糖尿病進(jìn)展

1、糖尿病若干進(jìn)展 從臨床到指南,安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科葉山東,主要內(nèi)容,糖尿病流行病學(xué)糖尿病診斷糖尿病分型糖尿病血糖控制現(xiàn)狀及標(biāo)準(zhǔn)抗糖尿病藥物糖尿病和高血壓糖尿病和抗血小板治療,一、糖尿病流行病學(xué),2型糖尿病在IDF所屬國家中2000年患病率的分布,Diabetes, Atlas 2000,I.D.F. : 國際糖尿病聯(lián)盟,,,,,,,,,,,40.9,39.8,19.2,9.6,7.4,69

2、.9,59.3,0 10 20 30 40 50 60 70 80 （百萬）,25.4,17.4,11.5,7.0,10.8,6.9,10.3,6.9,8.1,6.1,7.6,4.4,7.4,IDF 07數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP 10國家（20~79歲患者）,2007,2025

3、,IDF web-site, http://www.eatlas.idf.org/media,中國糖尿病患病率快速增加,我國幾次大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的情況,1 全國糖尿病防治協(xié)作組．全國l4省市30萬人口中糖尿病調(diào)查報(bào)告．中華內(nèi)科雜志，1981，20(11)：678-683.2 全國糖尿病防治協(xié)作組．1994年中國糖尿病患病率及其危險(xiǎn)因素．中華內(nèi)科雜志，l997，36(6)：384-389.3 王克安, 李天麟, 向紅丁,等．中國

4、糖尿病流行特點(diǎn)研究．中華流行病學(xué)雜志，l998，l9(5)：282-285.4 李贏明, 饒克勤, 孔靈芝, 等．中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況凋查．中華流行病學(xué)雜志，2005．26(7)：478-484.5 Data on file,,,不同年齡和性別的DM患病率(20-70y),,楊文英，全國糖尿病協(xié)作組 2008廈門,Yang W, Lu J, Weng J, et al. China National Diabetes

5、 and Metabolic Disorders Study Group N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,Prevalence of Diabetes among Men and Women in China,RESU

6、LTS,The age-standardized prevalences of total diabetes (which included both previously diagnosed diabetes and previously undiagnosed diabetes) and prediabetes were 9.7% (10.6% among men and 8.8% among women) and 15.5% (1

7、6.1% among men and 14.9% among women), respectively, accounting for 92.4 million adults with diabetes (50.2 million men and 42.2 million women) and 148.2 million adults with prediabetes (76.1 million men and 72.1 million

8、 women).,The prevalence of diabetes increased with increasing age (3.2%, 11.5%, and 20.4% among persons who were 20 to 39, 40 to 59, and ≥60 years of age, respectively) and with increasing weight (4.5%, 7.6%, 12.8%, and

9、18.5% among persons with a body-mass index [the weight in kilograms divided by the square of the height in meters] of <18.5, 18.5 to 24.9, 25.0 to 29.9, and ≥30.0,respectively).,人類的進(jìn)化,,,thousands of years,100 years,,科

10、技進(jìn)步 健康退步?,,,thousands of years,100 years,,開飛機(jī)遛狗,Fat so ??,1996年美國診斷的糖尿病，未診斷的糖尿病和IGT患病率,,,,,,,,,,,,,,,29%,22%,31%,3%,15%,34%,22%,30%,4%,10%,,NGT,,IFG（6.1mmol/L）,,IGT,,已診斷DM,,新診斷DM,The Euro Heart Survey on diabetes and the

11、 heart，European Heart Journal (2004) 25, 1880–1890,（n= 4,961）,歐洲心臟調(diào)查發(fā)現(xiàn)：冠心病患者高血糖現(xiàn)象非常普遍,（n=3,513）,80% 的冠心病患者合并高血糖,,,3%,,3%,歐洲/中國心臟調(diào)查：僅查FPG糖尿病的漏診率很高,人群比例 (%),人群比例 (%),歐洲心臟調(diào)查漏診2/3,中國心臟調(diào)查漏診80％,我國糖尿病的流行特點(diǎn),T2DM為主，占93.7%，T1D

