狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露后處置進(jìn)展

1、狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露后處置進(jìn)展,北京大學(xué)人民醫(yī)院 王傳林,01,狂犬病流行現(xiàn)狀,02,暴露后處置進(jìn)展,目錄,content,1,狂犬病流行現(xiàn)狀,Epidemic situation of rabies,全球流行概況,1,全球死亡分布,1,拉丁美,中東,北美和歐洲,非洲,亞洲,死亡數(shù) 35 - 55 000 暴露后免疫 > 20 000 000,死亡數(shù) 5 000 - 15 000 暴露后免疫

2、 < 500 000,死亡數(shù) < 100 暴露后免疫 < 100 000,死亡數(shù) < 50 暴露后免疫 < 150 000,死亡數(shù) < 30 暴露后免疫 < 350 000,Number of human rabies deaths per country

3、, Asia , year 2001,數(shù)據(jù)不全：特別是非洲和亞洲的數(shù)據(jù)難以證實(shí),暴露預(yù)防：每年有1500多萬人在接觸后接受預(yù)防接種，以防狂犬病。 估計(jì)這一做法每年可挽救數(shù)十萬條生命。,全球疫情特點(diǎn),B,死亡人數(shù)：每年死亡人數(shù)超過5.5萬，多數(shù)發(fā)生在亞洲和非洲；,D,E,F,兒童占比：被疑患狂犬病動物咬傷的受害者中，15歲以下兒童占40%；,肇禍動物：人類狂犬病死亡病例絕大多數(shù)由狗引起；,C,有效措

4、施：在與疑患狂犬病動物接觸后幾個小時內(nèi)，采取清創(chuàng)和免疫措施， 可預(yù)防狂犬病和避免死亡；,2,3,1,,,,無狂犬病國家主要有北歐諸國、英國、澳大利亞、日本、新加坡等 50多個國家,全球疫情分布,狂犬病病人很少的國家肇禍動物主要是野生動物，如美國從1960年至上世紀(jì)80年代，年死于狂犬病的只有0 ～ 4人。,狂犬病在犬及人群中流行的國家亞洲的印度、中國等部分國家，疫情嚴(yán)重，流行廣泛,中國流行概況,2

5、,中國疫情時間分布,50 年代,90 年代,1956年第一個流行高峰,相對低發(fā)狀態(tài),狂犬病流行最為嚴(yán)重時期,中國疫情趨勢 1960 - 2015,1960 - 2015年：共121 704例,高峰：1981年7037例,高峰：2007年3300例,最低：1996年159例 2015年801例,中國疫情趨勢 2015,27省報(bào)告801例比2014年下降13%,2004-2015年全國法定傳染病死亡順

6、位,今年我國狂犬病流行特征,高、低流行區(qū)報(bào)告發(fā)病數(shù)2006 - 2012,高流行區(qū),低流行區(qū),我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn),3,我國部分狂犬病流行區(qū)，流行病學(xué)調(diào)查表明—— 犬的狂犬病病毒攜帶率在10%以上； 在某些狂犬病流行嚴(yán)重地區(qū)，犬的帶毒率更高—— 如山東某地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，犬的健康帶毒陽性率在15%以上； 凡是犬間狂犬病病毒攜帶率高的地方，狂犬病疫情較嚴(yán)重。,,,,犬只數(shù)量增加：近年來，全國城鄉(xiāng)養(yǎng)犬?dāng)?shù)普遍增加，犬傷人

7、數(shù)明顯增多，人暴露于 狂犬病的機(jī)會也隨之增加； 犬只功能轉(zhuǎn)變：過去當(dāng)?shù)仞B(yǎng)犬主要為了護(hù)家，現(xiàn)在由于生活水平的提高和經(jīng)濟(jì)利益 的驅(qū)動，犬作為寵物和用于食肉的一種經(jīng)濟(jì)開發(fā)項(xiàng)目，飼養(yǎng)量大大 增加；并且農(nóng)村大都為放養(yǎng)，被咬傷的人數(shù)增加； 管理基數(shù)增大：我國犬飼養(yǎng)數(shù)量大，增加了管理難度。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，全國飼養(yǎng)犬的 數(shù)

