狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范2016年版

1、狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南,XXX疾病預(yù)防控制中心2016年12月,由狂犬病毒感染引起的一種動物源性傳染病，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主的急性傳染病。臨床特征：大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等此病為人畜共患，是一種自疫源性疾病,人發(fā)病后病死率幾乎100%。畜狂犬病可為鈍拙感染，不發(fā)病 近年來，狂犬病報告死亡數(shù)一直位居我國法定報告?zhèn)魅静∏傲?，給人民群眾生命健康帶來嚴(yán)重威脅。,概 述,病 原 學(xué),Rabies Vi

2、rus,呈子彈狀，長100-300nm，直徑約75nm。由囊膜（Envelope）和核衣殼（Nucleocapsid）兩部分組成。2014年，ICTV最新分類結(jié)果明確了14種（Species）狂犬病病毒。,,抵抗力： 病毒不耐高溫，懸液中的病毒經(jīng)56℃30-60分鐘或100℃2分鐘即失去感染力。腦組織內(nèi)的狂犬病病毒在常溫、自溶條件下，可保持活力7-10天，4℃可保存2-3周?？袢〔《驹趐H7.2-8.0較為穩(wěn)定，超過pH

3、8易被滅活。 1:500稀釋的季胺類消毒劑、45%-70%乙醇、1%肥皂水以及5%-7%碘溶液均可在1分鐘內(nèi)滅活病毒，但不易被來蘇水溶液滅活。,病 原 學(xué),狂犬病易感動物主要包括犬科、貓科及翼手目動物，禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。全球范圍內(nèi)，99%的人間狂犬病是由犬引起，特別是亞洲、非洲等狂犬病流行區(qū)，犬是引起人間狂犬病的最主要原因。宿主動物中，蝙蝠較為特殊，由于蝙蝠暴露可能為極難察覺的細(xì)微咬

4、傷或損傷，從而導(dǎo)致暴露風(fēng)險大為提高,,1.傳染源：,2.傳播途徑：,動物咬傷傳播 主要途徑接觸傳播 由于被抓撓或傷口、粘膜被污染所致因移植狂犬病患者捐贈的器官或組織發(fā)病也偶有報道，但病毒不能侵入沒有損傷的皮膚。,發(fā)病過程分三期： 組織內(nèi)增殖期 侵入中樞神經(jīng)期 向各器官擴(kuò)散期,發(fā)病機(jī)理與病理解剖,狂犬病致病機(jī)理,病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長，然后通過運(yùn)動神經(jīng)元的終板和軸突侵入外周神經(jīng)

5、系統(tǒng)病毒由外周神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)；每天5－100mm速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞而發(fā)病。如一定范圍內(nèi)（如10μm至2cm）的突觸同時受感染，病毒移行速度甚至?xí)?。病毒從中樞神?jīng)向各器官擴(kuò)散,狂犬病暴露后的風(fēng)險,頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān) 潛伏期長短不一，從5天至數(shù)年（通常2-3個月，極少超過1年），潛伏期長短與病毒的毒力、侵入部位的神經(jīng)分布等因素相關(guān)。,

6、臨床分型狂燥型（大約2/3的病例） 以意識模糊、恐懼痙攣，以及自主神經(jīng)功能障礙（如瞳孔散大和唾液分泌過多等）為主要特點(diǎn)(犬傳播的狂犬病一般表現(xiàn)為狂躁型)麻痹型 麻痹型患者意識清楚，但有與吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-BarreSyndrome，GBS）相似的神經(jīng)病變癥狀。 (吸血蝙蝠傳播的狂犬病一般表現(xiàn)為麻痹型),典型的臨床表現(xiàn)：,從暴露到發(fā)病前無任何癥狀的時期，一般為1-3個月，極少數(shù)短至兩周以內(nèi)或長