12、M 5.6%，其他0.7%患病率高低與年齡、肥胖、地區(qū)和經(jīng)濟(jì)收入等有關(guān)缺乏兒童和1型糖尿病的流行病學(xué)資料，20歲以下2型糖尿病人數(shù)顯著增加增長速度更快，未診斷的糖尿病患者比例更高（達(dá)70%）BMI平均為24，低于白種人30,我國糖尿病患病率急劇增加的原因,遺傳因素 華人糖尿病患病率高于當(dāng)?shù)匕追N人，富裕國家華人糖尿病患病率大于10%。環(huán)境因素 能量攝入相對(duì)過多，運(yùn)動(dòng)減少，肥胖人群增加人口老年化 60歲以

13、上人口超過10%。其他：出生人口低體重？？、精神壓力？？,二、糖尿病的診斷,FPG (mmol/L),OGTT 2h血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,5.6,糖尿病 (CH),空腹血糖受損（I-IFG),糖耐量低減I-IGT,IGT+IFG,血糖正常 NGT,高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),,,糖尿病(IPH),糖尿病(IFH),高血糖診斷名稱,DM-diabetes mellitus(CH

14、、IFH、IPH))： CH:complex hyperglycemia IFH-isolated fasting hyperglycemia； IPH-isolated postprandial hyperglycemiaIGR(Impaired glucose regulation):I-IFG、I-IGT、IGT+IFG: I-IFG-isolated impaired fasting

15、 glucose； IGT-impaired glucose tolerance； I-IGT-Isolated IGT;NGT:normal glucose tolerance不同糖代謝狀態(tài)，發(fā)病機(jī)制不完全相同，處理有別,IFG和IGT臨床特點(diǎn)的主要區(qū)別,I-IFG I-IGT IFG+IGT發(fā)生比例 較低

16、 最高 較高年齡 25歲達(dá)峰 隨年齡增加65歲達(dá)峰 隨年齡增加，55歲達(dá)峰肥胖程度 與IGT相當(dāng) 與IFG相當(dāng) 在IGR中最高高血壓 增高 比IGF+IGT稍低 在IGR中最高胰島素抵抗部位

17、 以肝臟為主 肌肉脂肪為主 二者皆有代謝綜合征頻率 已增高 比IFG高 在IGR中最高預(yù)測(cè)糖尿病風(fēng)險(xiǎn) 有證據(jù)，較弱 較強(qiáng) 最強(qiáng)預(yù)測(cè)心血管病風(fēng)險(xiǎn) 目前尚無證據(jù) 有證據(jù) 證據(jù)較多干預(yù)方法 生活方式+MET 生活方式+GI 生活方式+MET

18、 或TZD 或GI或TZD,,,HbA1c-專家推薦要點(diǎn),對(duì)于無典型癥狀及隨機(jī)血糖＞200mg/dl（＞11.1 mmol/L）的患者，懷疑糖尿病時(shí)應(yīng)進(jìn)行HbA1c檢測(cè)。HbA1c可用于糖尿病的診斷與血糖檢測(cè)相比，HbA1c檢測(cè)有諸多優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)HbA1c≥6.5%時(shí)可診斷糖尿病，須重復(fù)一次HbA1c檢測(cè)

19、以證實(shí)診斷。,,專家推薦要點(diǎn),癥狀典型的個(gè)體血糖水平＞200mg/dl（＞11.1 mmol/L）時(shí)無須進(jìn)行確證試驗(yàn)。如果無法行HbA1c檢測(cè)，可采用之前推薦的診斷方法,,專家推薦要點(diǎn)：篩查,HbA1c可用于糖尿病高危人群的篩查，存在優(yōu)勢(shì)糖尿病前期（IFG和IGT），這些臨床狀態(tài)不能反映風(fēng)險(xiǎn)的連續(xù)性，應(yīng)當(dāng)以HbA1c逐步代替血糖檢測(cè)。HbA1c≥6.0%但未達(dá)到糖尿病診斷閾值的患者應(yīng)接受積極干預(yù)措施。以人群為基礎(chǔ)的預(yù)防措施的HbA

