狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范

1、,狂犬病暴露預(yù)防規(guī)范處置,法規(guī)依據(jù)：1、狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南（2007） ——中國CDC(2007.12)2、狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）——衛(wèi)生部（2009.12）如果內(nèi)容有沖突，以工作規(guī)范為準(zhǔn)！,,,一、暴露分級(jí)說明（1）,1、當(dāng)用肉眼難以觀察皮膚有無破損時(shí)，可用酒精擦拭暴露處（致傷當(dāng)時(shí) ），如有疼痛感為II級(jí)，無疼痛為I級(jí)，不能夠肯定時(shí)算II級(jí)。2、皮膚如有破損，但無出血（僅抓紅或抓白）

2、為Ⅱ級(jí) ，肉眼可見出血 即為Ⅲ級(jí) 。3、Ⅱ級(jí)暴露者免疫功能低下，或Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部者，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)，建議參照III級(jí)暴露處置。,一、暴露分級(jí)說明（2）,4、破損皮膚被舔 或粘膜被動(dòng)物體液污染直接判定為III級(jí)，如下：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損。 與動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染。,Ⅱ級(jí)暴露 皮損圖片,特別強(qiáng)調(diào)?。?！,規(guī)范的傷口處理正確使用被動(dòng)免疫制劑

3、按期全程接種合格疫苗對(duì)預(yù)防狂犬病的作用各占1/3疫苗注射應(yīng)當(dāng)在傷口處理和注射完被動(dòng)免疫制劑后進(jìn)行！！被動(dòng)免疫制劑只適用于首次暴露者。,成本最低?。?！,二、傷口處理,傷口處理：徹底沖洗+消毒。為什么要進(jìn)行傷口處理？1、沖洗可以減少病毒殘留量；2、狂犬病病毒對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感。,降低,狂犬病的風(fēng)險(xiǎn),二、傷口處理,就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消

4、毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。 無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照下述步驟規(guī)范處理： 1. 徹底沖洗 2 .消毒處理 3 .是否縫合、是否抗破傷風(fēng)+抗感染，視情況而定,越早越好,患者拒絕必須簽字,二、傷口處理—徹底沖洗( 1),傷口沖洗：1、用20%的肥皂水（其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗至少15分鐘。2、用生理鹽水（清水）將傷口洗凈，用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡。

5、 避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。對(duì)較深傷口，需用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗。,全面徹底！,二、傷口處理—徹底沖洗(2),20%肥皂水配制：20g肥皂+蒸餾水（自來水）至100ml。無法配制時(shí)也可用普通肥皂直接清洗傷口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。1、直接購買液體肥皂?。?！2、使用婦產(chǎn)科用 大棉簽沾取肥皂水清洗！,建議：,二、傷口處理—徹底沖洗(3),怎樣獲得一定壓力的流動(dòng)水？？？在水龍頭軟管的出

6、水口采取縮小出口口徑的辦法來加壓最簡單辦法：出水口增加1個(gè)筆筒,二、傷口處理—消毒,消毒處理用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口如果傷口碎爛組織較多，應(yīng)先清創(chuàng)后消毒。雙氧水應(yīng)用不適合用濃碘酒部位可用碘伏替代,徹底沖洗后進(jìn)行,二、沖洗和消毒后傷口處理,傷口是否縫合? 只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面 縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂

7、犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。 狂犬病毒屬于厭氧病毒!!!,切不可涂油膏或敷中草藥,二、沖洗和消毒后傷口處理,何種情況下需縫合?傷口較大面部重傷影響面容時(shí)影響功能時(shí),二、沖洗和消毒后傷口處理,如何縫合？先用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出縫合應(yīng)是松散和稀疏的，以便于

8、繼續(xù)引流,二、沖洗和消毒后傷口處理,如果就診時(shí)傷口已縫合，不主張拆除；如縫合前未注射被動(dòng)免疫制劑，應(yīng)在傷口周圍補(bǔ)充浸潤。當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制其他感染。雙氧水,傷口縫合順序,沖洗傷口——至少15分鐘清創(chuàng)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑——2小時(shí)后縫合傷口注射疫苗,三、特殊部位的傷口處理(1),（1）眼部 眼部周圍皮膚的傷口：處理同其他部位，注意保護(hù)眼睛，