7、至一年以上，此時期內(nèi)無任何診斷方法,1潛伏期2前驅(qū)期3興奮期4麻痹期5昏迷和死亡,,一般為2-10天（通常2-4天）。1）通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀開始2）50%-80%的患者會在原暴露部位出現(xiàn)特異性神經(jīng)性疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等）3）還可能出現(xiàn)無端的恐懼、焦慮、激動、易怒、神經(jīng)過敏、失眠或抑郁等癥狀,,典型的臨床表現(xiàn)：,1潛伏期2前驅(qū)期3興奮期4麻痹期5昏迷和死亡,,又稱急性神經(jīng)癥狀

8、期，一般持續(xù)1-3天。1）狂躁型突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。恐水、怕風(fēng)是本病的特殊癥狀。神志大多清楚，亢進(jìn)期之間，患者一般合作，并可以進(jìn)行交流2）麻痹型患者無典型的興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類GBS表現(xiàn)。,典型的臨床表現(xiàn)：,1潛伏期2前驅(qū)期3興奮期4麻

9、痹期5昏迷和死亡,持續(xù)6-18小時。1）患者在急性神經(jīng)癥狀期過后，逐漸進(jìn)入安靜狀態(tài)2）痙攣停止，患者漸趨安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見肌肉停止痙攣3）麻痹可能是對稱性或非對稱性的，以被咬肢體側(cè)更為嚴(yán)重；或者呈上升性，類似GBS,1潛伏期2前驅(qū)期3興奮期4麻痹期5昏迷和死亡,,典型的臨床表現(xiàn)：,進(jìn)而患者的呼吸漸趨微弱或不規(guī)則，并可出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。臨終前患者多進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼

10、吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生?？袢〉恼麄€自然病程一般不超過5日。死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸循環(huán)衰竭,1潛伏期2前驅(qū)期3興奮期4麻痹期5昏迷和死亡,,典型的臨床表現(xiàn)：,但實際上發(fā)病是一個連續(xù)的臨床過程，而不是簡單的一系列可以獨(dú)立分割的表現(xiàn),實驗室診斷,標(biāo)本采集：病人發(fā)病后（死亡前）可采集其唾液（間隔3-6小時，至少采集3份）、腦脊液、血清及頸后帶毛囊的小塊皮膚；病人死后最好采集其腦組織標(biāo)本（小腦和腦干）進(jìn)行實驗室檢測直接

11、免疫熒光法是狂犬病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以快速、敏感、特異地檢測人和動物腦組織中的病毒抗原快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）無需使用小鼠，所用時間短（24小時），目前已被廣泛采用，也是我國現(xiàn)行藥典規(guī)定的檢測狂犬病病毒中和抗體的標(biāo)準(zhǔn)方法之一,鑒別診斷,破傷風(fēng) 外傷史,無恐水表現(xiàn),苦笑面容,牙關(guān)緊閉、角弓反張。病毒性腦膜炎 早期有意識障礙,腦膜刺激征等。脊髓灰質(zhì)炎 脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,以脊髓病變最重,又以脊髓前角運(yùn)動細(xì)胞

12、最顯著。臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、肢體疼痛，部分有肢體麻痹，重者可因呼吸肌麻痹死亡。無恐水、痙攣性抽搐與興奮癥狀。吉蘭-巴雷綜合征（GBS）臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、上升性、對稱性麻痹，四肢軟癱，以及不同程度的感覺障礙。與GBS不同的是，狂犬病患者一般伴有高熱、叩診肌群水腫和尿失禁，而不伴有感覺功能受損,暴露前預(yù)防,基礎(chǔ)免疫加強(qiáng)免疫使用禁忌,暴露前預(yù)防,1. 基礎(chǔ)免疫所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環(huán)境下的個體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防

13、性狂犬病疫苗接種，如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員、可能涉及狂犬病病人管理的醫(yī)護(hù)人員、狂犬病病人的密切接觸者、獸醫(yī)、動物馴養(yǎng)師以及經(jīng)常接觸動物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等。此外，建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進(jìn)行暴露前免疫。免疫程序：第 0 天、第 7 天和第 21 天（或第 28 天）分別接種 1 劑，共接種 3 劑。,暴露前預(yù)防,1. 基礎(chǔ)免疫接種途徑、部位和劑量：肌內(nèi)注射。2 歲及以上兒童和

