老年糖尿病流行現(xiàn)狀及診治進(jìn)展宋薇

1、1,老年糖尿病流行現(xiàn)狀及診治進(jìn)展,廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科 宋薇 2015.6.5,老年糖尿病定義,老年糖尿病是指年齡>60歲的糖尿病患者（西方>65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。,2007年中國糖尿病防治指南,我國老年人群糖尿病患病率顯著增加,我國老年人的標(biāo)

2、準(zhǔn)大于等于60歲,,中華內(nèi)科雜志. 2014;53(3):243-251,目 錄,老年糖尿病概述老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療措施合并癥的防治,目 錄,老年糖尿病概述老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療措施合并癥的防治,老年糖尿病的特點(diǎn),患病率高，以2型糖尿病為主：　 2010年中國流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國60歲以上人群糖尿病患病率　　　　約20.4%，70歲以上人群糖尿病患病率約22.0%以餐后血糖升高多見　 新診

3、斷老年DM患者單純餐后血糖升高者占50%以上合并癥多，用藥復(fù)雜　老年糖尿病患者常合并多種代謝紊亂，如血脂紊亂、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)等，加之并存的各系統(tǒng)的疾病，導(dǎo)致用藥品種和數(shù)量繁多，極易出現(xiàn)藥物之間的相互作用,老年糖尿病的特點(diǎn),老年糖尿病患者多伴有各重要臟器功能減退　 對許多藥物的代謝、效應(yīng)和毒副作用與其他年齡段患者有著明顯的不同。尤其是隨著年齡的增長腎功能的減退可能導(dǎo)致降糖藥物的緩慢蓄積，使得低血糖的發(fā)生率高達(dá)35.5%。肝功

4、能的潛在減退導(dǎo)致各種藥物之間相互作用，不僅影響治療療效，更為重要的是可能增加毒副作用。部分患者治療依從性差老年DM患者還可能出現(xiàn)一些特殊的表現(xiàn) 　如DM性肌病、精神心理改變等,動(dòng)脈血糖（mmol/L）,年輕患者,,,感知低血糖癥狀,嚴(yán)重低血糖,老年人不僅對低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人,Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20(2):135-141,老年患者,,,,老

5、年糖尿病降糖治療嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對增高,糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥危害,人類致死致殘的主要原因,International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2006,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）,10,注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間; 2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT； 3）* 只有相對應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖

6、值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L,糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）,11,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法,1. 受試者空腹（8~10 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖則為82.5 g，兒童1.75 g/Kg體重，總量不超過75 g），5 min之內(nèi)服完2

7、. 從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血3. 試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對臥床4. 血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5. 試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g6. 試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天,12,HbA1c診斷糖尿??？,ADA、WHO：HbA1C ≥6.5%作為診斷切點(diǎn)我國：HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對不足HbA1C

8、測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠HbA1c診斷糖尿?。?13,目前不推薦在我國將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn),老年糖尿病的特點(diǎn),14,目 錄,老年糖尿病概述老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療措施合并癥的防治,有關(guān)糖尿病的共識(shí),美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA） 《 2014年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》加拿大糖尿病協(xié)會(huì)（CDA）《 2013版糖尿病防治指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》,有關(guān)老年糖尿病的共識(shí),2012

9、.7 《老年糖尿病患者保健新聲明》 (國際老年病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、歐洲老年糖尿病工作小組以及國際糖尿病專家專責(zé)小組）——改善老年人糖尿病保健的第一步2012.10 《老年糖尿病共識(shí)》 (美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGA) ）2013《老年2型糖尿病管理全球指南》( 國際糖尿病聯(lián)盟(IDF ) ） 2013 《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》 (中國老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)、老年糖尿病診療措施專家共識(shí)

10、編寫組 ）,患者的血糖控制水平—為調(diào)整降糖治療打好基礎(chǔ)患者自身糖調(diào)節(jié)能力—有助于選擇合適降糖藥是否合并高血壓、高血脂、高尿酸和肥胖—確定飲食食譜，制定綜合治療方案糖尿病合并癥的早期篩查；了解主要臟器功能的異常—評估預(yù)期壽命患者的自我管理能力—為患者制定量身打造的治療方案,綜合評估,四早原則,早預(yù)防早診斷早治療早達(dá)標(biāo),IGT可能在診斷DM的12年前就已經(jīng)開始，糖尿病在診斷前4-7年就已經(jīng)開始,UKPDS group. UK

11、PDS 16. Diabetes 1995, 44: 1249-1258.,早篩查和早診斷糖尿病 意義重大！,,早治療,早開始治療性生活方式干預(yù)-- FPG﹥5.6,2hPG ﹥ 7.8, HbA1C ﹥6.0%及時(shí)降血糖藥物治療-- HbA1C ﹥6.5%適時(shí)胰島素治療-- HbA1C ﹥6.5%,老年糖尿病管理共識(shí)推薦血糖，血壓，血脂異常的控制目標(biāo),J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-