9、 不能污染眼內(nèi)。眼內(nèi)傷口：要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用消毒劑。 （2）口腔 口腔的傷口：最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，注意保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時(shí)也避免擴(kuò)大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對(duì)粘膜損傷大，盡量避免使用。,三、特殊部位的傷口處理(2),（3）面頸部清創(chuàng)時(shí)用刺激性小的碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口

10、處理時(shí)候要考慮美觀，盡量一期縫合要剃去傷口周圍頭發(fā)注意傷口深部的大血管、神經(jīng)，不能誤傷。在麻醉、注射被動(dòng)免疫制劑時(shí)不能誤入血管里,三、特殊部位的傷口處理(3),（4）外生殖器粘膜 傷口處理、沖洗方法同皮膚，沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好用碘伏，濃度0.5-1％即可。 （5）肛門部粘膜 傷口處理、沖洗方法同皮膚，沖洗時(shí)方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好用碘伏，濃度1-2％均可。 以上特殊部位傷口較大時(shí)

11、建議采用一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。,四、被動(dòng)免疫制劑注射,1. 被動(dòng)免疫制劑的作用 初次接種狂苗者，體內(nèi)產(chǎn)生的中和抗體自第7天開始達(dá)到可檢測(cè)水平，10~14天達(dá)到保護(hù)性水平。被動(dòng)免疫制劑注射后能夠立即中和大部分病毒，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)。被動(dòng)免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動(dòng)免疫贏得時(shí)間。被動(dòng)免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可以最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。,四、被動(dòng)免疫制劑注

12、射,2、 適用人群Ⅲ級(jí)暴露者免疫功能低下的Ⅱ級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的Ⅱ級(jí)暴露者 僅限首次暴露者使用！??！,四、被動(dòng)免疫制劑注射,3、被動(dòng)免疫制劑種類：人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）—不做皮試馬源抗狂犬病血清—需做皮試?。。?WHO建議采用HRIG進(jìn)行被動(dòng)免疫。 4、HRIG優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：異源性小，接種不良反應(yīng)發(fā)生率低，不需做皮試，其半衰期（14~21天）較長。缺點(diǎn)：價(jià)格較高,四、

13、人源免疫球蛋白注射,5、使用劑量：20IU/kg 嚴(yán)格按照體重足量注射，不可過量！ 傷口嚴(yán)重或有多處傷口，按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍的，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。最多3倍稀釋！,四、人源免疫球蛋白注射,6、注射部位 ①盡量全部浸潤注射到各傷口周圍。 ②剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位： 暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)： 可注射在暴露部位同側(cè)的背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接種于對(duì)側(cè)。

14、暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)： 可注射在暴露部位同側(cè)的大腿外側(cè)肌群。,四、人源免疫球蛋白注射,7、具體操作首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑。然后距傷口緣約0.5~1cm處進(jìn)針進(jìn)行浸潤注射。（避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織） 進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換方向于傷口邊沿做12 點(diǎn)6 方位注射(取對(duì)應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)，避免多次重復(fù)進(jìn)針。 浸潤注射時(shí)

15、應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制劑注入血管內(nèi)。 手指或足趾浸潤注射時(shí)，應(yīng)注意防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受阻，引起間隔綜合征。,四、人源免疫球蛋白注射,8、注意事項(xiàng)（1）①僅限首次暴露者使用?。。、趹?yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行，盡早實(shí)施。暴露后不管是否注射被動(dòng)免疫制劑，均應(yīng)盡早接種狂苗。③暴露后7天內(nèi)注射被動(dòng)免疫制劑仍有意義，接種首針疫苗超過7天后則不主張注射被動(dòng)免疫制劑。,四、被動(dòng)免疫制劑注射,8、注意事項(xiàng)（2）④ 被動(dòng)免疫制劑和狂苗不

