肺栓塞護(hù)理查房詳解

1、一例骨盆骨折患者合并肺栓塞的護(hù)理個(gè)案護(hù)理查房,基本概念,,,肺栓塞（pulmonary embolism, PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻 塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥 栓子多為靜脈血栓，其余為少見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞、脂肪滴、羊水、氣泡等,,肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)若PE由來(lái)自深靜脈或右心房的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所引起，占PE大多數(shù)，是最常見(jiàn)

2、類(lèi)型, 即通常PTE即指PE,靜脈血栓形成的條件,? 血流淤滯 ? 靜脈血管壁損傷 ? 高凝狀態(tài),發(fā)生PE危險(xiǎn)因素 ： 高齡 惡性腫瘤 中心靜脈插管 血栓性靜脈炎 制動(dòng) 血液高黏狀態(tài) 靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥 慢性心力衰竭

3、 外科手術(shù) 長(zhǎng)期臥床 心房纖顫 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙

4、 腎病綜合癥 長(zhǎng)途旅行,,,,,,,血栓形成的危險(xiǎn)度分層,肺栓塞的病理生理--血流動(dòng)力學(xué)改變,,,肺血管床減少,血管阻力增加,肺動(dòng)脈高壓,急性右心衰,心輸出量下降,心率加快血壓下降,,,,,肺栓塞的病理生理--呼吸影響,生理死腔增大,通氣受限,表面活性物質(zhì)減少,,,,通氣/血流比值失調(diào),嚴(yán)重低氧血癥,,肺栓塞的病理生理--神經(jīng)體液介質(zhì),生物活性物質(zhì)釋放,TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-

5、1、FDP等,神經(jīng)受體血管、氣道受體,,刺激,呼吸困難加重心率加快等,,肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加,,,肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn),,下肢深靜脈血栓分類(lèi),根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周?chē)?2.中心型 3.混合型,肺栓塞的臨床分型,,急性肺栓塞 大面積PE 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上

6、 非大面積PE 未出現(xiàn)休克和低血壓的PE,,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）,肺動(dòng)脈栓塞的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,一般檢查：血常規(guī)、心肌酶等動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線(xiàn)檢查超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像增強(qiáng)CT掃描磁共振成像肺動(dòng)脈造影,肺動(dòng)脈栓塞治療原則,肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防,重在預(yù)防,機(jī)械預(yù)防措施,藥物預(yù)防,分級(jí)壓迫長(zhǎng)筒襪間歇性充氣壓迫下腔靜脈濾器,肝素/低分子肝素華法令安卓,病例資料,患者，

7、女性，74歲, 退休工人 因“骨盆骨折十一天，伴心前區(qū)不適一天余”于 2014-01-01收治入CCU病房 入院查體：T 36.5℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 102/78mmHg,既往史,高血壓史八年，血壓最高160/100mmHg糖尿病史二十五年，現(xiàn)口服降血糖藥物一年前因急性心肌梗死予我科行CAG+PCI術(shù)一周前在我院骨科行骨盆外固定術(shù),入院診斷

8、,肺栓塞右下肢深靜脈血栓冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病陳舊性心肌梗死PCI術(shù)后高血壓2級(jí)（極高危）2型糖尿病骨盆骨折外固定術(shù)后,實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖:SⅠQⅢ TⅢ RBBB,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治?,,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺動(dòng)脈CTA：兩側(cè)肺動(dòng)脈主干及其分支肺栓塞,左肺,左肺分支,,,,右肺,正常,治療經(jīng)過(guò),入院當(dāng)天（1月1日）行尿激酶50萬(wàn)單位靜脈溶栓治療入院第2d（1月2日）行下肢靜脈造影：右側(cè)股靜脈、左側(cè)脛靜脈見(jiàn)

9、血栓影，在右腎靜脈下1cm處植入COOK下腔靜脈濾器,,,病例資料,01月06日：由CCU轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)給予 抗凝抗血小板治療 02月13日：去除骨盆外固定器 02月17日：出院,,1、改變飲食習(xí)慣困難2、活動(dòng)受限,1、感染2、有壓瘡的危險(xiǎn),,嚴(yán)密觀察是早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的唯一途徑,,,,,,,,,2014-01-01,2014-01-02,2014-01-06,2014-01-14,,1、懊喪2、自

10、理缺陷3、舒適的改變4、支具固定后自我護(hù)理知識(shí)缺乏,1、重要臟器缺氧性損傷2、軀體移動(dòng)障礙3、出血的危險(xiǎn)4、溶栓和介入手術(shù)知識(shí)缺乏5、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常,,2014-02-13,健康指導(dǎo),護(hù)理重點(diǎn),,,,,,,病情觀察,專(zhuān)科護(hù)理,用藥護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,出院指導(dǎo),溶栓護(hù)理介入圍手術(shù)期護(hù)理心電圖觀察血指標(biāo)監(jiān)測(cè),溶栓藥物抗凝、抗血小板藥物血管活性藥物降糖藥物,臥床休息合理用氧體位與活動(dòng)

11、心理護(hù)理皮膚護(hù)理,活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)隨訪,心電監(jiān)護(hù)、SPO2重視患者主訴 雙下肢觀察,預(yù)防護(hù)理,盡量避免下肢穿刺/輸液盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道盡量減少扎止血帶的時(shí)間使用靜脈留置針,深靜脈血栓重在預(yù)防,,提高認(rèn)識(shí),預(yù)防為主,細(xì)節(jié)決定成敗,,,,,,,肺栓塞,護(hù)理要點(diǎn)（介入手術(shù)前后）,,,,心理護(hù)理知識(shí)宣

12、教一般護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,用藥指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo),傷口護(hù)理體位護(hù)理生命體征觀察生活護(hù)理,出血意識(shí)改變?cè)偎ㄈ?溶栓護(hù)理,軟毛刷刷牙禁止活動(dòng)，患肢提高制動(dòng)，防止栓子脫落注意出血傾向觀察全身新老穿刺點(diǎn)并給予加壓包扎或延長(zhǎng)按壓 時(shí)間用藥后密切觀察雙下肢膚色、溫度、感覺(jué)等，測(cè) 量周徑記錄對(duì)照監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),雙下肢護(hù)理要點(diǎn),每日定位定時(shí)用皮尺測(cè)量和比較雙下肢周徑，記錄周長(zhǎng)，并觀察雙下肢膚色、溫度、腫脹度、及感