支氣管哮喘治療新進展分析

1、,支氣管哮喘治療進展,支氣管哮喘是以可逆性氣流受限和支氣管高反應(yīng)性為特征。 平喘藥物是治療哮喘的主要方法。GINA 將哮喘定義為一種慢性氣道炎癥疾病。這改變了過去對哮喘的認識，也轉(zhuǎn)變了哮喘治療的策略。近十余年哮喘的研究在遺傳學、流行病學、發(fā)病機制、診斷方法、治療手段及管理和教育等有了長足的進步。研發(fā)了一些新的的抗炎或平喘藥物，提出了一些新的治療哮喘方案和策略。為進一步控制哮喘癥狀、改善哮喘患者的預(yù)后提供了可能。,（一）早期

2、干預(yù)療法（二）靶位治療（三）聯(lián)合治療（四）同一個氣道同一種疾?。ㄎ澹┨禺愋悦庖咧委煟⊿IT）（六）可調(diào)節(jié)維持劑量和固定劑量療法（七）以完全控制為目標的治療新概念 （八）中西醫(yī)結(jié)合防治哮喘（九）對哮喘患者的管理與教育,（一）早期干預(yù)療法,支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥疾病。支氣管哮喘患者早期（甚至在9歲以前）即可引起FEV1/FVC比值的降低和氣道重塑（airway remodeling）有必要對哮喘進行早期干預(yù)！

3、,癥狀,肺功能受損,氣道高反應(yīng)性平滑肌收縮、氣道阻塞,氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）,引起慢性氣道炎癥的危險因素,哮喘發(fā)病金字塔,,氣道炎癥是所有類型哮喘　的共同病理基礎(chǔ)是氣道高反應(yīng)性 和臨床癥狀的基礎(chǔ),有效治療氣道慢性炎癥，擴張支氣管，緩解癥狀,臨床研究結(jié)果顯示： 吸入激素可以顯著地降低哮喘急性加重的危險、改善哮喘的控制，并可使給予支氣管擴張劑后的FEV1獲得部分但具有顯著性的改善。 7241名年

4、齡在5～66歲的病程短于2年的輕度持續(xù)哮喘患者，隨機分組，給予低劑量吸入激素（布地奈德）或安慰劑3年。試驗結(jié)束時，治療組中的12.5%和對照組中的23.6%的受試患者需要另外吸入激素。,研究證明早期吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘有助于控制哮喘癥狀和急性加重但吸入激素對哮喘患者肺功能的長期改善作用是有限的，可能與受試患者的肺功能試驗前已經(jīng)受損有關(guān)（氣道重塑）。,（二）靶位治療（targeted therapy）,1、白三烯拮抗劑：

5、 具有抗炎作用，可以減少痰液和外周血中的嗜酸粒細胞。 與安慰劑相比，具有改善肺功能和哮喘控制作用。 可應(yīng)用于不同嚴重度的哮喘患者，尤適阿司匹林哮喘、運動性哮喘和同時伴有過敏性鼻炎的哮喘患者。 安全（特別是對幼兒）, 且比吸入給藥依從性好。,英國哮喘指南把白三烯拮抗劑應(yīng)用于重度持續(xù)哮喘， 即雖經(jīng)吸入激素與LABA的聯(lián)合治療仍有癥狀的哮喘患者。2項近年的研究比

6、較了中度持續(xù)哮喘患者在單用吸入激素的基礎(chǔ)上給予白三烯拮抗劑（孟魯司特）或LABA（沙美特羅）后的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組療效無顯著性差異。 經(jīng)過為期一年的觀察，加用白三烯拮抗劑組患者中20.1%發(fā)生哮喘加重，而加用LABA組患者中19.1%發(fā)生哮喘加重[11]。白三烯拮抗劑的抗炎作用比LABA明顯，而LABA改善肺功能的作用比白三烯拮抗劑強。,2、單克隆抗體（抗IgE抗體）約半數(shù)以上的支氣管哮喘與IgE介導的I型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，O

7、malazumab/Xolair（柯耐爾）作為重組人單克隆抗體，已經(jīng)有效的應(yīng)用于過敏性哮喘和過敏性鼻炎的治療。一項由405例同時患有過敏性哮喘和鼻炎的患者（血清IgE增高，點刺法皮試結(jié)果呈陽性）參加的為期28周的隨機雙盲、安慰劑對照的臨床研究結(jié)果顯示，治療組患者的哮喘加重明顯少于對照組，而生活質(zhì)量問卷明顯好于對照組。,,一項以控制不佳的中～重度過敏性哮喘患者為對象，每4周給予柯耐爾一次，療程12個月。結(jié)果顯示，與標準療法相比，柯耐

