兒童腹瀉病規(guī)范化診治

1、兒童腹瀉病規(guī)范化診治 那曲市人民醫(yī)院兒科醫(yī)師 劉秀秀,,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷,,兒童腹瀉病規(guī)范化治療,ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應(yīng)用,,目錄,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷,1 兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo),,,兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結(jié),腹瀉是我國(guó)的常見病，發(fā)病率高,我國(guó)原衛(wèi)生部疾病控制司的調(diào)查結(jié)果顯示:

2、 我國(guó)每年有8.36億人次患腹瀉 腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次／人 5歲以下兒童占3億人次 年發(fā)病率平均為1.9次/人,肖東樓，宋應(yīng)同，王長(zhǎng)鰲，等. 我國(guó)腹瀉病控制規(guī)劃的現(xiàn)狀［J］.中華流行病學(xué)雜志，1996,17（5）：296-298,急性腹瀉的主要危害：脫水,、,,嚴(yán)重并發(fā)癥 重度脫水 休克、死亡,,,,酸中毒,,脫水,,營(yíng)養(yǎng)不良,,電解質(zhì)紊亂,201

3、0年全球兒童死亡原因報(bào)告-WHO/UNICEF,5歲以下兒童前三位死因1、肺炎（14.1%，107.1萬例）2、腹瀉（9.9%，75.1萬例）3、瘧疾（7.4%，56.4萬例）,,Li Liu and Hope L Johnson etc. Global, regional, and national causes of child mortality:an updated systematic analysis for 201

4、0 with time trends since 2000 . Lancet 2012; 379: 2151–61.Published Online May 11, 2012,腹瀉病治療兩項(xiàng)成果,,現(xiàn)狀與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn),目前ORS使用率,目前腹瀉治療現(xiàn)狀,,1、過度使用靜脈補(bǔ)液2、過多依賴“止瀉”藥3、抗生素使用不合理等4、禁食,中國(guó)腹瀉病規(guī)范化治療：急需普及ORS 的使用,,,,,,“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補(bǔ)液鹽Ⅲ”,h

5、ttp://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/,WHO的新目標(biāo),WHO/UNICEF（2013年4月12日） “預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動(dòng)計(jì)劃”，呼吁,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷,,兒童腹瀉病規(guī)范化治療,ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應(yīng)用,,目錄,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷

6、,1 兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo),,,兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結(jié),腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和/或大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。是我國(guó)嬰幼兒常見的疾病之一 （糞便量：嬰幼兒＞10g/kg/24hr,成人＞240g/24hr ---尼爾森兒科學(xué)）6個(gè)月~5歲發(fā)病率高 ， ＜1歲者約占50%是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一,腹瀉病的定義,兒科學(xué)（第8版），王衛(wèi)

7、平主編，人民衛(wèi)生出版社,病因分類,感染性腹瀉病原學(xué)分析 -- 2010年全國(guó)5歲以下兒童,周浩，張靜. 2010年全國(guó)其他感染性腹瀉監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀分析.疾病監(jiān)測(cè)2012，27（3）,除霍亂、痢 疾、傷寒和副傷寒以外的腹瀉其中，病毒性腹瀉占93.0％ , 細(xì)菌性腹瀉占7.0％,癥狀腹瀉，嘔吐，發(fā)熱體征脫水，電解質(zhì)酸堿平衡紊亂其他臟器的損害,臨床表現(xiàn),臨床診斷思路,根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大

8、便的性狀,感染性、非感染性,急性、遷延性、慢性,是否有其他并發(fā)癥,脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,感染性、非感染性,,病因診斷,,,,,病情診斷,病程診斷,,,病程分類,急 性：2個(gè)月,脫水體征,眼窩凹陷以及眼瞼難以閉合,前囟凹陷,少淚或無淚,口唇干燥,皮膚彈性,腹部凹陷,肢端涼,尿少/無尿,脫水程度的評(píng)估,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷,,兒童腹瀉病規(guī)范化治療,ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應(yīng)用,,目錄,3腹瀉病的治療原則,2

9、 腹瀉病的診斷,1 兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo),,,兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結(jié),預(yù)防與治療脫水繼續(xù)喂養(yǎng)補(bǔ)鋅合理使用抗生素其他治療腹瀉病的家庭治療,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,腹瀉病的治療,,,腹瀉治療首要原則：預(yù)防和治療脫水 腹瀉開始即用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ,WHO前總干事Gro Harlem Brundtland博士,被全

10、球權(quán)威醫(yī)學(xué)?？?-《The Lancet》（中文譯名：柳葉刀）評(píng)為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進(jìn)展,口服補(bǔ)液鹽的推出和運(yùn)用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一,,口服補(bǔ)液鹽的循證高度,低滲口服補(bǔ)液鹽-I,A級(jí)證據(jù),對(duì)于急性胃腸炎兒童來說，低滲口服補(bǔ)液鹽應(yīng)作為一線治療方案(I，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。與靜脈補(bǔ)液相比，腸內(nèi)補(bǔ)液的不良反應(yīng)發(fā)生率更低、住院時(shí)間更短、而且對(duì)于大多數(shù)兒童均有效(I，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。,2014年歐洲兒

