與溶栓治療的護(hù)理 按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。

22、肝素或低分子肝素 ：應(yīng)用前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林：治療期間需定期測(cè)定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血。,護(hù)理措施,用藥護(hù)理 按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。消除再栓塞的危險(xiǎn)因素 急性期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。右心功能不全的護(hù)理 按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入。低排血量和低

23、血壓的護(hù)理,健康指導(dǎo),臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。,健康指導(dǎo),抗凝治療需要6個(gè)月，患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)。在接受治療處置前告知醫(yī)師自己在服抗凝劑。防止血液淤滯 對(duì)存在發(fā)生ＤＶＴ危險(xiǎn)因素