16、能注射在同一部位；禁止將被動(dòng)免疫制劑與狂苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用，防止兩者發(fā)生抗原抗體中和反應(yīng)，導(dǎo)致免疫效果受到影響。 ⑤狂犬病被動(dòng)免疫制劑可與麻醉劑聯(lián)用。 ⑥對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上。,,,不同部位注射方法和要求,頭顱先清創(chuàng)，距傷口0.5－1cm浸潤注射免疫球蛋白，深度達(dá)顱骨,盡量將全量免疫球蛋白在傷口浸潤注射視傷口情況間隔2小時(shí)后可縫合傷口，以利于止血需要,不同部位注射方法和要求,眼: 傷口局部滴注免疫球

17、蛋白，余量行患側(cè)斜方肌注射耳: 行傷口清創(chuàng)，傷口侵潤注射免疫球蛋白， 防止損傷顳淺動(dòng)脈鼻: 行傷口清創(chuàng)，傷口局部滴注免疫球蛋白，余 量行患側(cè)斜方肌內(nèi)浸潤注射顏面口周:傷口周圍浸潤注射免疫球蛋白,視傷口情況間隔 2小時(shí)后可縫合傷口,不同部位注射方法和要求,頸部 傷口處理后，距傷口0.5－1cm浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白防止損傷頸部大血管，神經(jīng),不同部位注射方法和要求,胸部咬傷距傷口0.5

18、－1cm浸潤注射免疫球蛋白防止氣胸 腹部咬傷 距傷口0.5－1cm浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白，盡量將足量抗狂犬病血清行傷口浸潤注射，余量行患側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)注射,不同部位注射方法和要求,四肢咬傷距傷口0.5－1cm浸潤注射免疫球蛋白，盡量將足量抗狂犬病免疫球蛋白行傷口浸潤注射，余量行患側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)注射手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進(jìn)行以防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損造成缺血,五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！,1、接種方案

19、這2種方案都安全有效！??！,五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！,2、特殊人群 接種（1）（1）孕婦 ——合格的狂犬病疫苗不會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)影響胎兒。（2）哺乳期婦女 ——可繼續(xù)進(jìn)行哺乳，不會(huì)影響嬰兒的正常發(fā)育。（3）新生兒和嬰幼兒—— 由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫功能尚不健全，被瘋?cè)?，患狂犬病的危險(xiǎn)性比成人要大。一旦暴露于可疑動(dòng)物，務(wù)必及時(shí)、規(guī)范地處理傷口，并立即接種狂犬病疫苗，必要時(shí)注射被動(dòng)免疫制劑。,五、狂犬

20、疫苗接種—主動(dòng)免疫！,2、特殊人群 接種（2）（4）計(jì)劃免疫接種期的兒童 正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按正常免疫程序接種狂苗。接種狂苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。鑒于狂犬病的致死性，應(yīng)優(yōu)先接種狂苗。,五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！,3、接種時(shí)限暴露者只要未發(fā)病，不管距暴露時(shí)間多久仍應(yīng)盡快接種疫苗，將發(fā)生狂犬病的可能性降至最低。0、3和7天針次對(duì)機(jī)體產(chǎn)生免疫力非常關(guān)鍵，所以接種時(shí)間必須嚴(yán)格執(zhí)行。 在不可避免的情況下，

21、14和28天針次適當(dāng)延遲或提前也可接受。,越早越好！,五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！,4、禁止臀部注射！由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測(cè)2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射,五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！,5、疫苗接種注意事項(xiàng) （1）（1）接種后留觀30分鐘（2）禁忌癥 ——狂苗接種無禁忌癥（3）注意事項(xiàng) 過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)可能會(huì)影響疫苗免疫應(yīng)答，也可能引起疫苗注射反應(yīng)，

