狂犬病暴露后急診處置詳解

1、狂犬病暴露后急診處置太鋼總醫(yī)院 急救中心武燕萍,,狂犬病(rabies) 是由狂犬病病毒(rabies virus，RABV)感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病。RABV主要通過破損的皮膚或黏膜侵入人體，臨床表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。病死率幾乎100％。而暴露后處置是暴露后預(yù)防狂犬病的唯一有效手段。WHO認(rèn)為，及時(shí)、科學(xué)和徹底的暴露后預(yù)防處置能夠避免狂犬病的發(fā)生。,狂犬病暴露,指被狂犬、疑似狂犬或者不

2、能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷舔舐粘膜或者破損皮膚處開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織抓傷罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒,一級(jí)暴露,①接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；②完好的皮膚被舔；③完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。,二級(jí)暴露,①裸露的皮膚被輕咬；②無出血的輕微抓傷或擦傷。 判別傷口：首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦

3、拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損(此法僅適于致傷當(dāng)時(shí)測試使用)。,,三級(jí)暴露,單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷(“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織)；破損皮膚被舔舐(應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損)；黏膜被動(dòng)物唾液污染(如被舔舐)；暴露于蝙蝠(當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或黏膜的暴露)；頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷（WHO推

4、薦）。,以下屬于幾級(jí)暴露？,狂犬病暴露后免疫預(yù)防處置,注意：,所有的哺乳動(dòng)物都可患狂犬病。禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇不屬于哺乳動(dòng)物，不會(huì)感染和傳播狂犬病。暴露于兔或野兔時(shí)通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。 暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始。對(duì)于免疫功能嚴(yán)重低下的暴露者，即使Ⅱ級(jí)暴露，也應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑。,我國狂犬病流行現(xiàn)狀,病例主要由犬傷所致，約占90％左右；其次為貓，占5％左右，其他致傷動(dòng)物包括馬、松鼠、豬、蝙蝠、猴和獾等，但

5、較為少見，僅占不到5％。約50％傷人動(dòng)物為家養(yǎng)，其中絕大多數(shù)家養(yǎng)動(dòng)物未接種動(dòng)物狂犬病疫苗，流浪動(dòng)物約占傷人動(dòng)物總數(shù)的25％。,傷口處理,,傷口處理,傷口沖洗：用肥皂水(或其他弱堿性清洗劑)和一定壓力的流動(dòng)清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15 min。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏(0.025％～0.05％)，苯扎

6、氯銨(0.005％ ～ 0.01％潔爾滅)或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。外科處置,外科處置,用狂犬病被動(dòng)免疫制劑至少2 h后，根據(jù)情況行后續(xù)外科處置。外科處置要考慮致傷動(dòng)物種類、部位、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況等諸多因素。 嚴(yán)重、復(fù)雜的動(dòng)物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由?？漆t(yī)生或在?？漆t(yī)生協(xié)助下完成。,存在感染高風(fēng)險(xiǎn)因素者的處置,存在感染高危因素者盡量避免I期縫合，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面，3

7、～ 5 d后根據(jù)傷口情況決定是否進(jìn)行延期縫合或Ⅱ期縫合，必要時(shí)可以預(yù)防性使用抗生素。傷口內(nèi)應(yīng)放置引流條或引流管，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時(shí)，為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如必須縫合，應(yīng)采取松散稀疏的縫合方式，以便于繼續(xù)引流。如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除。,存在感染高風(fēng)險(xiǎn)因素者的處置,若縫合前未浸潤注射被動(dòng)免疫制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動(dòng)免疫制劑。存在感染高風(fēng)險(xiǎn)因素者，應(yīng)根據(jù)傷口狀況、傷者基礎(chǔ)免