8、爾可顯著改善哮喘惡化次數(shù)和肺功能，減少癥狀積分。 價格昂貴，臨床應(yīng)用受限。,3、血栓烷A2受體拮抗劑,血栓烷A2（TXA2）是重要的致喘介質(zhì)：可導致支氣管痙攣、滲出增加、氣道高反應(yīng)性增高等。塞曲司特（Seratrodast ）是TXA2受體拮抗劑， 日本首先研制，常州華生、連云港正大天晴等已有生產(chǎn)對支氣管哮喘、過敏性鼻炎、慢性咳嗽均有較好的臨床療效。適用于輕中度支氣管哮喘的治療。成人80mg/D，晚飯后服用。,塞曲司

9、特與孟魯司特治療哮喘的比較,試驗結(jié)果癥狀體征改善率相似肺功能改善率相似總體療效相似不良反應(yīng)發(fā)生率相似結(jié)論塞曲司特可使哮喘得到很好控制,塞曲司特的特點,有效增強激素抗炎作用有效降低哮喘咳嗽咳痰降低激素用藥量，從而降低呼吸系統(tǒng)不良事件,第一個療效好副作用低的TXA2受體拮抗劑,（三）聯(lián)合療法,吸入糖皮質(zhì)激素是治療持續(xù)期哮喘的一線藥物。但隨著吸入激素劑量的增加，其療效增加的速度減慢，而不良反應(yīng)的增加明顯，即療效/不良反應(yīng)比值降

10、低。另一方面，單純吸入激素不能迅速緩解急性哮喘癥狀，影響了患者的依從性。因此，提出以吸入激素為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法。,,氣道炎癥,,,炎癥細胞數(shù)量增多粘膜水腫支氣管高反應(yīng)性氣道分泌增多上皮損傷,Adapted from Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,哮喘的病理生理學,,平滑肌 功能障礙,,支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/體積增大炎癥介質(zhì)

11、釋放增多,,推薦的每日控制用藥,吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP),吸入長效?2激動劑福莫特羅(Formoterol)沙美特羅(Salmeterol),,吸入長效β2受體激動劑（簡稱LABA）與吸入激素聯(lián)合治療中～重度持續(xù)性哮喘取得了較好的臨床效果：（1）減少了吸入激素的劑量，避免了大劑量吸入激素 的潛在全身不良反應(yīng)；（2）迅速緩解哮喘癥狀，增

12、加了患者的依從性；（3）可以顯著減少哮喘的急性加重次數(shù)[8]。,,臨床研究結(jié)果均顯示：吸入激素與吸入LABA的聯(lián)合療法比單純增加吸入激素劑量治療輕度、中度和重度哮喘方案 更為安全、有效。對照臨床研究未發(fā)現(xiàn)廣泛應(yīng)用的LABA對哮喘死亡率有不利影響。,聯(lián)合療法,吸入激素 + LABA 舒利迭 ( 丙酸氟替卡松 + 沙美特羅 )---FD 信必可 ( 布地奈德 + 福莫特羅 )----- AMD

13、 P ( 布地奈德) + O ( 福莫特羅 ) 其他聯(lián)合療法 吸入激素 + 白三烯調(diào)節(jié)劑 吸入激素 + 緩釋茶堿 再加抗過敏藥物等,（四）“一個氣道，一種疾病”的治療新觀念,“一個氣道，一種疾病”的新概念，把變應(yīng)性鼻炎和支氣管哮喘的發(fā)病機制與治療聯(lián)系在

14、一起。主張在治療支氣管哮喘的同時，重視對過敏性鼻炎的治療，從而提高了支氣管哮喘的療效。副鼻竇疾病作為難治性哮喘的一個重要原因開始得到重視。,(五) 特異性免疫治療（SIT）,目前國際上推薦綜合治療過敏性疾病：在明確過敏原后，首先盡量清除或避免接觸過敏原，此方法對避免食物、藥物過敏最為有效，其次是動物皮毛。 塵螨常年存在，并廣泛分布于我們?nèi)粘Ｉ畹沫h(huán)境中。吸入塵螨引起的過敏性哮喘和過敏性鼻炎，要達到最佳

15、的療效，盡早進行標準化疫苗特異性免疫治療，也就是“脫敏疫苗治療”（ Allergy Vaccination）。,治療原理用檢測到的使病人有過敏反應(yīng)的過敏原，制成不同濃度，反復給病從皮下注射，劑量由小到大，濃度由低到高，逐漸誘導病人耐受該過敏原而不產(chǎn)生過敏反應(yīng),療 效,1、能減輕甚至完全緩解哮喘或鼻炎的癥狀；2、減少甚至停止其它對癥治療藥物；3、能預(yù)防哮喘癥狀惡化或過敏性鼻炎轉(zhuǎn)化為 哮喘；4、使病人的免疫系統(tǒng)趨于正常，療效

