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1、血糖波動(dòng)與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系,血糖波動(dòng)是指一天內(nèi)從最低血糖值到最高血糖值的變化。 國外進(jìn)行的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究:觀察“正常血糖和高血糖交替”對(duì)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的影響,對(duì)照組是“單純高血糖”組,結(jié)果發(fā)現(xiàn),“血糖波動(dòng)組”對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷比“單純高血糖”組更嚴(yán)重,這是因?yàn)榻M織細(xì)胞對(duì)于穩(wěn)定的高血糖環(huán)境應(yīng)經(jīng)具有了一定的適應(yīng)能力,而當(dāng)細(xì)胞處于顯著波動(dòng)的高糖環(huán)境時(shí),由于適應(yīng)能力的欠缺,加速了內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和凋亡。 隨后的臨床
2、研究也發(fā)現(xiàn),頻繁發(fā)生的低血糖及高血糖(血糖波動(dòng))能夠加速動(dòng)脈硬化,增加糖尿病人心血管事件的發(fā)生率和死亡率。,,,,,,,血糖,HbA1c6.5%,HbA1c6.5%,時(shí)間,Del Prato S. 1999,Patient A,Patient B,相同水平HbA1c,不同全天血糖譜,風(fēng)平浪靜型,驚濤駭浪型,平穩(wěn)降糖,限制漂移,血糖,糖尿病患者生存率與血糖波動(dòng)相關(guān),M Muggeo, G Zoppini, et al. Diabete
3、s Care 2000; 23: 45-50.,血糖波動(dòng)性對(duì)死亡率的影響大于單純高血糖血糖變異是心血管事件病死率的預(yù)測(cè)因子,血糖顯著波動(dòng)比持續(xù)高血糖危害更大,穩(wěn)定高血糖使機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生適應(yīng)血糖波動(dòng)使機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制疲勞衰竭血糖波動(dòng)高峰值及時(shí)程通過氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管急性損害;升高HbA1c和AGE()持久損害血管,共同導(dǎo)致動(dòng)脈硬化1次嚴(yán)重低血糖抵消一生血糖維持正常帶來的益處,阻止治療達(dá)標(biāo),控制高血糖應(yīng)當(dāng)“質(zhì)與量” 并重,糖尿病慢性并發(fā)
4、癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與整體血糖水平的升高密切相關(guān),而且與血糖波動(dòng)性也有密切關(guān)系。基礎(chǔ)研究證實(shí):血糖顯著波動(dòng),能夠增加氧化應(yīng)激反應(yīng),損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展。不僅如此,血糖大幅度波動(dòng),還容易導(dǎo)致頻發(fā)低血糖,引起交感神經(jīng)過度興奮,從而增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。簡(jiǎn)言之,與穩(wěn)定高血糖相比,大幅度血糖波動(dòng)的危害更甚。 因此,對(duì)糖尿病人應(yīng)強(qiáng)調(diào)“精細(xì)降糖,平穩(wěn)達(dá)標(biāo)”,它包含兩層含義,一是對(duì)血糖總體水平(HBA1c)