8、疫情況(破傷風(fēng)類毒素)、距離最后接種時(shí)間等，酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)免疫預(yù)防處置。,傷口處理具體操作,傷口處理后，視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑。然后距傷口緣約0.5~1cm處進(jìn)針進(jìn)行浸潤注射。避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織。 進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換方向于傷口邊沿做12 點(diǎn)6 點(diǎn)方位注射(取對(duì)應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)，避免多次重復(fù)進(jìn)針。 浸潤注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)

9、免疫制劑注入血管內(nèi)。 手指或足趾浸潤注射時(shí)，應(yīng)注意防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受阻，引起間隔綜合征。,特殊部位的傷口處理,（1）眼部 眼部周圍皮膚的傷口處理同其他部位，無特殊要求；處理時(shí)注意保護(hù)眼睛，不能污染眼內(nèi)，尤其是用流水沖洗時(shí)避免液體流入眼內(nèi)。波及眼內(nèi)傷口處理時(shí)要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。,特殊部位的傷口處理,（2）口腔 口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時(shí)保持頭低位以免沖

10、洗液流入咽喉部而造成窒息避免擴(kuò)大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對(duì)粘膜損傷大，盡量避免使用。,特殊部位的傷口處理,（3）外生殖器粘膜 外生殖器粘膜部暴露時(shí)的傷口沖洗方法同皮膚，應(yīng)注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度0.5-1％即可,特殊部位的傷口處理,（4）肛門部粘膜 肛門部位粘膜暴露時(shí)的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時(shí)應(yīng)方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃

11、度1-2％均可。 以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。,疫苗接種,應(yīng)用人群為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)暴露者；接種程序（二者選一） “5針法程序”：第0、3、7、14和28天各種1劑，共接種5劑； “2—1—1’’程序：第0天接種2劑(左右上臂三角肌各接種1劑)，第7天

12、和第21天各接種1劑，共接種4劑(此程序只適用于我國已批準(zhǔn)可以使用“2—1一l”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品)；初次接種狂犬病疫苗后，體內(nèi)產(chǎn)生的狂犬病病毒中和抗體自第7天開始達(dá)到可檢測水平，10-14天體內(nèi)抗體滴度達(dá)到保護(hù)性水平。,疫苗接種劑量,狂犬病疫苗不分體重和年齡每劑0.5 ml或1.0ml(具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書)。,疫苗注射部位,上臂三角肌肌內(nèi)注射如2歲以下嬰幼兒上臂三角肌發(fā)育尚不完全、無法注射疫苗時(shí)，可選擇大腿前外側(cè)肌

13、肉內(nèi)注射禁止臀部注射 （由于臀部脂肪較厚，狂犬病 疫苗的吸收情況難以預(yù)測 ）,疫苗接種禁忌癥,暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗。,接種時(shí)限,原則上是越早越好。人狂犬病可有較長的潛伏期，暴露者只要未發(fā)病，不管距暴露時(shí)間多久仍應(yīng)盡快接種疫苗，將發(fā)生狂犬病的可能性降至最低。,疫苗接種延遲,狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，如某

14、一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按原免疫程序的時(shí)間間隔相應(yīng)順延。,疫苗品牌更換,如受種者對(duì)某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射。,接種注意事項(xiàng),過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)可能會(huì)影響疫苗免疫應(yīng)答，也可能引起疫苗注射反應(yīng)，所

15、以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。應(yīng)盡量避免使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。,接種注意事項(xiàng),純化的細(xì)胞培養(yǎng)狂犬病疫苗一般無不良反應(yīng)，極少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)以及蕁麻疹等，在短期內(nèi)就可以恢復(fù)，一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，紅腫范圍較大，伴有高燒、倦怠等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。 注射狂犬疫苗后，個(gè)別暴露者會(huì)出現(xiàn)食欲減退、全身疼痛以及傷口周圍長時(shí)間有麻木和疼痛感等現(xiàn)象，應(yīng)盡快前往醫(yī)院就診。 如發(fā)現(xiàn)病人對(duì)正在使用