14、成人于上臂三角肌注射；2 歲以下兒童于大腿前外側(cè)肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每劑 0.5ml 或 1.0ml（具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）。,暴露前預(yù)防,2. 加強(qiáng)免疫如出于暴露前預(yù)防的目的，則已接受全程基礎(chǔ)免疫者無需定期進(jìn)行加強(qiáng)免疫。定期加強(qiáng)免疫僅推薦用于因職業(yè)原因存在持續(xù)、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風(fēng)險者（如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫(yī)）。免疫程序：接觸狂犬病病毒的實驗室人員每 6 個月監(jiān)測一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、

15、動物疫控部門等每 2 年監(jiān)測一次血清中和抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平<0.5 IU/ml 時需加強(qiáng)接種 1 劑。,暴露前預(yù)防,2. 加強(qiáng)免疫接種途徑、部位和劑量：肌內(nèi)注射。2 歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射；2 歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射。每劑 0.5ml 或 1.0ml （具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）。,暴露前預(yù)防,3. 使用禁忌對于暴露前預(yù)防，對疫苗中任何成分曾有嚴(yán)重過敏史者應(yīng)視為接種同種疫苗的禁忌癥。妊娠、患急

16、性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷者不建議進(jìn)行暴露前免疫，如處在狂犬病高暴露風(fēng)險中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測。對一種品牌疫苗過敏者，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)原有免疫程序。,暴露后預(yù)防,狂犬病暴露的定義和分級狂犬病暴露后處置狂犬病再次暴露后的處置不良反應(yīng)的臨床處置狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施,狂犬病暴露的定義,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂

17、犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。,狂犬病暴露分級,按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級： Ⅰ級暴露：①接觸或喂養(yǎng)動物；②完好的皮膚被舔；③完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ級暴露：①裸露的皮膚被輕咬；②無出血的輕微抓傷或擦傷。【首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處

18、，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時測試使用）】。,,Ⅲ級暴露：①單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織）；②破損皮膚被舔舐（應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損） ；③粘膜被動物唾液污染（如被舔舐）；④暴露于蝙蝠（當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時應(yīng)考慮進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）,,狂犬病暴露分級,狂犬病暴露后處置,1、暴露后預(yù)

19、防處置的內(nèi)容包括：①盡早進(jìn)行傷口局部處理；②盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；③需要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。,狂犬病暴露后處置,2、判定暴露級別后，應(yīng)根據(jù)需要盡早進(jìn)行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施。,狂犬病暴露后處置,首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)。（就診時

20、如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理）傷口處理：傷口處理具有極大意義，規(guī)范的處理可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量。無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理?；颊呔芙^必須簽字。,狂犬病暴露后處置,①判定為 I 級暴露者，無需進(jìn)行處置；②判定為 II 級暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行狂犬病疫苗接種（參見下文疫苗接種及再次暴露后處置中疫苗接種的內(nèi)容）；③判定為 III 級暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按照相關(guān)規(guī)定使用

21、狂犬病被動免疫制劑，并接種狂犬病疫苗（參見下文疫苗接種、再次暴露后處置中疫苗接種及被動免疫制劑的內(nèi)容）。,狂犬病暴露后處置,（1）傷口的外科處置暴露后處置有兩個主要目標(biāo)，一是預(yù)防狂犬病的發(fā)生，二是預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染，促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)。對于 II 級和 III 級暴露，徹底的傷口處理是非常重要的。傷口處理包括對傷口內(nèi)部進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置，這對于預(yù)防狂犬病發(fā)生，避免繼發(fā)細(xì)菌感染具有重要意義,狂犬病暴露后處

22、置,（1）傷口的外科處置傷口處理包括對每處傷口進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置。局部傷口處理越早越好。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可先給予局部麻醉。①傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留,狂犬病暴露后處置,（1）傷口的外科處置②消毒處理：徹底沖洗