5、的控制,二是對(duì)血糖波動(dòng)性的控制。不可片面強(qiáng)調(diào)對(duì)血糖的嚴(yán)格控制,而忽視對(duì)血糖平穩(wěn)的要求。,維持血糖平穩(wěn)的機(jī)制,正常人的血糖并非固定不變(比如進(jìn)食前后就會(huì)產(chǎn)生一定的血糖波動(dòng)),但僅限于在較小的范圍內(nèi)波動(dòng),這種血糖濃度的相對(duì)穩(wěn)定性,主要有賴于機(jī)體具有十分完善而精細(xì)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng),是體內(nèi)降糖激素(主要指胰島素)和升糖激素(包括胰高血糖素、腎上腺激素、去甲腎上腺激素等多種激素)平衡調(diào)節(jié)的結(jié)果。 DM患者由于血糖調(diào)節(jié)機(jī)制受損,血糖
6、波動(dòng)明顯增強(qiáng),對(duì)人體的傷害亦相應(yīng)增加。DM患者的血糖波動(dòng)主要由餐后高血糖形成的“峰”和治療后血糖低點(diǎn)形成的“谷”兩部分組成。,“脆性糖尿病”的概念,“脆性”的含義是指病情極不穩(wěn)定,血糖忽高忽低,難以控制。 “脆性糖尿病”又稱“不穩(wěn)定型糖尿病”,是指病情極不穩(wěn)定、血糖波動(dòng)范圍大且難以控制的糖尿病。以往大多將“脆性糖尿病”歸于1型糖尿病,而事實(shí)上,“脆性糖尿病”也可見于某些胰島功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者,它具有血糖晝夜波動(dòng)大,病情
7、極不穩(wěn)定、不易控制,容易發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖兩極分化現(xiàn)象的特點(diǎn)。 “脆性糖尿病”不是糖尿病的一個(gè)新類型,而是根據(jù)期臨床特點(diǎn)來命名的。,脆性糖尿病的臨床表現(xiàn),臨床上,脆性糖尿病主要呈現(xiàn)三大特點(diǎn):1)脆性糖尿病約占1型糖尿病病人的5%,這種病人大多比較消瘦、營養(yǎng)不良,胰島功能極差或完全衰竭;2)患者病情極不穩(wěn)定,即便是在飲食量、運(yùn)動(dòng)量和胰島素劑量不變的情況下,血糖也會(huì)出現(xiàn)沒有緣由的顯著波動(dòng),特別容易發(fā)生低血糖、酮癥酸中毒、甚
8、至昏迷;3)與一般糖尿病人不同,這種病人對(duì)胰島素注射劑量的調(diào)節(jié)十分敏感。當(dāng)血糖升高時(shí),稍稍增加一點(diǎn)胰島素注射劑量(例如2個(gè)單位)就發(fā)生低血糖,而血糖下降時(shí),稍稍減少一點(diǎn)胰島素劑量,血糖又明顯升高,因此,治療難度甚大。,脆性糖尿病的診斷,目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?!秾?shí)用內(nèi)分泌學(xué)》第2版中提出的標(biāo)準(zhǔn): 在連續(xù)數(shù)月保持進(jìn)食量、運(yùn)動(dòng)量及胰島素用法及用量恒定的情況下,仍出現(xiàn)以下情況:1、非同日空腹血糖(FPG)波動(dòng)5.55mmol/L(100mg/
9、dl)以上2、日內(nèi)血糖變動(dòng)幅度達(dá)11.1mmol/L (200mg/dl)以上,無明確誘因(須除外Somogyi效應(yīng)及黎明現(xiàn)象)3、每日尿糖排出3.0克以上4、不能預(yù)期的低血糖發(fā)作 5、頻繁出現(xiàn)尿酮體陽性,脆性糖尿病的可能機(jī)理,目前認(rèn)為主要是由于病人胰島功能完全衰竭致使內(nèi)源性胰島素極度匱乏,另外,病人往往同時(shí)伴隨胰腺α細(xì)胞功能(即分泌胰高血糖素的能力)降低,如此以來,病人的血糖調(diào)控完全依賴于外源性胰島素,而不受自身血糖濃度的