20、1c水平應(yīng)當(dāng)根據(jù)預(yù)防的性質(zhì)、可利用的資源以及受影響人群的大小而制定。,,糖尿病診斷,1 HbA1c≥6.5%，并被證實(shí) 或 2 FBG≥7.0mmol/L?？崭怪附?小時(shí) 或3 OGTT試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L （75g無水葡萄糖溶于水中） 或患者有高血糖癥狀或高血糖危

21、象，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L注：兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)不一致時(shí)，達(dá)標(biāo)者復(fù)查一次。,妊娠糖尿病的診斷,妊娠糖尿病高危婦女 曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史所有妊娠婦女應(yīng)在24-28周采取以下方法測(cè)定血糖1）一步法：75gOGTT2）兩步法：先行50gOGTT，一小時(shí)后血糖大于7.2mmol/L，再行75g或100gOGTT。,妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),75gOGTT

22、 血糖(mmol/L) 血糖（mg/dl) 空腹 5.3 95 負(fù)荷后1小時(shí) 10.0 180 負(fù)荷后2小時(shí) 8.6 155 兩個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷,,,,分娩后6周復(fù)查OGTT：NGT\IGR\DM,三、糖

23、尿病分型,糖尿病分型,1型糖尿病 爆發(fā)性1型糖尿?。嚎赡懿《靖腥緦?dǎo)致B細(xì)胞破壞有關(guān) 青少年起病的1型糖尿病：病毒感染，免疫介導(dǎo) 成人起病的1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（器官特異性） 特發(fā)性糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，但自身免疫指標(biāo)2型糖尿病 胰島素抵抗為主伴胰島B細(xì)胞功能缺陷 胰島B細(xì)胞功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗 相對(duì)血糖升高而言，胰島素缺乏是絕對(duì)的特發(fā)型糖尿

24、 分8各亞型妊娠糖尿病 妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ú慌懦焉锴耙汛嬖谔悄虿】赡埽┗旌闲吞悄虿?？：胰島素抵抗+胰島B細(xì)胞自身免疫破壞,必要時(shí)淡化分型：根據(jù)病情決定治療,1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別,1型糖尿病 2型糖尿病起病 急或較急，“三多一少” 不典型年齡 多 30歲以下

25、 多30歲以上家族史 常無 常有酮癥 常見 不常見，多有誘因胰島素或C肽 低或缺乏 高或正?；虻妥陨砜贵w ICA、GA

26、D-Ab 陽性（偶見陽性） IA2：陽性治療 胰島素 生活方式、口服藥物或胰島素自身免疫病 常合并 無,,,,以上鑒別特點(diǎn)均不是絕對(duì)的,四、血糖控制狀況及標(biāo)準(zhǔn),（一）糖尿病的治療原則和

27、目的,治療原則 全面控制（血糖、血壓、血脂、抗血小板等） 綜合治療（五駕馬車） 長期治療 個(gè)體化：治療方案?jìng)€(gè)體化、血糖控制達(dá)標(biāo)個(gè)體化 治療目的 改善癥狀，保證生活質(zhì)量 防治急慢性并發(fā)癥，延長壽命 保證正常的生長發(fā)育,IDMPS 2006 T2DM全球基線數(shù)據(jù) – 2007 EASD 壁報(bào)交流,僅三分之一患者血糖（HbA1c<7%）血糖、血脂、血壓三項(xiàng)達(dá)標(biāo)者僅

28、1.7%（68/3991）,血糖控制現(xiàn)狀,血壓、血脂控制現(xiàn)狀,,美國/中國：僅1/3患者控制達(dá)標(biāo),1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,NHANES 1999–2000 (US)1,達(dá)到HbA1

29、C<6.5%的患者比例,＜6.5%,≥6.5%,CODIC(China)2,28%,72%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,達(dá)到HbA1C<7.0%的患者比例,＜7

30、.0%,≥7.0%,37%,63%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,美國2型糖尿病患者血糖控制在下降,NHANES databaseComparison of 1988-94 data to 19

31、99-2000 dataAssessment of ~1800 subjectsDiabetes medication useGlycemic controlTreated to targetTreated to < 7%1994 = 44.5%2000 = 36.8%,,,Adapted from Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic Contr

32、ol From 1988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:17-20.,本院門診部分病人血糖控制情況,我院本院門診 300例患者FBG平均值為7.8±2.6mmol/L，P2hBG平均值為12.4±5.8mmol/L，HbA1c平均值為（7.3±1.9）%。其中HbA1C＜6