12、56. doi: 10.1111/jgs.12035. Epub 2012 Oct 25© 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society,老年糖尿病治療策略的優(yōu)化新觀點(diǎn)：美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)和美國老年病學(xué)會(huì)(AGS)發(fā)表的共識(shí),個(gè)性化控制目標(biāo)的制定 健康，極少伴隨其他慢性疾病，無認(rèn)知障礙，功能狀態(tài)無受

13、損。糖化血紅蛋白控制目標(biāo)可定為<7．5％病情復(fù)雜，伴多種慢性疾病，或日常活動(dòng)能力有2項(xiàng)或更多項(xiàng)受損，或輕中度認(rèn)知障礙。目標(biāo)可能需要放寬到<8％以降低低血糖和跌倒風(fēng)險(xiǎn)病情非常復(fù)雜／健康狀況很差，或伴終末期慢性疾病，或中重度認(rèn)知障礙，或2項(xiàng)或更多項(xiàng)日常生活不能自理。目標(biāo)定為<8．5％,Diabetes in Older Adults: A Consensus ReportJournal of the Americ

14、an Geriatrics Society; v:60 i:12 p:2342-2356; 12/2012,老年糖尿病治療策略的優(yōu)化,（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定 《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》（２０１３年版）　　　　　 中國老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)（１） HbAlc＜7.5%：相應(yīng)FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜10.Ommol/L。　　適用于預(yù)期生存期

15、＞10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素　促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。 （2）HbAlc＜8.O%：對應(yīng)的FPG＜8.Ommol/L和2hPG＜11.Immol/L?！　∵m用于預(yù)期生存期＞5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。 （3）HbAlc＜8.5%：　　如有預(yù)期壽命＜5年、

16、完全喪失自我管理能力等情況,中華內(nèi)科雜志. 2014;53(3):243-251,目 錄,老年糖尿病概述老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療措施合并癥的防治,重視基礎(chǔ)治療,飲食和運(yùn)動(dòng),教育和管理,27,教育的目的：幫助患者認(rèn)識(shí)糖尿病的本質(zhì)，了解疾病的相關(guān)知識(shí)；建立良好的心理狀態(tài)和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。,糖尿病健康教育被喻為是一種“治療性教育”，是糖尿病現(xiàn)代綜合治療的核心和基礎(chǔ)。,飲食治療是基

17、礎(chǔ)、前提,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)超重和肥胖者,28,運(yùn)動(dòng)管理個(gè)體化,運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行安全評估提倡餐后的適量室內(nèi)運(yùn)動(dòng)與每周3-4次的體能鍛煉相結(jié)合,29,合理應(yīng)用降糖藥,正常血糖胰島素高分泌代償階段：TLC干預(yù)糖尿病前期：非胰島素促泌劑和腸促胰島素類藥物胰島素分泌不足階段：聯(lián)合胰島素促分泌劑，必要時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素胰島素分

18、泌缺乏階段：以胰島素治療為主,30,,,老年糖尿病患者高血糖治療流程改編自中國 2013《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》,1、阿卡波糖——適合中國T2DM患者的口服降糖藥物。2、 MARCH研究：對于基線HbA1c7-8%的患者，阿卡波糖100mg可降低HbA1c 1%；對于基線HbA1c＞8%的患者，阿卡波糖可降低HbA1c 2%；3、MARCH研究：阿卡波糖100mg與二甲雙胍在新診斷2型糖尿病患者中療效相當(dāng)。4、新診斷2型糖

19、尿病患者使用阿卡波糖100mgHbA1c達(dá)標(biāo)率高達(dá)80%。5、 MARCH研究：阿卡波糖顯著降低中國新診斷2型糖尿病患者體重2.52kg。阿卡波糖100mg tid降低體重優(yōu)于DPP-4抑制劑6、阿卡波糖顯著減少餐后胰島素分泌。,中國2型糖尿病防治指南推薦：α－糖苷酶抑制劑是T2DM患者一線用藥,老年糖尿病患者高血糖治療流程改編自IDF 2013《老年2型糖尿病管理全球指南》,IDF 2型糖尿病老年患者管理指南,一線治療推薦：

20、二甲雙胍（沒有腎功能減退和其他禁忌時(shí)）低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的磺脲類（避免使用格列本脲）DPP-4抑制劑老年患者使用DPP-4抑制劑的耐受性良好一天一次口服，腎功能不全患者調(diào)整劑量后即可安全使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低不引起胃腸道副作用的風(fēng)險(xiǎn)心血管安全性良好,34,International Diabetes Federation. Global Guideline for Managing Older People with Type 2