10、反饋調(diào)節(jié)。由于外源性胰島素在藥代動(dòng)力學(xué)上(主要指藥物吸收、分布、作用高峰以及代謝清除等等)與生理性胰島素分泌有明顯差別,加之患者自身缺乏有效的輔助調(diào)節(jié)功能,致使其血糖極不穩(wěn)定,波動(dòng)性顯著增加。 此外,腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低血糖的反應(yīng)(即分泌腎上腺激素、去甲腎上腺激素的能力)缺陷,也是病人容易發(fā)生低血糖及血糖波動(dòng)的一個(gè)重要原因。 血糖脆性增加不能以胰島素用量過大引起低血糖發(fā)作,繼而發(fā)生反跳性血糖升高來解釋,所有影響
11、血糖變化和胰島素作用的因素都會(huì)使脆性糖尿病患者產(chǎn)生顯著的血糖波動(dòng)。如: 1、精神因素:焦慮、失眠等情緒變化 2、飲食因素:失調(diào)、胃腸功能紊亂(如頑固性腹瀉等) 3、運(yùn)動(dòng)因素:運(yùn)動(dòng)量過大、過于疲勞、 4、氣候因素: 5、應(yīng)激因素:感染、感冒發(fā)燒、各種創(chuàng)傷 6、藥物因素:胰島素治療方案不合理(如蘇木杰反應(yīng)等)或 胰島素注射方法不當(dāng),導(dǎo)致胰島素吸收障礙,尤其使用中效或長(zhǎng)效胰島素時(shí) 7、糖尿病合并
12、植物神經(jīng)功能損害(如糖尿病性胃輕癱,胃排空延遲,影響食物的吸收) 8、胰島素自身抗體的存在,脆性糖尿病的可能機(jī)理(續(xù)),“脆性糖尿病”的治療,脆性糖尿病的血糖管理是臨床治療非常棘手的一個(gè)難題。其處理原則是: 首先:注意生活規(guī)律化 包括定時(shí)作息,吃飯定時(shí)定量、少吃多餐,規(guī)律運(yùn)動(dòng),保持良好睡眠,注意心理調(diào)節(jié),避免情緒波動(dòng),這些都是確保血糖平穩(wěn)的基本前提。,飲食,每日進(jìn)餐時(shí)間固定早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、睡前加
13、餐(即3次正餐,3次加餐,加餐以小點(diǎn)心為主 ),按2/10、1/10、2/10、1/10、3/10、1/10的比例分配全天的熱量,運(yùn)動(dòng),血糖控制不良時(shí)暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。固定每日的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量。,心理,情緒變化可以引起血糖波動(dòng),反過來,血糖波動(dòng)又可導(dǎo)致情緒改變,二者互為因果。情緒對(duì)血糖的影響在脆性糖尿病人的身上體現(xiàn)得非常突出,因此,調(diào)整心態(tài)十分重要。 患者及其家屬應(yīng)更多地參加糖尿病教育,進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié),了解精神與血糖控制的關(guān)系
14、,增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性。,監(jiān)測(cè),盡量自備血糖儀定期全日多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè),尤其是夜間2~3點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)有條件者,可接受“動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGMS)”,其次:治療首選“雙C”療法 該療法就是將動(dòng)態(tài)血糖儀(CGMS)和胰島素泵(CSII)兩者聯(lián)合用于糖尿病的治療,這也是當(dāng)今世界上最先進(jìn)的糖尿病治療手段之一。動(dòng)態(tài)血糖儀可以獲得患者72小時(shí)的連續(xù)血糖值,準(zhǔn)確反映患者全天的血糖波動(dòng)情況;胰島素泵可根據(jù)前者提供的動(dòng)態(tài)血糖值精確設(shè)定泵的基礎(chǔ)