8、量達(dá)7509.5萬只，其中城市飼養(yǎng)犬1144.3萬只，農(nóng)村飼養(yǎng)6365.2 萬只； 注冊免疫脫管：按規(guī)定，城市犬審批注冊管理由公安部門負(fù)責(zé)，畜牧獸醫(yī)部門負(fù)責(zé) 城市犬和農(nóng)村犬的狂犬病免疫。由于農(nóng)村犬沒有明確管理部門，加 之城市和農(nóng)村還有大量未注冊犬和流浪犬，犬管理難度很大。,,,,,無論人狂犬病或犬狂犬病都應(yīng)以犬免疫為主，這是世界上許多國家

9、 成功控制狂犬病的經(jīng)驗(yàn)，也是世界衛(wèi)生組織一再提倡的控制狂犬病 的主要措施。 國際流行病學(xué)公認(rèn)，只有犬的免疫接種率達(dá)到70%以上，才能對人 群形成免疫保護(hù)屏障。 我國犬間狂犬病疫苗免疫率很低，犬只傷人事件頻頻發(fā)生，造成部 分省人間狂犬病發(fā)病持續(xù)升高，對當(dāng)?shù)厝巳航】禈?gòu)成重大威脅。,,,,一旦被犬只咬傷，應(yīng)立即進(jìn)行傷口規(guī)范性清理，再接種抗血清和 狂犬疫苗，是防止狂犬病發(fā)病的重要與有效措施； 但實(shí)際工作中存在

10、許多問題，據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心對貴州、 廣西、湖南、安徽、山東五省份的調(diào)查分析—— 1、有38-65%的病例暴露后未進(jìn)行任何傷口處理 2、僅有16-35%的病例接種了狂犬疫苗 3、只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清,,,一是很多群眾對狂犬病的危害認(rèn)識不足，對狂犬病的預(yù)防知識 了解甚少; 二是部分群眾有僥幸心理，誤認(rèn)為不是被狂犬病的犬咬傷的， 沒有必要采取措施； 三是考慮費(fèi)用問題，

11、狂犬疫苗相對較貴，對農(nóng)民和貧困人群是 一項(xiàng)不小的開支； 四是受到醫(yī)療條件的限制，有些邊遠(yuǎn)地區(qū)缺醫(yī)少藥，狂犬疫苗 和抗血清可及性差。,,,,,國家對疫苗的生產(chǎn)、運(yùn)輸、保藏、使用等各個環(huán)節(jié)的管理都有 嚴(yán)格的規(guī)定和要求； 但在實(shí)際工作中，違規(guī)操作，儲藏條件不符合要求，管理不 嚴(yán)，甚至假冒偽劣、以次充好的狂犬疫苗也時有發(fā)生，嚴(yán)重?cái)_ 亂了疫苗市場秩序，帶來嚴(yán)重后果； 蘇州市1989年-1996年對83例狂犬病調(diào)

12、查中，發(fā)現(xiàn)30.12%接種過 狂犬病疫苗仍發(fā)生狂犬病；湖南省371例狂犬病人中2%的病例全 程接種狂犬病疫苗但未獲保護(hù)。,,,,2,暴露后處置進(jìn)展,Disposal of progress after exposure,50－80％ 頭面部多處咬傷 15－40％ 手指手掌手臂多處咬傷 10％以下 一般情況 為什么不是100%？,狂犬病毒,免疫力,>,rabies vir

13、us,Immunity,有狂犬病病毒污染 一定有一個從量變到質(zhì)變過程機(jī)體對狂犬病沒有足夠抵抗力,處理一： 最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量 （通過傷口處理及及時應(yīng)用被動免疫制劑）處理二： 盡快提高機(jī)體免疫能力 （應(yīng)用高質(zhì)量疫苗及及時應(yīng)用被動免疫制劑）,暴露后處理一：降低傷口內(nèi)病毒含量,1,Q1,傷口病毒來源（暴露定義）,,狂犬病暴露：被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物

14、 咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、 粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。2016版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病 病毒。,真正的暴露必須符合兩個條件： 一、接觸到狂犬病病毒 二、皮膚有破損或粘膜接觸,,LOREM,LOREM,LOREM,B,C,A,無風(fēng)險(xiǎn),