33、.5%組115例，＜7.0%組155例,達(dá)標(biāo)率分別為38.3%和51.7%。,,,各種指南推薦血糖控制全面達(dá)標(biāo),1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2007, 30(suppl 1):S4-S413. AACE 2007. h

34、ttp://www.aace.com/pub/odimplementation4. 中糖尿病防治指南，2007,2008美國糖尿病學(xué)會(huì)HbA1c標(biāo)準(zhǔn),<7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病變和腎?。?。<6.0%（若無明顯低血糖時(shí)，可獲得更多有益）。適當(dāng)放寬：反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血 糖）；有限壽命；合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。?；兒童；病程很長但微血管并發(fā)癥輕或穩(wěn)定。

35、 血糖控制個(gè)體化,兒童及青少年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn),餐前 睡前 HbA1c 理由0-6歲 5.6-10.0 6.1-11.1 7.5-8.5 避免低血糖6-12 5.6-10.0 6.1-10.0 <8.0 低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，

36、 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低13-19 5.0-7.2 5.0-8.3 <7.5 有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn) 考慮發(fā)育和精神健康

37、 如無低血糖，建議達(dá)7.0%以下,,,Intensive glycemic control?,Target: yes or noManagement: yes Education Adjustment MonitoringEarlier Intervention,Appropriate goal, Individualized manag

38、ement, Global risk factors management,The earlier, the betterThe longer, the betterThe nearly normal, the betterThe more smooth, the better,積極血糖控制的四要素,五、抗糖尿病藥物 (anti-diabetic drugs),抗糖尿病藥物的分類,按使用方法和途徑分口服抗糖尿病藥物：S

39、U、GI、MET、TZD等胰島素和GLP-1類似物中藥按降血糖機(jī)制分抗高血糖藥物降血糖藥物中藥,抗高血糖藥物（anti-hyperglycemic agents),包括：TZD、雙胍類和α糖苷酶抑制劑 特點(diǎn)：降低高BG，單獨(dú)使用一般不導(dǎo)致低BG， 對(duì)血糖正常者無明顯作用。存在某些心血管保護(hù) 作用。 適應(yīng)證：一線用于肥胖或超重的2型糖尿病

40、 可與降BG藥物聯(lián)合治療2型或1型糖尿病 IGR的干預(yù)治療 TZD和雙胍類藥物：PCOS、脂肪肝等文獻(xiàn)報(bào)告：TZD和Met應(yīng)用可減少某些腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)如 胰腺癌。,降血糖藥物（hypoglycemic agents),包括：胰島素促分泌劑（磺酰脲類、 苯甲酸衍 生物

41、 和氨基酸衍生物）、胰島素、GLP-1類似物和 DPP-IV抑制劑 特點(diǎn)：降低高BG，也可導(dǎo)致低BG，對(duì)血糖正常者 也有降低作用。主要通過增加體內(nèi)胰島素水平 發(fā)揮降血糖效果。適應(yīng)證：首選用于非肥胖2型糖尿病 與抗高血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用2型糖尿病

42、 1型糖尿病(胰島素),中藥（Chinese drugs),有一定的降血糖作用，純中藥制劑單一應(yīng)用一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖，可作為輕型糖尿病和一些糖尿病的輔助治療。一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴丸（含優(yōu)降糖），也可致低血糖，應(yīng)注意。優(yōu)勢(shì)：防治糖尿病慢性并發(fā)癥,（1）安全、有效（2）副作用?。?）依從性佳（4）同時(shí)降低FBG，PBG和HbA1C（5）無嚴(yán)重低血糖（6）不增加體重（7）價(jià)格合理，效價(jià)比高使用口服藥的注意要

43、點(diǎn)（1）個(gè)體化（2）告之病人口服降糖藥是非根治性（3）注意低血糖：胰島素促泌劑,對(duì)口服抗糖尿病藥的要求,二甲雙胍？？,口服抗糖尿病藥物,胰島素促泌劑：促使胰島素分泌 磺酰脲類（SU） 非磺酰脲類（苯甲酸衍生物） DPP-4抑制劑 噻唑烷二酮類（TZDs）：改善胰島素抵抗 羅格列酮 吡格列酮 a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶 阿卡波糖