23、后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯銨（0.005%～0.01%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。③外科處置：在傷口清洗、消毒，并根據(jù)需要使用狂犬病被動免疫制劑至少兩小時后，根據(jù)情況進(jìn)行后續(xù)外科處置。外科處置要考慮致傷動物種類、部位、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況等諸多因素。,狂犬病暴露后處置,（1）傷口的外科處置普通創(chuàng)傷傷口相比，動物致傷傷口具有病情復(fù)雜、軟組織損傷嚴(yán)重、合并癥多、細(xì)菌感染率高等

24、特點(diǎn)，目前尚無統(tǒng)一的外科處置規(guī)范。且動物咬傷涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多個臨床專業(yè)，各專業(yè)在開放傷口處置上均有各自的原則或規(guī)范。因此，嚴(yán)重、復(fù)雜的動物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由?？漆t(yī)生或在?？漆t(yī)生協(xié)助下完成。,狂犬病暴露后處置,（1）傷口的外科處置A.外科清創(chuàng)術(shù)：所有嚴(yán)重的咬傷傷口（如：撕裂傷、貫通傷、穿刺傷等）均需進(jìn)行徹底的外科清創(chuàng)術(shù)。術(shù)前要根據(jù)傷口部位、手術(shù)大小及方式等選擇合適的麻醉方式。B.

25、組織修復(fù)：咬傷所導(dǎo)致的重要器官、組織（如：神經(jīng)、肌腱、骨、關(guān)節(jié)、血管等）損傷，應(yīng)根據(jù)受損器官組織的具體情況（如受損程度、感染可能性、修復(fù)難度等）、相應(yīng)?？频奶幹迷瓌t，選擇進(jìn)行 I 期修復(fù)、II 期修復(fù)或延期修復(fù)。,狂犬病暴露后處置,（1）傷口的外科處置C.傷口關(guān)閉及抗生素使用：傷口是否進(jìn)行 I 期閉合以及是否預(yù)防性使用抗生素要考慮眾多因素，如：就診時間、傷口嚴(yán)重程度、傷口部位、致傷動物、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況（如年齡和基礎(chǔ)疾?。禾?/p>

26、尿病、免疫功能受損、長期使用免疫抑制劑、激素等）以及醫(yī)生對動物咬傷傷口處置的經(jīng)驗等。上述因素均可影響傷口繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險。,狂犬病暴露后處置,（1）傷口的外科處置暴露于犬、嚙齒類動物，以及位于頭面部、口腔粘膜的淺表、清潔、新鮮傷口屬于繼發(fā)感染的低危因素。而暴露于貓、靈長類、豬等動物；位于手、足、脛前、關(guān)節(jié)部位的穿刺傷、貫通傷、大面積撕裂傷、大面積皮膚軟組織缺損傷口；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、應(yīng)用激素及免疫抑制劑、免疫性疾病、

27、營養(yǎng)不良、放化療等基礎(chǔ)疾病等均屬繼發(fā)細(xì)菌感染的高危因素。存在感染高危因素者盡量避免 I 期縫合，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面，3-5 天后根據(jù)傷口情況決定是否進(jìn)行延期縫合或 II 期縫合，必要時可以預(yù)防性使用抗生素。,狂犬病暴露后處置,（1）傷口的外科處置不推薦對所有的 III 級咬傷病例預(yù)防性使用抗生素，對存在感染高危因素或已出現(xiàn)傷口感染的病例可預(yù)防性或治療性使用抗生素。抗生素最好根據(jù)傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選擇，推薦使用含

28、有 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢洛林酯和第四代喹諾酮類抗生素。,狂犬病暴露后處置,（1）傷口的外科處置D.存在感染高風(fēng)險因素者，傷口內(nèi)應(yīng)放置引流條或引流管，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時，為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如必須縫合，應(yīng)采取松散稀疏的縫合方式，以便于繼續(xù)引流。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。存在感染高風(fēng)險因