15、低風(fēng)險(xiǎn),高風(fēng)險(xiǎn),建議處理犬和貓野生哺乳動物蝙蝠（屬于III級暴露）,不建議處理但是根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r觀察家畜牛、羊、馬、豬臨床特例：人,無需處理哺乳動物以外的動物,新版規(guī)范介紹： 暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防（只適用美國） 個人建議劃歸低風(fēng)險(xiǎn),,據(jù)風(fēng)險(xiǎn)大小分類——因傷口判斷有無病毒根,,十日觀察法,目 的：用于確定啟動還是中止？ 啟動—先觀

16、察 中止—先處理討 論：執(zhí)行條件新版指南只是給大家一個了解，并沒有要求必須執(zhí)行 況且我國目前沒有執(zhí)行的條件 誰觀察？哪里觀察？哪里檢測？失敗后的法律風(fēng)險(xiǎn)誰承擔(dān)？ 另外，我國情況復(fù)雜，動物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低積極意義：消除部分恐狂癥患者的疑慮,,我國屬于狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū),四個類別：WHO按風(fēng)險(xiǎn)將上述國家和地區(qū)分為無風(fēng)險(xiǎn)、低、中、高風(fēng)險(xiǎn)。高 風(fēng)

17、 險(xiǎn)：持續(xù)的犬與犬間傳播狂犬病病毒的國家或地區(qū)和/或有吸血蝙蝠狂犬病報(bào)告的地區(qū)。,,十日觀察法,WHO建議：在犬和/或野生動物狂犬病存在地方性流行的地區(qū)，當(dāng)疑似暴露后應(yīng)立即進(jìn)行暴露后預(yù)防！我們國家目的是：用于確定中止 —— 先處理,,,Q2,不同暴露程度處理不一（處理建議）,,I 級：符合以下情形之一者 1、接觸或喂養(yǎng)動物 2、完好的皮膚被舔,簡單的說： 有接觸、未受傷

18、 無需處理，建議清洗皮膚,,,II 級：符合以下情形之一者 1、裸露的皮膚被輕咬 2、無出血的輕微抓傷或擦傷,簡單的說： 沒有出血的咬傷抓傷 處理傷口及按時接種疫苗,,,III 級：符合以下情形之一者 1、單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性”表示至少已傷及 真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血；

19、 2、破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑?膚破損； 3、粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時 肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染。,簡單的說： 出血的損傷或粘膜接觸 傷口處理、應(yīng)用被動免疫制劑、按時注射疫苗,,,傷口處理具體步驟方法（一）,,1、首先檢查受傷情況，

20、并且記錄,特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況為將來可能的糾紛提供證據(jù),請點(diǎn)此按鈕觀看短片,,傷口處理具體步驟方法（二）,,請點(diǎn)此按鈕觀看短片,,2、用無菌敷料保護(hù)傷口,3、用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍,目的是降低傷口周圍的細(xì)菌病毒,,傷口處理具體步驟方法（三）,,4、消毒：碘酒、酒精或者碘伏消毒傷口周圍,請點(diǎn)此按鈕觀看短片,,5、麻醉：損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時很痛苦,注：II級暴露或

21、者不嚴(yán)重的III級暴露可以不經(jīng)過這個步驟,,傷口處理具體步驟方法（四）,,6、傷口沖洗,請點(diǎn)此按鈕觀看短片,使用合適壓力的流動清水（自來水）沖傷口；用（無濃度要求）肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底—做到有效沖洗；最后用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；時間15分鐘。,有條件的地方最好用專業(yè)沖洗設(shè)備,,傷口處理

22、的意義 —— 降低傷口內(nèi)病毒含量,傷口處理具有極大意義：1、無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述 步驟規(guī)范處理；2、減少傷口感染的幾率；3、患者拒絕必須簽字留檔。,,,門診現(xiàn)狀,缺乏專業(yè)傷口清洗設(shè)備 —— 隱藏巨大的法律風(fēng)險(xiǎn),可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或訴訟失敗,部分有條件的狂犬病預(yù)防門診開始使用專業(yè)、醫(yī)用創(chuàng)口沖洗機(jī),,狂犬病暴露專用清洗設(shè)備,1、全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2、達(dá)到最佳效果3、最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)4、