16、的狂犬病疫苗過敏，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序（如第二針及以后針次發(fā)生過敏）或重新開始免疫程序（如第一針發(fā)生過敏）注射。仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院進(jìn)行抗過敏治療，之后再完成全程疫苗的注射。,被動(dòng)免疫制劑注射,人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；馬源抗狂犬病血清（ERIG）制成的高純化F（ab´）2產(chǎn)品，即純化的抗狂犬病病毒血清（以下簡稱“抗狂犬病血清”）。,被動(dòng)免疫制劑,適應(yīng)人群：有首次暴露的Ⅲ級(jí)暴露者，以及患有嚴(yán)重免疫缺陷、

17、長期大量使用免疫抑制劑的Ⅱ級(jí)暴露，也應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑。疫苗接種的早期，體內(nèi)尚未產(chǎn)生足夠滴度的中和抗體?？袢”粍?dòng)免疫制劑注射后能夠立即中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)?？袢”粍?dòng)免疫制劑的半衰期為14-21天，可為疫苗誘發(fā)主動(dòng)免疫贏得時(shí)間。 被動(dòng)免疫制劑應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始。如未能及時(shí)注射，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7d內(nèi)均可使用。7d后疫苗引起的主動(dòng)免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時(shí)再

18、使用被動(dòng)免疫制劑意義不大。,劑量,（1）人源免疫球蛋白20IU/kg （2）動(dòng)物源性抗血清40IU/kg （按說明書過敏試驗(yàn)）嚴(yán)格按照體重足量注射，一次性足量使用。 如所用總劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水適當(dāng)稀釋。,被動(dòng)免疫制劑注射用法和要求,浸潤注射到各傷口周圍如果解剖結(jié)構(gòu)允許(但應(yīng)避免因注射引起骨筋膜室綜合征)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)地將狂犬病被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤注射。黏膜暴露者，可將狂

19、犬病被動(dòng)免疫制劑滴／涂在黏膜上。剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位：傷口周圍浸潤注射后尚有剩余時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉(建議腰部以上注射到傷口同側(cè)的后背肌群，腰部以下注射到傷口同側(cè)的大腿中段外側(cè)肌群)。,注意事項(xiàng),不得把狂犬病被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被動(dòng)免疫制劑。注射動(dòng)物源性抗血清前必須嚴(yán)格進(jìn)行過敏試驗(yàn)。 注射被動(dòng)免疫制劑應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行，盡早實(shí)施。暴露后

20、不管是否注射被動(dòng)免疫制劑，均應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗。暴露后7天內(nèi)注射被動(dòng)免疫制劑仍有意義，接種首針疫苗超過7天后則不主張注射被動(dòng)免疫制劑?？袢”粍?dòng)免疫制劑可與麻醉劑聯(lián)用。,再次暴露后處置,(1)傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的傷口處理。(2)被動(dòng)免疫制劑：按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動(dòng)免疫制劑。(3)疫苗接種：對(duì)于再次暴露后狂犬病疫苗接種程序爭議較大?？梢罁?jù)以下建議：《狂犬病預(yù)防控

21、制技術(shù)指南(2016版)》《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》《中國藥典》,再次暴露后疫苗接種,2016年狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南建議：①對(duì)于曾經(jīng)接受過疫苗全程接種者，如3個(gè)月內(nèi)再次暴露，在符合2013年WHO報(bào)告中提及的各項(xiàng)條件時(shí)，可推遲加強(qiáng)免疫（2013年建議對(duì)于曾接受過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種者，在接種完成3個(gè)月內(nèi)發(fā)生暴露或再暴露，如致傷動(dòng)物健康且已被免疫，并能進(jìn)行10日觀察，則在確保給予正確傷口處理的前提下，可推

22、遲加強(qiáng)免疫）；②超過3個(gè)月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接種l劑疫苗；③若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴(yán)重的Ⅲ級(jí)暴露者，在再次暴露后則需全程進(jìn)行疫苗接種。,再次暴露后疫苗接種,《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》中的建議：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年：如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次