16、長久， 達到病因治療的作用。,（六）可調(diào)節(jié)維持劑量療法與固定劑量療法,由于哮喘是一種易變的疾病，在環(huán)境中的變應(yīng)原、病毒感染、運動、冷空氣和有害氣體等刺激下，病情嚴重程度易于改變 根據(jù)一項多中心、隨機雙盲前瞻性的臨床研究結(jié)果[15]，一些學者提出采用“可調(diào)節(jié)的維持劑量（adjustable maintenance dosing，AMD）” 的新方案治療哮喘，可望避免使用固定劑量（FD）復方制劑治療過程中出現(xiàn)的治療過度和

17、治療不足。,Symbicort® 信必可®,三種規(guī)格: Symbicort® Turbuhaler® 320/9.0 µgSymbicort® Turbuhaler® 160/4.5 µgSymbicort® Turbuhaler® 80/4.5 µg,布地奈德和福莫特羅在一個吸入裝置內(nèi),在“日常生活”中哮喘是一種易

18、變的疾病,癥狀和緩解藥的使用,,,穩(wěn)定期,,發(fā)作,,,嚴重發(fā)作,加重期間,,發(fā)作,,,,發(fā)作治療閾值,減少、預(yù)防哮喘的發(fā)作,,但研究在持續(xù)哮喘患者中所做的為期一年的隨機雙盲、多中心的研究結(jié)果獲得了相反的結(jié)果。 因此，究竟是AMD方案好，還是FD方案好，還有待進一步的研究結(jié)果和薈萃分析研究來證實。,（七）以完全控制為目標的治療概念,“獲得最佳的哮喘控制（gaining optimal asthma control，GOAL）” 的循

19、證醫(yī)學研究結(jié)果顯示： 對于原先未用激素、用低劑量激素和用中等劑量激素的哮喘患者：持續(xù)應(yīng)用ICS 或 ICS + LABA 可以使其中大多數(shù)患者獲得完全控制或良好控制。 這一研究結(jié)果增強了廣大哮喘患者和臨床醫(yī)師們的信心，也說明GINA中對關(guān)于控制哮喘的目標是可行的。,,以完全控制（total control）為目標的哮喘治療新概念，即通過積極給予ICS 或 ICS+LABA的復方制劑，使大多數(shù)哮喘患者的病情得

20、到完全或良好的控制，避免哮喘的加重和發(fā)作，使絕大多數(shù)患者患者過著正常或接近正常人的生活。該治療目標不僅可以達到，而且可以達到長期的維持,32,治療前（未用藥）哮喘病人嚴重度分級診斷標準,哮喘控制等級,* 出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，應(yīng)對維持治療方案的合理性中心評價**任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制***肺功能結(jié)果對5歲及以下的兒童的不可靠。,治療并達到哮喘控制,評估哮喘控制,監(jiān)測并維持哮喘控制,,,,哮喘長期管理的循環(huán)

21、模式圖,“哮喘控制測驗（asthma control test，ACT）,為門診醫(yī)生和哮喘患者能更方便地判斷其是否已經(jīng)達到完全控制或尚未得到控制，ACT通過對5個簡短問題的回答，即可判斷其是否已達到哮喘控制。ACT的推廣將有助于這種以完全控制為目標的哮喘治療新策略的施行。,中西醫(yī)結(jié)合防治哮喘,祖國醫(yī)學治療哮喘的原則祖國醫(yī)學認為，“急則治標、緩則治本”，“未病先防、既病防變”，“治咳喘不離乎肺卻不止于肺”，“發(fā)時治肺、平時治腎”

22、中醫(yī)著眼于整體辨證論治，充分重視發(fā)揮人體潛能，采用扶正固本治則，如成人以補腎為主，兒童以健脾為主，往往能同時影響哮喘病程中變態(tài)反應(yīng)和非變態(tài)反應(yīng)的主要環(huán)節(jié),王孟清等：截哮口服液陳可靜等：治風化痰平哮方李明華等：金納康孔令芬等：益氣補腎活血林琳等： 止喘膠囊鄭健等： 喘通康王志英等：平喘口服液徐立然等：蟬貝咳喘平董競成等：銀杏內(nèi)酯類合成物F錢桂生等/張祖貽等：雷公藤多甙,GINA 哮喘治療的目標:是達到并維持哮喘臨床

23、控制,大部分的患者是可以實現(xiàn)這一目標的!,正確掌握使用各種定量霧化吸入器的技術(shù)根據(jù)病情程度，醫(yī)患雙方共同制訂初步治療方案認識哮喘加重惡化的征象，知道此時應(yīng)采取的相應(yīng)行動知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診或急診了解心理因素在發(fā)病和治療中的作用教育應(yīng)個體化，循序漸進醫(yī)生的教育和提高是進行哮喘教育的基礎(chǔ)， 應(yīng)不斷提高醫(yī)生對哮喘的認識、哮喘教育的意識,九、支氣管哮喘的患者的管理和教育,成功的哮喘管理目標,達到并維持癥狀的控制