22、所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在此期間，還應(yīng)盡量避免使用激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。,五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！,5、疫苗接種注意事項(xiàng) （2）（3）疫苗接種反應(yīng) ——按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》執(zhí)行少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。（4）全程疫苗接種盡量使用同一廠家同一批號(hào)的疫苗，若無

23、法實(shí)現(xiàn)，使用不同廠家、不同批號(hào)的合格疫苗也可接受。因需冷鏈系統(tǒng)保存，不建議由就診者攜帶疫苗至異地注射。 （5）凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。,五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！,6、暴露前免疫適用人群：高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。絕大部分公眾并無提前接種狂苗的必要。基礎(chǔ)免疫：0、7、21（或28）天各接種1劑加強(qiáng)免疫：對(duì)持續(xù)高暴露風(fēng)險(xiǎn)者，在沒有動(dòng)物

24、致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1針，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針。,專家強(qiáng)調(diào),五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！,7、再次暴露免疫再次暴露時(shí)間： 接種期間 6月 1年 3年對(duì)每1次暴露，都需規(guī)范處置傷口?。?！,完成接種無需加量,無需再次免疫,再次全程免疫,0、3、7天各接種1劑,0、3天各接種1劑,,六、知識(shí)拓展(1),W

25、HO十日觀察法：是為了判斷傷人動(dòng)物是否處于狂犬病潛伏期內(nèi)才設(shè)立的。一般貓狗的潛伏期都在10天之內(nèi)，只有在發(fā)病前幾天唾液里才會(huì)有病毒。十日觀察法主張邊注射疫苗，邊觀察。如果十天內(nèi)傷人動(dòng)物沒有因狂犬病而死亡，則說明在傷人時(shí)攜帶狂犬病病毒的可能性不大，就可以停止疫苗注射了。 意見 1、極力推薦十日觀察法； 意

26、見2、犬只數(shù)量龐大、免疫率低、流浪犬的管理不善，不建議推廣 中國現(xiàn)行的規(guī)范中沒有寫入十日觀察法?。?！,國內(nèi)專家意見不一,中國保持著世界最高的人用狂犬疫苗使用份額,六、知識(shí)拓展(2)—破傷風(fēng)抗毒素,1、基礎(chǔ)知識(shí)（1）破傷風(fēng)—由破傷風(fēng)桿菌外毒素導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病，本病以進(jìn)行性發(fā)展的肌肉強(qiáng)直為特征，伴有發(fā)作性加重，如不及時(shí)治療，死亡率在10～40%左右。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生

27、在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。,六、知識(shí)拓展(2)—破傷風(fēng)抗毒素,1、基礎(chǔ)知識(shí)（2）破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，屬條件致病菌，只有在無氧的條件下或傷口較深并伴有有氧菌感染的情況下易生長繁殖。破傷風(fēng)桿菌多生長在泥土及鐵銹中，當(dāng)傷口較深沾染泥土或被鐵銹類鐵器扎傷時(shí)均應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素如果傷口淺表，在做好清創(chuàng)和消毒的情況下，可不注射破傷風(fēng)抗毒素。,六、知識(shí)拓展(2)—破傷風(fēng)抗毒素,1、基礎(chǔ)知識(shí)（3）破傷風(fēng)抗毒素——是一種免疫馬

28、血清，使用前需作過敏試驗(yàn)。破傷風(fēng)類毒素——即破傷風(fēng)疫苗，常見含破傷風(fēng)類毒素制劑的疫苗有：百白破疫苗，白破二聯(lián)苗。不能在同一部位接種?。?！,被動(dòng)免疫,主動(dòng)免疫,六、知識(shí)拓展(2)—破傷風(fēng)抗毒素,2、破傷風(fēng)抗毒素適 應(yīng) 癥用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)。開放性外傷（特別是創(chuàng)口深、污染嚴(yán)重者）有感染破傷風(fēng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行預(yù)防。凡已接受過破傷風(fēng)類毒素免疫注射者，受傷后再加強(qiáng)注射1針類毒素，不必注射抗毒素；未接受過類毒素免疫或免疫史不詳者