23、工作原理 衛(wèi)計(jì)委狂犬病門診建設(shè)及新版指南要求,,1,適合各種特殊部位咬傷患者,,2,,3,符合人體工程學(xué)設(shè)計(jì),清潔消毒便捷，可做外傷處置床,,壁掛式,功能完備 配置高端,,小型機(jī),體積小巧 節(jié)省空間,,清創(chuàng)消毒：滅活病毒殺滅細(xì)菌降低發(fā)病率 專用消毒劑，刪除酒精 能否縫合？何種情況下縫合？ 傷口復(fù)原及美容目的,沖洗后傷口處理,,,,,

24、衛(wèi)生部皮膚粘膜消毒劑滅活病毒的要求,1、滅活病毒：作用3min，對狂犬病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒1型、艾滋病病毒 1型、手足口病毒、皰疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲 肝、丙肝病毒的滅活對數(shù)值＞4.00；2、殺滅細(xì)菌：對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌作用3 分鐘，殺 滅對數(shù)值均≥5.00；3、快速起效：原液噴涂或擦拭：創(chuàng)面消毒1min，病毒感染消毒

25、3min以內(nèi)；4、安全無毒：用于皮膚、粘膜、傷口，無毒性、無刺激性、無致癌性。,,哺乳動物咬傷感染危險(xiǎn)因素,,傷口處理及抗生素應(yīng)用建議（6小時以內(nèi)）,,破傷風(fēng)的預(yù)防（個人建議一）,接受或完成全程免疫接種或加強(qiáng)免疫；若全程免疫和加強(qiáng)免疫未超過10年、此時體內(nèi)有高水平抗體；當(dāng)傷口較小、表淺、清潔、無異物或壞死組織時原則上可以不再給予免疫預(yù)防用藥；當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時加強(qiáng)注射一針破傷

26、風(fēng)類毒素，以提高體內(nèi)抗體水平（可以不加強(qiáng)）。,,,,,破傷風(fēng)的預(yù)防（個人建議二）,接受或完成全程免疫接種或加強(qiáng)免疫；若全程免疫和加強(qiáng)免超過10年、此時體內(nèi)抗體有所下降；傷口較小、表淺、清潔；當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時，加強(qiáng)注射破傷風(fēng)類毒素（抗原）一針促使身體快速的恢復(fù)抗體水平達(dá)到長期保護(hù)。,,,,,破傷風(fēng)的預(yù)防（個人建議三）,無免疫、免疫不全、免疫史不清;無抗體保護(hù)；傷口較小、表

27、淺、清潔：破傷風(fēng)可能性不大、有時間身體產(chǎn)生抗體等。應(yīng)一月注射一針破傷風(fēng)類毒素3針；傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時：破傷風(fēng)可能性比較大 、不敢等身體產(chǎn)生抗體需要注射破傷風(fēng)抗毒素短時間保護(hù)，同時注射破傷風(fēng)類毒素3針促使身體產(chǎn)生主動抗體達(dá)到長期保護(hù)。,,,,被動免疫的原理,,在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后—— 狂犬病毒抗體滴度的變化,在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的

28、抗體之前（7天）抗狂犬病免疫球蛋白局部應(yīng)用起到重要作用,被動免疫制劑在體內(nèi)代謝圖,,被動免疫制劑適用人群,,Ⅲ級暴露者嚴(yán)重免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者 被動免疫制劑只用于首次暴露注射疫苗患者 首次暴露—以前沒有注射過暴露前、暴露后,,,,,被動免疫制劑的種類,,人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化F（ab´）2產(chǎn)

29、品即馬源狂犬病免疫球蛋白,,,,被動免疫制劑的劑量,人源免疫球蛋白 20IU/kg 動物源性抗血清 40IU/kg 不增減劑量,,,,被動免疫制劑注射的基本方法,在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑 距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針，做環(huán)形全層注射,,,請點(diǎn)此按鈕觀看短片,2024/3/25,67,,被動免疫制劑的注射方法和要求（一）,應(yīng)與首針疫苗接種同時進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血

30、清仍有效（不是暴露后7天）盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清,,,,,被動免疫制劑的注射方法和要求（二）,盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口 所有傷口均需覆蓋,,,,,被動免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（三）,避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織 進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度 浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi),,,,,被動免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（四）,手指或足趾需要浸潤