21、 Diabetes (2013). Available at www.idf.org,指南治療路徑力求達(dá)到最佳平衡,,患者遠(yuǎn)期預(yù)后,療效,安全,,二甲雙胍—國內(nèi)外指南均推薦為首選或一線用藥α糖苷酶抑制劑—國內(nèi)唯一說明書 中標(biāo)明有糖尿病前期服用適應(yīng)癥的降糖藥物。格列酮類—一般不推薦,非胰島素促泌劑,,,,,,,促泌劑↑,,胰島β細(xì)胞,,,,,,,,,分泌,胰島素↑↑,促進(jìn),腎臟或肝臟功能不全年紀(jì)較大,低血糖,,禁用,胰島素促泌劑：磺

22、脲類、格列奈類,營養(yǎng)不良身體狀態(tài)有改變患者腎上腺功能不全垂體機(jī)能減退患者不按時(shí)用餐,血糖下降,,慎用是格列本脲,腸促胰島素,二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：西格列汀、沙格列汀胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）：艾塞那肽,基于腸促胰素的治療家族,,基于腸促胰素的治療,二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4)抑制劑西格列汀、沙格列汀,胰高血糖素樣多肽-1(GLP-1) 受體激動(dòng)劑艾塞那肽,基于Exenatide的治療,人G

23、LP-1類似物,,,,,,,,,,DPP-4抑制劑的作用機(jī)制,,,活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放,餐前及餐后葡萄水平,攝食,胰高血糖素(GLP-1),? 肝糖生成,胃腸道,,DPP-4 酶,失活的GLP-1,X,DPP-4抑制劑,腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高,,胰島素(GLP-1& GIP),,? 葡萄糖依賴性的,? 葡萄糖依賴性的,胰腺,,,,,失活的GIP,GLP-1=

24、glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用,Beta cellsAlpha cells,? 外周組織對葡萄的攝取,,,DPP-4抑制劑治療的特點(diǎn),通過延長體內(nèi)自身GLP-1的作用改善糖代謝主要降低餐后血糖對于老年患者有較多獲益（A*）低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小耐受性和安全性比較好

25、不增加體重,41,中國老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì),老年糖尿病診療措施專家共識(shí)編寫組.中華內(nèi)科雜志 2014,53(3):243-251.,*A級(jí) 多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析或系統(tǒng)評價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究,特殊情況下胰島素的應(yīng)用,初診T2DM高血糖：使用胰島素強(qiáng)化治療,圍手術(shù)期,感染及合并嚴(yán)重并發(fā)癥,1,2,3,《中國2型糖尿病防治指南》，2010年討論稿,,老年糖尿病胰島素治療的

26、方案選擇原則,安全性第一，有效性第二；絕對避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖盡量選擇胰島素類似物治療以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)；盡量選擇簡單的治療方案：起始：一針或兩針；強(qiáng)化：單一劑型的三針強(qiáng)化,選擇一：長效胰島素類似物+OAD,簡單、方便、安全、有效適合老年人飲食狀況，更易實(shí)現(xiàn)“水落船低”長效胰島素類似物優(yōu)于NPH每日注射一次，可覆蓋24h相對平穩(wěn)無峰變異性小地特胰島素（諾和平）具有獨(dú)特的體重優(yōu)勢,選擇二：預(yù)混胰島素類似物,簡單、方便、安

27、全、有效一支筆、一種胰島素可完成從起始到強(qiáng)化全過程，且1 2 3進(jìn)退自如較預(yù)混人胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，且無需提前半小時(shí)注射較需兩支筆、兩種胰島素的治療方案更加簡單易行，減少差錯(cuò)，保證安全諾和銳30使用最廣泛、循證證據(jù)最多、臨床經(jīng)驗(yàn)最豐富,,老年糖尿病胰島素治療其他注意要點(diǎn),應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)對患者的宣教，鼓勵(lì)和指導(dǎo)，特別是接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施的教育控糖目標(biāo)和方案制定應(yīng)高度個(gè)體化小劑量起始，

28、逐漸加量，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，必要時(shí)采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,誘因,小劑量開始，逐漸加量，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量,對　策,應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐;進(jìn)餐量少時(shí)相應(yīng)減少藥量；有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備,胰島素或胰島素促泌劑,未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過少,低血糖的誘因與對策,運(yùn)動(dòng)量增加,酒精，尤其空腹飲酒,避免酗酒和空腹飲酒,低血糖反復(fù)發(fā)生者,運(yùn)動(dòng)前增加額外的碳水化合物攝入,調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo),對　策,對　策,