44、 伏格列波糖 雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出 苯乙雙胍 二甲雙胍,,,又稱抗高血糖藥物,,降血糖藥物,(1)胰島素促泌劑,磺脲類藥物 ● 第一代磺酰脲類 甲苯磺丁脲(D860), 氯磺丙脲 ● 第二代磺酰脲類 格列本脲 格列齊特 格列吡嗪 格列喹酮 ● 第三代磺酰脲類 格列美脲 非磺脲類

45、藥物 瑞格列奈 那格列奈 DPP-4抑制劑：磷酸西他列汀-抑制GLP-1的分解 促進(jìn)胰島素分泌，抑制食欲和降低胃蠕動(dòng),,降血糖的強(qiáng)度不同效果相似,一般不超過日最大量的2/3，告知低血糖,生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式,KATP 通道開放,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低葡萄糖狀態(tài),與代謝相關(guān)的分泌,,依賴電壓的Ca2+ 通道關(guān)閉,[ADP],[ATP

46、],-70 mV,,,,無胰島素釋放,,,,,,,,,,,胰腺 b細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ca2+,[ATP],,,,,,代謝,,高葡萄糖狀態(tài),血糖依賴的胰島素分泌模式,,,,,[ADP],-40 mV,,,,,,胰島素釋放,,,,,胰腺 b細(xì)胞,SU阻斷胰島KATP通道,胰島素促泌劑適應(yīng)證和注意事項(xiàng),適應(yīng)證2型糖尿病的一線用藥，首選非肥胖患者可與其他幾種抗糖尿病藥物聯(lián)合使用注意事項(xiàng)餐前服用低血糖：尤其是長效制

47、劑如優(yōu)降糖（老年 人慎用），小劑量開始劑量：不要超過每日最大劑量（一般為6片）腎功能不全時(shí)可考慮：糖適平和瑞格列奈,,（2）雙胍類藥物作用機(jī)制,減少胰島素分泌負(fù)擔(dān),減少肝糖輸出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd

48、 et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,,,二 甲 雙 胍 適 應(yīng) 證,2型糖尿病一線用藥，尤其肥胖或超重者1型糖尿病，用胰島素治療的血糖不 甚穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，能夠有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素量。 IGR(IFG、IGT、IFG+IGT）干預(yù)治療多囊卵巢綜合征治療（PCOS) 脂肪肝,,用法,起始低劑量（500mg），Qd/Bid，餐時(shí)服用（早餐和/或晚餐）；

49、5-7天后，如果無胃腸道反應(yīng)，則增加劑量, 早餐或晚餐前增加至850或1000mg；提高劑量后如果發(fā)生胃腸道反應(yīng)，將劑量降至之前較低的劑量，過一段時(shí)間再嘗試增大劑量二甲雙胍最大有效降糖劑量2000mg，日最大量不超過3000mg。劑型：普通片：餐后血糖較好，胃腸反應(yīng)稍大 腸溶片：胃腸反應(yīng)減少 緩釋片： 對(duì)空腹血糖較好，胃腸反應(yīng)較小 等劑量降血

50、糖效果相似。,二甲雙胍副作用及禁忌癥,● 最常見的為消化道反應(yīng) 腹瀉、惡性、嘔吐、腹脹、厭食； ● 最重要的為乳酸性酸中毒,很少見 肝腎功能不全,缺氧、惡性腫瘤和妊娠禁 用，術(shù)前和應(yīng)用造影劑前停用。,,二甲雙胍傷腎乎？？NO！,,,（3）糖苷酶抑制劑®獨(dú)特的作用機(jī)制,碳水化合物,十二指腸,空腸,回腸,,,無拜唐蘋使用拜唐蘋,,,,空腸,回腸,空腸,回腸,無拜唐蘋,使用拜唐蘋,碳水化合物吸收

51、,碳水化合物,,,,,,,,,糖尿病病程（年）,*IGT = 糖耐量異常,肥胖 IGT* 糖尿病 癥狀性高血糖,β-細(xì)胞 功能 (%),-15,0 5 10 15 20 25 30,血漿葡萄糖 (mg/dL),胰島素抵抗,胰島素水平,,,,空腹血糖,餐后血糖,,,,250200150100500,350300250200150