15、輸注率和餐前大劑量,提供最接近于生理性胰島素分泌的胰島素輸注,從而使患者的血糖得到平穩(wěn)的控制,減少血糖波動(dòng)的幅度及低血糖的發(fā)生率。,第三:一日多次皮下注射胰島素 對(duì)于沒有條件裝泵的病人,可以采取一日多次皮下注射胰島素的方法,較之一日兩次注射預(yù)混胰島素,前者更接近于胰島素的生理作用模式,控制血糖波動(dòng)的效果更好 如果經(jīng)濟(jì)條件許可,首選睡前注射長(zhǎng)效胰島素類似物(如長(zhǎng)秀霖林)、三餐前注射超短效胰島素類似物(如速霖林)
16、 如果經(jīng)濟(jì)條件稍差,也可采用睡前注射中效胰島素(如諾和靈N), 三餐前注射短效胰島素(如諾和靈R )。 速效胰島素與短效胰島素相比,起效更快(10多分鐘),作用持續(xù)時(shí)間更短(只有3~4小時(shí)),作用高峰過出現(xiàn)在注射后1~3小時(shí),能很好地控制餐后高血糖,而且不易引起下一餐前低血糖。長(zhǎng)效胰島素類似物與中效胰島素相比,沒有峰值,作用維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí),每日只需一針,即可保證全天平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素供應(yīng)。,,第四:酌情加用口服降糖藥物
17、 在胰島素治療的基礎(chǔ)上,可以加用某些口服降糖藥(如拜唐蘋、二甲雙胍等)作為輔助治療,對(duì)于減少血糖波動(dòng)也有一定的幫助。 注意:在用口服降糖藥作為“脆性糖尿病”的輔助治療時(shí),不要選用胰島素促泌劑,因?yàn)榇祟惢颊弑緛硪葝u功能就很差,促泌劑效果不但不好而且會(huì)加速其功能衰竭。,脆性糖尿病人的注意事項(xiàng),1、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不宜過嚴(yán)。鑒于脆性糖尿病患者對(duì)胰島素濃度變化相當(dāng)敏感,極易發(fā)生低血糖,尤其是嚴(yán)重低血糖,故對(duì)此類患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適
18、當(dāng)放寬,血糖寧高點(diǎn)也不要太低??崭寡强刂圃?~10mmol/L左右,餐后2小時(shí)血糖不超過13~14 mmol/L即可,以避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖。因?yàn)橐淮螄?yán)重低血糖事件將會(huì)使所有的努力付諸東流。,,2、胰島素以“微調(diào)”為宜。脆性糖尿病患者對(duì)胰島素十分敏感,胰島素血藥濃度的微小改變,也會(huì)引起血糖的顯著變化,因此,對(duì)胰島素劑量的調(diào)節(jié)應(yīng)十分保守謹(jǐn)慎,每次調(diào)整幅度不宜太大,以防止低血糖或血糖的大幅波動(dòng)。,,3、盡量選用胰島素類似物。在實(shí)施強(qiáng)化治療
19、時(shí),用“長(zhǎng)效胰島素類似物(如長(zhǎng)秀霖)”取代“中效胰島素”,用“超短效胰島素類似物(如速秀霖)”取代“短效胰島素”,可以更好地模擬生理性胰島素分泌,更加有利于血糖的平穩(wěn)控制。,病例介紹,患者,女,52歲,兩月前,因低血糖昏迷急癥入住我院?;颊?0年前查出有2型糖尿病,早些年一直不注意飲食控制,也沒接收系統(tǒng)治療。自從三年前發(fā)生“酮癥酸中毒”以后,才開始控制飲食,并接受胰島素治療,采用的方案是每天早、晚兩次餐前注射預(yù)混胰島素,血糖控制基本滿意
20、。然而,近一年來,患者的血糖變得越來越難控制,老是忽高忽低,低血糖發(fā)作也越來越頻繁,病人每天都惴惴不安、提心吊膽,睡眠也不好。更讓人難以費(fèi)解的是,幾乎同樣的飲食,同樣的胰島素用量,兩天的血糖也往往差別很大。胰島素上調(diào)一點(diǎn)血糖就低,下調(diào)一點(diǎn)血糖就高,病情很不穩(wěn)定。這次,就是因?yàn)闄z查晚餐前血糖較高,自行將晚餐前的胰島素劑量增加了3個(gè)單位,結(jié)果夜里出現(xiàn)了低血糖昏迷。,,通過入院檢查,發(fā)現(xiàn)患者的胰島功能很差,糖尿病自身抗體呈陰性,最終確診是“脆
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