29、素者，應(yīng)根據(jù)傷口狀況、傷者基礎(chǔ)免疫情況（破傷風(fēng)類毒素）、距離最后接種時間等，酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)免疫預(yù)防處置。,狂犬病暴露后處置,（2）疫苗接種①應(yīng)用人群II 級和 III 級暴露者。②接種程序5 針法程序：第 0、3、7、14 和 28 天各接種 1 劑，共接種 5 劑；“2-1-1”程序：第 0 天接種 2 劑（左右上臂三角肌各接種 1 劑），第 7 天和第 21 天各接種 1 劑，共接種 4 劑（此程序只適用于我國已批準(zhǔn)可以

30、使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品）。,狂犬病暴露后處置,（2）疫苗接種③接種途徑、部位和劑量肌內(nèi)注射。2 歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射。每劑 0.5ml 或 1.0ml （具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）。④使用禁忌狂犬病為致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等）。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接

31、種疫苗。如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。,狂犬病暴露后處置,（2）疫苗接種⑤接種延遲狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延。⑥疫苗品牌更換盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上不建議就診者攜帶狂犬

32、病疫苗至異地注射。,狂犬病暴露后處置,（3）被動免疫制劑注射狂犬病被動免疫制劑的作用機(jī)理是在主動免疫誘導(dǎo)的保護(hù)力空白區(qū)，通過在暴露部位即刻提供所需的中和抗體，中和傷口處理時殘留在傷口內(nèi)部的病毒，發(fā)揮快速保護(hù)效果。所有首次暴露的 III 級暴露者，以及患有嚴(yán)重免疫缺陷、長期大量使用免疫抑制劑、頭面部暴露的 II 級暴露者均應(yīng)使用狂犬病被動免疫制劑。被動免疫制劑應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始。如未能及時注射，在第一劑狂犬病疫苗接

33、種后的 7 天內(nèi)均可使用。7 天后疫苗引起的主動免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時再使用被動免疫制劑意義不大。,狂犬病暴露后處置,（3）被動免疫制劑注射狂犬病被動免疫制劑應(yīng)嚴(yán)格按照體重計算劑量，一次性足量使用。HRIG 按照每公斤體重 20IU/kg，ERA 按照每公斤體重 40IU/kg 計算。如所用總劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水適當(dāng)稀釋。ERA 注射前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗。,狂犬病暴露后處置,（3）被動免疫制劑注

34、射如果解剖結(jié)構(gòu)允許（但應(yīng)避免因注射引起骨筋膜室綜合征），應(yīng)當(dāng)按照計算劑量，仔細(xì)地將狂犬病被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤注射，當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉（建議腰部以上注射到傷口同側(cè)的后背肌群，腰部以下注射到傷口同側(cè)的大腿中段外側(cè)肌群）,不得把狂犬病被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑。,狂犬病暴露后處置,（

35、3）被動免疫制劑注射對于粘膜暴露者，可將狂犬病被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。剩余狂犬病被動免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。,狂犬病再次暴露后的處置,（1）傷口處理任何一次暴露后均應(yīng)及時進(jìn)行規(guī)范的傷口處理（參見上文傷口的外科處置內(nèi)容）。,狂犬病再次暴露后的處置,（2）疫苗接種1）對于曾經(jīng)接受過疫苗全程接種者，如 3 個月內(nèi)再次暴露，在符合 2013年 WHO 報告中提及的各項條件時，可推遲加

36、強(qiáng)免疫；2）超過 3 個月以上再次暴露者，需第 0 天和第 3 天各接種 1 劑疫苗；3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴(yán)重的 III 級暴露者，在再次暴露后則需全程進(jìn)行疫苗接種。此外，也可采用我國《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009 年版）》和現(xiàn)行《藥典》中的建議。,狂犬病再次暴露后的處置,（3）被動免疫制劑按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑。,不良反應(yīng)的臨床處置,（1