52、10050,,,,,,,-10,-5,,餐后血糖升高是糖代謝異常的早期特征T2DM首先出現(xiàn)餐后高血糖,歐洲/中國心臟調(diào)查：僅查FPG糖尿病的漏診率很高,人群比例 (%),人群比例 (%),歐洲心臟調(diào)查漏診2/3,中國心臟調(diào)查漏診80％,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94.,(n=6,817),DECODA研究,,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加與餐后高血糖有關(guān),多項(xiàng)研究證實(shí)：與空腹血糖

53、相比，餐后高血糖與心血管危險(xiǎn)關(guān)系更為密切,,,,DECODE研究 19991,太平洋和印度洋研究 19992,Funagata研究 19993,Whitehall,Paris 和Helsinki研究 19984,糖尿病干預(yù)研究（DIS）19965,Rancho–Bernardo研究 19986,餐后高血糖,檀香山心臟研究 19877,心血管 死亡,DECODA研究 20041,,,135 mg/dl,,,135 mg/dl

54、,,,,,HbA,,1c,,7.8 %,,,HbA,,1c,,7.8 %,,,Time,,,,,,,,餐后血糖帶來的波動(dòng)HbA1c ? HbA1c,血糖波動(dòng)幅度的增加，加重T2DM心血管死亡危險(xiǎn),Muggeo, M. et al. Circulation. 1997;96:1750-1754.),FPG-CV與T2DM患者心血管死亡危險(xiǎn)正相關(guān),,餐后高血糖加重血糖波動(dòng)，增加心血管危險(xiǎn),Q.Qiao, et al. Diabetol

55、ogia (2003) 46[Suppl1]:M17–M21,單純餐后高血糖較混合性高血糖、單純空腹血糖受損，更能增加心血管死亡率,DCCT和UKPDS研究表明：強(qiáng)化血糖控制與低血糖發(fā)生增加相關(guān),UKPDS(2型糖尿病),1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.,DCCT (1型糖尿

56、病),高血糖,低血糖,高,低,,,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處,Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910,凡是促泌劑，必然伴發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn),Drugs. 2001; 61(11):1625-60.,隨治療時(shí)間延長，胰島素治療的2型糖尿病的低血糖發(fā)生率顯著增加,

57、Henderson et al(2003),Diabetic Med 20:1016,胰島素治療時(shí)間,n=147,n=39,n=29,餐后高血糖兩大特點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,餐后高血糖,慢性持續(xù)升高,急性血糖波動(dòng),減輕血糖波動(dòng)的最佳方法是：降低餐后高血糖的同時(shí)減少低血糖的發(fā)生,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè):拜唐蘋3x50mg/日治療7周,Zick, Acarbose Fibel 2001,Eur J

58、Clin Invest. 1994 Aug;24 Suppl 3:40-4,拜唐蘋單用減輕血糖波動(dòng),拜唐蘋®＋預(yù)混胰島素30/70 降低餐后高血糖，減少血糖波動(dòng),拜唐蘋與胰島素合用可減少低血糖發(fā)生,實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2004;5:7-9,拜唐蘋聯(lián)用胰島素，發(fā)揮去谷優(yōu)勢(shì)，減少外源性胰島素劑量，不刺激內(nèi)源性胰島素分泌,拜唐蘋與磺脲類合用減少低血糖發(fā)生率,Diabetes

59、 Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51.,拜唐蘋®、格列本脲單用及合用低血糖發(fā)生率比較,拜唐蘋®不僅降低餐后血糖也顯著降低HbA1c與空腹血糖,,,,,,,,,,,,2.3,1.5,HbA1c 的變化 (%),,1.1,,空腹血糖,餐后血糖,0,－0.5,－1.0,－1.5,－0,－1.0,－2.0,－3.0,－4.0,血糖水平的變化 (mmol/L),HbA1C,,,1.Hara T

60、, et al. Diabetes Care, 1996; 19(6): 642-646.2.Van de Laar F, et al. Diabetes Care 2005;28:154–75..,1,2,3,Adapted from Mertes G. Diabetes Res and Clin Pract 2001;52:193–204.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HbA1c (%),5,6,7,8,9,