31、注射，須防止因加壓浸潤過量液 體而使血液循環(huán)受損，引起缺血； 對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上 ； 當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將 其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。,,,,被動免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（五）,,遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互 間效價的影響； 深部肌肉注射時，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可。,,,被動免疫制劑的注射注意事項(xiàng)

32、（六）,,剩余被動免疫制劑推薦注射部位（人為規(guī)定）傷口位于腰帶以上： 注射在同側(cè)背部肌肉群，最好是肩胛骨處—方便、安全；傷口位于腰帶以下：注射在傷口同側(cè)大腿中段外側(cè)肌群。,,,被動免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（七）,,傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)（2-3倍）稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射； 需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動制

33、劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射。,,,被動免疫制劑的注射方法和要求（八）,,被動免疫制劑不足怎么辦? 傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗； 先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口； 應(yīng)用更加快速產(chǎn)生保護(hù)性抗體的211方案。,,,,暴露后處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力,2,,應(yīng)用狂犬疫苗,Fuenzalida et al乳鼠腦組織疫苗,,Powel et al鴨胚疫苗,,,,1885,1911,1955,196

34、0,1964,1965,1985,,,Rabies vaccines History,,狂犬病疫苗作用機(jī)理,疫苗包含—— －抗原：滅活病毒 －雜質(zhì)：對病人來說 －通過滅活病毒做抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體從而保護(hù)機(jī)體 不同品牌疫苗：相同—都是滅活病毒做抗原（必要時可以互換） 區(qū) 別：培養(yǎng)基質(zhì)不一樣、雜質(zhì)不一樣,,,,什么疫苗是優(yōu)質(zhì)疫苗,,,抗原效價高：快速產(chǎn)生抗體雜

35、質(zhì)少：副反應(yīng)小臨床使用得到驗(yàn)證：廣泛應(yīng)用確認(rèn)高效，副反應(yīng)少,,,什么疫苗是優(yōu)質(zhì)疫苗,,五針法和“2-1-1”程序比較,,暴露后疫苗肌內(nèi)注射程序,,疫苗接種,,,新版指南增加2-1-1，同等推薦但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品需經(jīng)過國家藥監(jiān)局批準(zhǔn),,為什么新增“2-1-1”程序？,,,1、“2-1-1”程序是WHO推薦程序2、全球20個國家使用超過30年，安全有效3、我國已大規(guī)模使用 “2-1-1”5年以上 安

36、全有效“2-1-1” 優(yōu)勢——,,,疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)（一）,,,暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好沒得病以前都可能有意義,,疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)（二）,,,接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫；按照程序按時接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵；第一周完成3劑疫苗對快速產(chǎn)生抗體特別重要，盡可能按時接種；當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間。按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延臨床具體工作 1）不提前--醫(yī)生

37、擔(dān)責(zé)任 2）沒有標(biāo)準(zhǔn)答案、人為規(guī)定 3）暴露后沒有任何禁忌癥 4）一種疫苗過敏可以換其他疫苗,,疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)（三）,,,狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥；接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理；極個別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時就診；發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。,,,,我國目前使用的人用狂犬病疫苗,沒有致瘤風(fēng)險(xiǎn)外源致病微

38、生物污染的風(fēng)險(xiǎn)較大不適宜大規(guī)模生產(chǎn),適宜大規(guī)模生產(chǎn) 質(zhì)量可控理論上有致瘤風(fēng)險(xiǎn)不適宜活病毒培養(yǎng),沒有致瘤風(fēng)險(xiǎn)生產(chǎn)難度大,地鼠腎細(xì)胞 雞胚細(xì)胞,Vero細(xì)胞,人二倍體細(xì)胞,熱點(diǎn)：免疫后忌口,,國產(chǎn)疫苗提忌口、進(jìn)口疫苗沒有沒有類似觀察、不知道從何而來？什么是辛辣刺激、標(biāo)準(zhǔn)是什么？正常生活不影響效果,,,,,熱點(diǎn)：免疫持久性,,臨床試驗(yàn)表明：已接受3劑至5劑狂犬病初次系列接種者， 一定程度

39、的免疫保護(hù)作用可持續(xù)數(shù)十年； WHO最新規(guī)定 ：無論是多久之前接種過疫苗，再次暴露 后只需接種2針； 生 存 案 例 ：幾年前在德國有一個相關(guān)的生存例—— 在一名器官提供者被確診為狂犬病人之前， 她的肝、胰和兩個腎臟被分別移植給了4個 人。這4人之中，只有接受肝移植的一人最