23、免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。根據(jù)WHO的建議，一般情況下，只要有足夠的證明文件（如疫苗產(chǎn)品合格證書、完整可信的接種記錄、接種對(duì)象無免疫低下），即可認(rèn)為免疫效果可靠而不需進(jìn)行重新全程免疫。如果工作人員在充分解釋后暴露者仍堅(jiān)持，也可進(jìn)行再次全程免疫。,特殊人群的疫苗應(yīng)用,（1）孕婦 目前研究表明，合格的

24、狂犬病疫苗不會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)影響胎兒。首先，狂犬病疫苗為滅活病毒疫苗，滅活病毒不能通過胎盤屏障，不會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常；其次，目前國內(nèi)外開展的研究均未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或致畸現(xiàn)象。,特殊人群的疫苗應(yīng)用,（2）哺乳期婦女 哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進(jìn)行哺乳，不會(huì)影響嬰兒的正常發(fā)育。,特殊人群的疫苗應(yīng)用,（3）新生兒和嬰幼兒 新生兒、嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體免疫功能尚不健全，被瘋?cè)?，患狂犬?/p>

25、的危險(xiǎn)性比成人要大。一旦暴露于可疑動(dòng)物，務(wù)必及時(shí)、規(guī)范地處理傷口，并立即接種狂犬病疫苗，必要時(shí)注射被動(dòng)免疫制劑。,特殊人群的疫苗應(yīng)用,（4）計(jì)劃免疫接種期的兒童 正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按正常免疫程序接種狂犬病疫苗。目前研究未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗和其它疫苗（包括兒童計(jì)劃免疫疫苗）同期使用會(huì)對(duì)免疫效果產(chǎn)生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。鑒于狂犬病的致死性，應(yīng)優(yōu)先接種狂犬病疫苗。,暴露前預(yù)防（基礎(chǔ)免疫）,適應(yīng)人群

26、：所有持續(xù)、頻繁暴露于RABV危險(xiǎn)環(huán)境下的個(gè)體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種（如接觸RABV的實(shí)驗(yàn)室工作人員、可能涉及狂犬病患者管理的醫(yī)護(hù)人員、狂犬病患者的密切接觸者、獸醫(yī)、動(dòng)物馴養(yǎng)師以及經(jīng)常接觸動(dòng)物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等。此外，建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童）。免疫程序：第0天、第7天和第21天(或第28天)分別接種l劑，共接種3劑。,暴露前預(yù)防（加強(qiáng)免疫）,適應(yīng)人群：如出于暴露前預(yù)

27、防的目的，則已接受全程基礎(chǔ)免疫者無需定期進(jìn)行加強(qiáng)免疫。定期加強(qiáng)免疫僅推薦用于因職業(yè)原因存在持續(xù)、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)者(如接觸RABV的實(shí)驗(yàn)室工作人員和獸醫(yī))。免疫程序：接觸RABV的實(shí)驗(yàn)室人員每6個(gè)月監(jiān)測一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動(dòng)物疫控部門等每2年監(jiān)測一次血清中和抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平<0.5 IU／ml時(shí)需加強(qiáng)接種1劑。,暴露前預(yù)防使用禁忌,對(duì)疫苗中任何成分曾有嚴(yán)重過敏史者應(yīng)視為接種同種疫苗的禁忌癥。

28、妊娠、患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動(dòng)期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷者不建議進(jìn)行暴露前免疫，如處在狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測。對(duì)一種品牌疫苗過敏者，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)原有免疫程序。,狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實(shí)施,門診配置管理制度生物制品管理、疫苗及被動(dòng)免疫制劑不良反應(yīng)監(jiān)測,①衛(wèi)生宣傳制度：建議暴露處置門診內(nèi)懸掛狂犬病防治知識(shí)的宣傳圖