61、10,11,5.6,8.4,11.1,14.0,16.8,血糖 (mmol/L),,HbA1c,餐后2小時(shí)血糖空腹血糖,,,,,,,拜唐蘋長期控制血糖有效,(n = 1,954),小 結(jié),餐后血糖升高是糖代謝異常的早期特點(diǎn)餐后血糖有兩個(gè)重要特點(diǎn)：慢性持續(xù)升高：人一生中2/3的時(shí)間處于餐后狀態(tài)急性波動(dòng)：餐后血糖較空腹血糖更具有波動(dòng)的特點(diǎn)拜唐蘋針對(duì)餐后血糖的特點(diǎn)減少血糖波動(dòng)，有助血糖控制安全達(dá)標(biāo)拜唐蘋有效降低餐后血糖，改善Hb

62、A1c水平,用法和副作用,?用法 阿卡波糖: 50mg～300mg/d，2～3次/d。進(jìn)餐時(shí)服用，嚼碎。 付格列波糖：0.2mg～0.6mg/日，分次口服，小劑量開始?副作用 腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后即減輕、消失。 單獨(dú)用不引起低血糖；如與其他降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)給予葡萄糖治療，其他糖類恢復(fù)慢。,,極少吸收入血,僅1％－2％的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血幾乎不經(jīng)腎臟排泄，

63、對(duì)肝、腎影響小輕、中度腎損傷的患者無需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

64、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡萄糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素,,,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪組織,肝臟,胰腺,肌肉,腸,I,G,碳水化合物,胃,Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S

65、32–S40.,TZD,,,,,,,TZD,,(4)TZD的主要作用位點(diǎn),噻唑烷二酮的適應(yīng)證,適應(yīng)癥 ● 2型糖尿病，肥胖以胰島素抵抗為主 單獨(dú)應(yīng)用 聯(lián)合應(yīng)用；TZDs+SU， TZDs+Met, TZDs+Acar, TZDs+胰島素●IGR、脂肪肝（非酒精性）● 多囊卵巢綜合征,,藥

66、物：羅格列酮，吡格列酮 特點(diǎn)：降糖穩(wěn)定持久，可降低并發(fā)癥 風(fēng)險(xiǎn)，尤其是微血管并發(fā)癥,噻唑烷二酮注意事項(xiàng),● 注意事項(xiàng)不宜單用于<18歲的2型糖尿病活動(dòng)性肝病，ALT高于上限2.5倍不用水腫患者慎用心功能不全3 — 4級(jí)患者不用；聯(lián)合用藥時(shí)，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，注意減量；腎功能不全者，老年，無需調(diào)整劑量，注意水鈉潴留可能導(dǎo)致絕經(jīng)期前伴胰島素抵抗患者

67、排卵，注意避孕過敏者不用。,,(五）GLP-1類似物,腸促胰島素的生理功能,腸促胰島素:是腸道分泌的激素，可調(diào)節(jié)胰島素對(duì)攝食的反應(yīng)進(jìn)食后由小腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌幫助機(jī)體在進(jìn)食碳水化合物后產(chǎn)生適當(dāng)?shù)牟秃笠葝u素反應(yīng)腸促胰島素產(chǎn)生的促進(jìn)胰島素分泌的效應(yīng)約占餐后胰島素分泌總量的60％左右腸促胰島素分泌效應(yīng)受損（GlP和GLP-1分泌減少）是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病的一個(gè)重要原因。,,腸促胰島素-GLP-1,胰高糖素樣肽1 (GLP-1)主要

68、由位于回腸和結(jié)腸的L細(xì)胞合成和分泌作用于體內(nèi)多個(gè)部位: 胰腺 β 細(xì)胞和 α 細(xì)胞、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等其作用是通過特異受體介導(dǎo)的體內(nèi)分泌的GLP-1可被DPP-IV（二肽酰酶4）所迅速降解并由腎清除。GLP-1半衰期僅為1～2分鐘。,↑Neuroprotection ↓Appetite,,Intestine,GLP-1,,Stomach,Brain,Muscle,Adiposetissue,Liver,Pancrea