37、）人用狂犬病疫苗①常見不良反應(yīng)：A.局部反應(yīng)：接種疫苗后 24 小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢，一般不需處理即可自行緩解。B.全身性反應(yīng)可有輕度發(fā)熱、無力、頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、嘔吐、腹痛等，一般不需處理即可自行消退。②罕見不良反應(yīng)：A.中度以上發(fā)熱反應(yīng)：可先采用物理降溫方法，必要時可以使用解熱鎮(zhèn)痛劑。B.過敏性皮疹：接種疫苗后 72 小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療。,不良反應(yīng)的臨床處

38、置,③極罕見不良反應(yīng)：A.過敏性休克：一般在注射疫苗后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)發(fā)生?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)典型休克表現(xiàn)，如：出汗、面色蒼白、脈速而弱，四肢濕冷、發(fā)紺，煩躁不安、意識不清或完全喪失，血壓迅速下降乃至測不出，脈搏消失，甚至導(dǎo)致心跳停止；在休克出現(xiàn)之前或同時，可伴有一些過敏相關(guān)的癥狀，如：皮膚潮紅、瘙癢，繼而出現(xiàn)廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞等；發(fā)生喉頭水腫和（或）支氣管痙攣時，可出現(xiàn)咽喉堵塞感、胸悶

39、、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺等；其他較常見的癥狀還可能有刺激性咳嗽、連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失禁。,不良反應(yīng)的臨床處置,由于死亡可發(fā)生于幾分鐘內(nèi)，因此迅速處理十分重要。開始治療的關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)，尤其強(qiáng)調(diào)腎上腺素的緊急使用?；颊咝迸P，雙腳抬高，確保氣道開放，給氧。如果出現(xiàn)威脅生命的氣道阻塞，立即進(jìn)行氣管插管。腎上腺素 1:1000（0.01mg/kg），0.01-0.3mg/kg 肌肉注

40、射，如果需要可每 15 分鐘重復(fù)一次。,不良反應(yīng)的臨床處置,如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無反應(yīng)，靜脈給入 1:10000 腎上腺素 0.01mg/kg(0.1mg/kg)；靜脈給入生理鹽水 20ml/kg；如果低血壓持續(xù)存在，予腎上腺素 2-4ug/kg﹒min 或多巴胺 2-10ug/kg﹒min 持續(xù)靜脈滴注以維持血壓。甲基潑尼松龍 1-2mg/kg 靜脈注射，最大量 125mg，每4-6 小時/次，或潑尼松 1-2mg/

41、kg 口服，最大量 80mg。監(jiān)測生命指征，因有些患兒呈雙向性表現(xiàn)形式，因此應(yīng)觀察至少 8-12 小時，如為嚴(yán)重反應(yīng)或有哮喘病史，則應(yīng)觀察至少 24 小時。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者需住院治療。,不良反應(yīng)的臨床處置,B.過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜時應(yīng)及時就診。a. 一般治療：急性期臥床休息。要注意出入液量、營養(yǎng)及保持電解質(zhì)平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，僅大便潛血陽性者，可用流食。如有明顯感染，應(yīng)給予有效抗生素。注意尋找和避免接觸過敏原。對

42、癥治療：有蕁麻疹或血管神經(jīng)源性水腫時，應(yīng)用抗組織胺藥物和鈣劑；近年來又提出用 H2 受體阻滯劑西米替丁 20-40mg/kg·d，分二次加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，1-2周后改為口服，15-20mg/kg·d，分三次服用，繼續(xù)應(yīng)用 1-2周。有腹痛時應(yīng)用解痙攣藥物，消化道出血時應(yīng)禁食。,不良反應(yīng)的臨床處置,抗血小板凝集藥物：阿司匹林 3-5 mg/kg·d 或25-50mg/kg·d，每日一次口服；

