狂犬病暴露預(yù)防處置操作細(xì)則

1、狂犬病暴露預(yù)防處置操 作 細(xì) 則,中國(guó)疾控中心：唐青、許真、殷文武、劉波中國(guó)藥品生物制品檢定所：董關(guān)木中國(guó)生物制品檢定所：張庶民北京市疾控中心：張雪春北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院：王傳林瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：余光開(kāi)湖南省疾控中心：郭綬衡貴州省疾病中心：王定明中國(guó)疾病預(yù)防控制中心　　 2007年9月于北京,一、暴露分級(jí)釋義,1. Ⅰ級(jí)暴露：符合以下情況之一者　(1)接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物　(2)完好的皮膚被舔2.

2、Ⅱ暴露：符合以下情況之一者　(1)裸露的皮膚被輕咬　(2)無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷3. Ⅲ暴露：符合以下情況之一者　(1)單處貫穿性皮膚咬傷或抓傷　(2)破損皮膚被舔　(3)粘膜被動(dòng)物體液污染,二、分級(jí)處置原則,1. Ⅰ級(jí)暴露　　確認(rèn)病史可靠則不需處置2. Ⅱ級(jí)暴露　　立即處理傷口并接種狂犬病疫苗3. Ⅲ級(jí)暴露　　立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被動(dòng)免疫制劑（動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白）,三、處置程序,（一）

3、傷口處理1. 徹底沖洗傷口：首先用一定水壓的流動(dòng)清水沖傷口；然后用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；最后用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口外殘留肥皂水。2. 消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。不推薦使用碘伏代替碘酒和酒精消毒傷口。如清洗或消毒時(shí)疼痛劇烈，可給局部麻醉。3. 沖洗和消毒后傷口處理：(1)只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。(2)傷口較大或面部

4、重傷影響面容時(shí)，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周?chē)慕?rùn)注射。(3)傷口較深進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等控制其它感染。,疫 苗 接 種,凡Ⅱ級(jí)暴露者均接種疫苗,因?yàn)榭袢缀跏?00%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時(shí)患有的其他疾病，并不成為狂犬病暴露后預(yù)防的禁忌癥。一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14、28天各接種狂犬病疫苗1個(gè)劑量（兒童用量相同）。0

5、、3和7天針次對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，所以接種時(shí)間必須嚴(yán)格保證。上臂三角肌肌內(nèi)注射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測(cè)，因此禁止臀部注射。,被動(dòng)免疫制劑使用,初次接種狂犬病疫苗后，一般需7~10天體內(nèi)才能產(chǎn)生足夠滴度的狂犬病中和抗體。狂犬病被動(dòng)免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)?？袢”粍?dòng)免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動(dòng)免疫贏得

6、時(shí)間。因此，狂犬病被動(dòng)免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。,被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用人群,（1）Ⅲ級(jí)暴露者；（2）免疫功能低下者的Ⅱ級(jí)暴露者；（3）Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部者，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)。,被動(dòng)免疫制劑的種類(lèi),被動(dòng)免疫的狂犬病生物制劑有兩種：人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；從馬源抗狂犬病血清（ERIG）制成的高鈍化F（ab′）2產(chǎn)品，即鈍化的抗狂犬病病毒血清。WHO建議，對(duì)多部位重度暴露的病例和免疫功能低下

7、者，應(yīng)采用HRIG進(jìn)行被動(dòng)免疫?？箍袢⊙寰哂挟愒葱裕虼耸褂玫尼t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的搶救能力。,抗狂犬病血清過(guò)敏試驗(yàn),方法是使用抗血清1/10~1/100稀釋血清0.1ml做皮內(nèi)注射，30min后皮丘紅暈小于1cm為陰性，可全量注射。若為陽(yáng)性，可逐步加量脫敏注射，用完全量或改用人源免疫球蛋白。如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤(rùn)，特別是形似偽足或有癢感者，為陽(yáng)性反應(yīng)，建議改用脫敏注射法。如注射局部反應(yīng)特別嚴(yán)重并伴有全身癥狀，

8、如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，建議在可能的情況下改用狂犬病免疫球蛋白。,人源免疫球蛋白20IU/kg動(dòng)物源性抗血清40IU/kg,人免疫球蛋白的半衰期為14~21天，而馬抗血清為7~14天。在疫苗誘導(dǎo)的主動(dòng)免疫產(chǎn)生前在傷口局部及體內(nèi)維持外源抗體的水平。同時(shí)也不可過(guò)量給予，否則可能影響疫苗誘導(dǎo)主動(dòng)免疫的產(chǎn)生。,注射方法和要求,注射動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）。開(kāi)始疫苗接種后7天內(nèi)注