40、 終存活下來，其余3人都在移植手術(shù)后數(shù)周 內(nèi)死于狂犬病。進(jìn)一步調(diào)查顯示，該存活的 肝移植接受者在童年時曾接種過狂犬病疫苗。 此案例可以證明狂犬病疫苗效力的持久性。,,,,再次暴露后的處置（一）,,傷口處理 任何一次暴露后均應(yīng)及時進(jìn)行規(guī)范的傷口處理。 被動免疫制劑 1、以前完成暴露前或暴露后的接種者，均無需

41、使用 被動免疫制劑； 2、以前沒有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次 暴露后處理； 3、接種期間再次暴露，已注射被動免疫制劑無需增 加，未注射7天內(nèi)應(yīng)追加，7天以上可不注射。,,,再次暴露后的處置（二）,,疫苗接種可按09《規(guī)范》或藥品說明書處置 按WHO執(zhí)行：3個月內(nèi)觀察不加強(qiáng)，超過3個月以上第0天和第3天各接 種1劑疫苗；依據(jù)對6個國家1983-2010年的

42、66個臨床研究(肌內(nèi)和皮內(nèi))進(jìn)行總—— 暴露后(2795人) 接種3個月后僅0.14%的接種者抗體水平低于保護(hù)標(biāo) 準(zhǔn)(≥0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保護(hù)標(biāo)準(zhǔn) Sudarshan MK, Ravish HS, Ashwath Narayana DH. Time interval for booster vaccination following re-exposure to ra

43、bies in previously —— vaccinated persons. Asian Biomedicine, 2011, 5(5):589–593.個人建議按09《規(guī)范》，等待藥典更新后統(tǒng)一,,,完成全程接種后沒有特殊情況無需抗體檢測，以下情況可考慮進(jìn)行抗體檢測1、建議檢測人員 a恐狂癥或強(qiáng)烈要求檢測的人員 b免疫能力低下、長期應(yīng)用免疫

44、抑制劑的人員 c依從性差、未按接種程序接種的人員 d經(jīng)常接觸到狂犬病病毒或病患的專業(yè)人員2、檢測方法 a快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT） b小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn) 不建議使用ELISA方法（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）,,,抗體檢測,,立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救—— 一定是先用腎上腺素而不是激素 還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑,,,

45、,過敏性休克搶救（一）,,具體步驟1、平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2、心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3、開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4、腎上腺素和激素的應(yīng)用: 首先必須是腎上腺素 留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內(nèi) 可再發(fā)危及生命的過敏癥狀,,過敏性休克搶救（二）,,腎上腺素應(yīng)用（1）1、快速皮下或者肌肉注射0.3－0.5mg，必要時每15分鐘重復(fù) 2－

46、3次；2、嚴(yán)重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及5％ GS250ml＋1mg，以 1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注；2、無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注。,,過敏性休克搶救（三）,,腎上腺素應(yīng)用（2）1、有心跳,有血壓—— 肌肉或皮下注射0.3－0.5mg，必要時每15分鐘重復(fù)，2－3次2、有心跳，嚴(yán)重者血壓甚至為零—— 0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000） 或以

47、5％GS250ml＋1mg，以 1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注3、無心跳—— 參照心肺復(fù)蘇指南 毫不猶豫快速大劑量腎上腺素1-3mg（每3分鐘） 3-5mg (每3分鐘),以 4－10ug/min持續(xù)靜脈滴注,,過敏性休克搶救（三）,,,,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 1、氫化可的松：200－400mg/次，靜脈滴入，可每6小時重復(fù) 1次，維持24－48小時2、地塞米松：10－20

48、mg靜脈注射3、甲基強(qiáng)的松龍：80－120mg靜脈滴入，8－12小時重復(fù)一次， 維持24小時或更長 激素4-6小時才奏效,,過敏性休克搶救（四）,,,,1. 對癥: 消炎止痛，局部止癢劑2. 抗過敏藥物: 苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪等3. 鈣劑: 10％葡萄糖酸鈣10－20ml處理以前一定要鑒別其他疾?。?,疫苗及血清其他反應(yīng)的處理,,,北京大學(xué)人民