43、潘生丁 3-5mg/kg·d，分次服用?？鼓委煟罕静】捎欣w微蛋白原沉積、血小板沉積及血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，故近年來有使用肝素的報道，劑量為肝素鈉 120-150U/kg 加入 10%葡萄糖溶液 100ml 中靜脈滴注，每日 1 次，連續(xù) 5 天，或肝素鈣 10U/kg·次，皮下注射，每日 2 次，連續(xù) 7 天。也有推薦使用尿激酶 2500U/kg。,不良反應(yīng)的臨床處置,腎上腺皮質(zhì)激素：單獨(dú)皮膚或關(guān)節(jié)病變時，無須使用腎

44、上腺皮質(zhì)激素。以下幾種情況是使用激素的指征：有嚴(yán)重消化道病變，如消化道出血時，可服潑尼松1-2mg/kg·d，分次口服，或用地塞米松、甲基潑尼松龍靜脈滴注，癥狀緩解后即可停用；表現(xiàn)為腎病綜合征者，可用潑尼松 1-2mg/kg·d，不短于8 周；急進(jìn)性腎炎可用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量同狼瘡性腎炎。激素治療無效者，可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑；,不良反應(yīng)的臨床處置,有腎功能衰竭時，可采用血漿置換及透析治療；其他：

45、反應(yīng)嚴(yán)重的病例可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療，劑量為 400mg/kg·d，靜脈滴注，連用 2-3 天。對急進(jìn)性腎炎可進(jìn)行血漿置換療法。C.血管神經(jīng)性水腫：可應(yīng)用抗組織胺藥物治療，必要時可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）給予抗過敏治療,不良反應(yīng)的臨床處置,（2）抗狂犬病血清①抗狂犬病血清的局部和全身不良反應(yīng)與狂犬病疫苗相似，發(fā)生率分別約為 12.5%和 1.05%，一般不需處理即可自行緩解。②過敏性休克：同上

46、,不良反應(yīng)的臨床處置,③血清?。喊l(fā)生率約 1-3%，主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫，一般在注射后 7-14 天發(fā)病，稱為延緩型；亦有在注射后 2-4 天發(fā)病者，稱為加速型。治療主要是對癥處理和抗組織胺藥物治療，必要時可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）和鈣劑給予抗過敏治療。一般數(shù)天至十余天可痊愈。,不良反應(yīng)的臨床處置,（3）狂犬病人免疫球蛋白一般無不良

47、反應(yīng)，少數(shù)患者在注射后出現(xiàn)局部紅腫、疼痛，一般不需處理即可自行緩解。極罕見有血管神經(jīng)性水腫、皮疹及過敏性休克者，治療同上。,狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施,（1）門診配置對于需要進(jìn)行狂犬病暴露預(yù)防處置的對象建議前往獲得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的暴露預(yù)防處置門診或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定并向大眾公布的、具備疫苗接種資質(zhì)的接種點(diǎn)接受暴露預(yù)防處置。建議狂犬病暴露預(yù)防處置門診懸掛專用標(biāo)志，消毒設(shè)備需齊全，盡量設(shè)置“注射室”、“處置室”、“候診區(qū)”、“

48、觀察區(qū)”等區(qū)域，并配備冰箱、傷口沖洗設(shè)備、搶救藥品和體檢設(shè)備等。門診工作人員建議配備具有一定外傷處置工作經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員，并在上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)并考核認(rèn)證。,狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施,（2）管理制度①衛(wèi)生宣傳制度：建議暴露處置門診內(nèi)懸掛狂犬病防治知識的宣傳圖畫，張貼或懸掛狂犬病免疫接種程序等相關(guān)信息。②登記報告制度：建議暴露處置門診應(yīng)建立預(yù)防接種卡和登記簿，做好門診登記，并及時上報各種報表。③知情同意制度：建議門診醫(yī)生應(yīng)向暴露