9、射血清仍有效?？袢∫呙缯T發(fā)的主動(dòng)免疫在首針后的7天內(nèi)尚未產(chǎn)生完全，這段時(shí)期體內(nèi)缺乏足夠的針對(duì)狂犬病病毒的中和抗體，需要被動(dòng)免疫制劑輔助提供保護(hù)作用。過(guò)敏性休克搶救時(shí)應(yīng)首先使用腎上腺素。,狂犬病被動(dòng)免疫制劑屬于抗體性質(zhì)，而狂犬病疫苗屬于抗原性質(zhì)，兩者混合會(huì)發(fā)生抗原抗體中和反應(yīng)，從而導(dǎo)致疫苗和被動(dòng)制劑效價(jià)均受影響。因此不能將兩者注射在同一部位，更不能將兩者混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用。應(yīng)按推薦劑量被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周?chē)?，同時(shí)應(yīng)避免多

10、次重復(fù)刺進(jìn)傷口。,傷口處理完成后，首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑。然后距傷口緣約0.5-1cm處進(jìn)針進(jìn)行浸潤(rùn)注射。避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織。邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換注射方向于傷口邊沿做2點(diǎn)6方位。浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)。,假如手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，必須小心進(jìn)行以防止因加壓浸潤(rùn)過(guò)量液體而使血液循環(huán)受損，引起間隔綜合征。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的

11、深部肌肉。,剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位：a. 頭面部、上肢及胸部以上軀干：剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接種于對(duì)側(cè)。,b. 下肢及胸部以下軀干：剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群,被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用傷口嚴(yán)重或有多處傷口，按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周?chē)捎蒙睇}水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射（最多3倍稀釋?zhuān)?對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上。剩余被動(dòng)免疫制

12、劑參照前述進(jìn)行肌肉注射。,再次暴露后處置,任何一次暴露后均應(yīng)首先及時(shí)徹底地進(jìn)行傷口處理。,如再次暴露發(fā)生在免疫接種過(guò)程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種。如再次暴露發(fā)生在首針后7天內(nèi)，不需再次注射被動(dòng)免疫制劑。,2. 如再次暴露發(fā)生在全程免疫后半年內(nèi)，則首先對(duì)前次免疫效價(jià)及免疫應(yīng)答狀況進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)答狀況確定者不需要另行進(jìn)行免疫預(yù)防處置。,3. 1年內(nèi)再次被動(dòng)物致傷者，若無(wú)基礎(chǔ)免疫受損，應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗。,4. 在1-3年內(nèi)再次

13、被動(dòng)物致傷，且在前次暴露后已進(jìn)行過(guò)疫苗全程接種者，應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗。,5. 超過(guò)3年者應(yīng)接種全程疫苗。6. 對(duì)暴露前后所用的疫苗效價(jià)無(wú)法證實(shí)者及免疫回憶應(yīng)答無(wú)法確認(rèn)者仍應(yīng)進(jìn)行全程免疫。,疫苗接種注意事項(xiàng),暴露前免疫：對(duì)妊娠婦女，急性發(fā)熱性疾病、過(guò)敏性體質(zhì)、使用類(lèi)固醇和免疫抑制劑者可酌情考慮推遲注射。暴露后免疫：狂犬病100%致死性疾病，故凡被瘋動(dòng)物咬傷后 ，都必須接種狂犬疫苗，無(wú)禁忌癥。,過(guò)量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺

14、激性食物和劇烈運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)會(huì)影響疫苗免疫應(yīng)答，所以接種疫苗期間要避免上述行為。在此期間，還應(yīng)盡量避免用皮質(zhì)醇類(lèi)、免疫抑制劑和抗瘧藥。,但適量飲酒、飲茶、食用刺激性食物及運(yùn)動(dòng)并不成為接種期間的禁忌事項(xiàng)。顧慮魚(yú)、雞等發(fā)物是沒(méi)有根據(jù)的。產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)提出在注射疫苗期間不宜飲酒、喝茶、吃有刺激性食物和進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，是為了避免引起疫苗注射反應(yīng)而提出的，當(dāng)然也考慮酒精可能會(huì)加速狂犬病病毒神經(jīng)移動(dòng)的速度而縮短潛伏期，故注射狂犬病疫苗期間，不喝酒為宜，更不應(yīng)