49、者介紹狂犬病暴露預(yù)防處置流程，說明常見的接種反應(yīng)以及其他的注意事項。無論暴露者是否接受注射疫苗和/或被動免疫制劑，均須暴露者本人或其家屬簽字。,狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施,（3）生物制品建議狂犬病暴露處置門診應(yīng)建立真實、完整的購進(jìn)、分發(fā)、供應(yīng)狂犬病疫苗及其被動免疫制劑的記錄，包括通用名稱、生產(chǎn)企業(yè)、劑型、規(guī)格、批號、有效期、批準(zhǔn)文號、（購銷、分發(fā)）單位、數(shù)量、價格、（購銷、分發(fā)）日期、產(chǎn)品包裝以及外觀質(zhì)量、儲存溫度、運(yùn)輸條件、批簽發(fā)合

50、格證明編號或者合格證明、驗收結(jié)論、驗收人簽名等?？袢∫呙绾涂箍袢⊙澹袢∪嗣庖咔虻鞍讘?yīng)儲存于 2-8℃專用冰箱內(nèi)，建議上、下午各進(jìn)行一次溫度記錄，發(fā)現(xiàn)設(shè)備問題及時維修，確保疫苗質(zhì)量；疫苗帶出時應(yīng)置冷藏包裝內(nèi)。在領(lǐng)取和使用過程中，建議做好疫苗領(lǐng)用登記記錄，每次門診日接種工作結(jié)束，對疫苗的數(shù)量進(jìn)行核點(diǎn)。,狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施,（4）疫苗不良反應(yīng)監(jiān)測做好狂犬病疫苗的不良反應(yīng)監(jiān)測工作，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)或事件應(yīng)及時啟動疑似預(yù)防接

51、種異常反應(yīng)（Adverse Event Following Immunization，AEFI）監(jiān)測工作，并按照《全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案要求》，開展監(jiān)測報告、調(diào)查診斷、處置等工作。建議接種單位在由于疫苗接種出現(xiàn)疑似不良反應(yīng)后，需盡快報告屬地疾控部門，流程如下：,狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施,①在獲知受種者發(fā)生異常反應(yīng)后24小時內(nèi)上報AEFI報告卡。②除明確診斷的一般反應(yīng)外的 AEFI 均要求在上報后 48小時內(nèi)展開調(diào)查，并在調(diào)

52、查開始后 3 日內(nèi)上報個案調(diào)查表。③報告內(nèi)容應(yīng)明確包括主要臨床經(jīng)過，尤其是接種與癥狀發(fā)生的時間間隔，同時收集相關(guān)臨床資料、預(yù)防接種資料等。④發(fā)現(xiàn)懷疑與接種相關(guān)的死亡、嚴(yán)重殘疾、群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)、對社會有重大影響的 AEFI 時，應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)后 2 小時內(nèi)上報。,狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施,⑤AEFI 報告卡和個案調(diào)查表完成后應(yīng)上報屬地疾控部門，并電話通知疾控主管部門。⑥處理 AEFI 病例時，建議接種單位要搜集并整理好患者

53、臨床就診的各種資料，同時備好狂犬病疫苗接種的相關(guān)資料，以備上級組織的 AEFI 調(diào)查診斷專家組使用。需要注意的是，臨床醫(yī)療和接種單位任何個人均不具備做出 AEFI 診斷的資格。,狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施,（5）被動免疫制劑不良反應(yīng)監(jiān)測建議接種單位應(yīng)做好狂犬病被動免疫制劑的不良反應(yīng)報告工作，當(dāng)獲知或者發(fā)現(xiàn)可能與之相關(guān)的不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報告；不具備在線報告條件的，應(yīng)當(dāng)通過紙質(zhì)報表報所在地藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)

54、，由所在地藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)代為在線報告。接種單位若發(fā)現(xiàn)或者獲知新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)在 15 日內(nèi)報告，其中死亡病例須立即報告；其他藥品不良反應(yīng)應(yīng)在 30日內(nèi)報告。有隨訪信息的，建議及時報告。建議報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)確保真實、完整、準(zhǔn)確，同時建立并保存不良反應(yīng)報告和監(jiān)測檔案。,狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施,其中，新的藥品不良反應(yīng)是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。說明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一