11、童急性胃腸炎循證指南,口服補(bǔ)液鹽III替代口服補(bǔ)液鹽I、II,使用低滲口服補(bǔ)液鹽(ORSIII)比等滲口服補(bǔ)液鹽（ORSI、ORSII）更能夠減少排便量，減少嘔吐次數(shù)和靜脈治療(I，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。WHO推薦用口服補(bǔ)液鹽III替代口服補(bǔ)液鹽I、II。 ---2006年,靜脈補(bǔ)液的指征,以下情況才需要靜脈

12、輸液(Vb，D)(強(qiáng)推薦):----休克----脫水導(dǎo)致了意識(shí)水平的改變或者嚴(yán)重的酸中毒----脫水情況惡化，口服或者腸內(nèi)補(bǔ)液治療無進(jìn)展時(shí)----口服或者鼻飼補(bǔ)液時(shí)仍持續(xù)嘔吐----嚴(yán)重腹脹或者腸梗阻,2014 年歐洲兒童急性胃腸炎循證指南,預(yù)防脫水,用量建議:在每次稀便后補(bǔ)充一定量的ORS Ⅲ<6個(gè)月者，50 ml； 6個(gè)月-2歲者，100 ml； 2-10歲者，150 ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少；

13、直到腹瀉停止,患兒腹瀉一開始，就需要及時(shí)使用ORS Ⅲ預(yù)防脫水母乳喂養(yǎng)兒：應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間混合喂養(yǎng)兒：應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS Ⅲ人工喂養(yǎng)兒：補(bǔ)液首選ORS Ⅲ,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,輕至中度脫水,及時(shí)應(yīng)用ORS Ⅲ糾正脫水用量(ml)= (50～75)ml X體重(kg)，4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用

14、ORS Ⅲ,以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10-20 ml／(kg·h)]②口服補(bǔ)液鹽溶液服用量不足③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案4h后重新評(píng)估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,靜脈輸液 ----補(bǔ)液中，q1-2h評(píng)估1次患者脫水情況，如無改善，加快速度 -

15、---嬰兒在補(bǔ)液后6h，兒童在補(bǔ)液后3h重新評(píng)估脫水情況 ----一旦可以口服（通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3~4h，兒童補(bǔ)液1~2h后)， 即給予ORSIII 鼻飼管補(bǔ)液 ----重度脫水，如無靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液 ----轉(zhuǎn)運(yùn)途中鼻飼點(diǎn)滴補(bǔ)液 ----液體采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h) ，如反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速 度

16、，總量 <120 ml/kg ----q1-2h 評(píng)估1次脫水情況,重度脫水的腹瀉,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,繼續(xù)喂養(yǎng)----調(diào)整飲食,母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)小于6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳大于6個(gè)月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖

17、食物病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對(duì)疑似病例可暫時(shí)給予低（去）乳糖配方奶，時(shí)間1~2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,糖源性腹瀉 以乳糖不耐受最多見 治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶過敏性腹瀉 牛奶過敏較常見 避免食入過敏食物 嬰兒通常選用深度水解或氨基酸配方要素飲食 適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收

18、不良綜合癥者,繼續(xù)喂養(yǎng),《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,腹瀉時(shí)鋅大量丟失鋅對(duì)腸黏膜有重要作用缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮缺鋅可導(dǎo)致腸道雙糖酶活性下降鋅治療腹瀉的作用補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生增加刷狀緣酶水平,補(bǔ)鋅,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,補(bǔ)鋅,急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療10-14天 6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg

19、6個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,合理使用抗生素,黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染 根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素 使用抗生素前應(yīng)根據(jù)糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和病原體檢測(cè) 用藥48小時(shí)后,病情未見好轉(zhuǎn),須繼續(xù)尋找病因，調(diào)整用藥 繼續(xù)隨訪,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 20

20、09年8月第47卷第8期,合理使用抗生素,腹瀉患兒須進(jìn)行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測(cè) 急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或 產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗生素類藥,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,其他治療,有助于改善腹瀉病情、縮短病程腸黏膜保護(hù)劑：如蒙脫石散；微生態(tài)療法：給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；補(bǔ)充維生素A抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉；中醫(yī)治療采用辨證方

21、藥、針灸、穴位注射及推拿等方法,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,腹瀉病的家庭治療四原則,適用于無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒口服足夠的液體預(yù)防脫水補(bǔ)鋅繼續(xù)喂養(yǎng)病情未好轉(zhuǎn)須及時(shí)送醫(yī)院,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,有下列任何一種癥狀均需及時(shí)送醫(yī)院:,腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大；不能正常飲食；頻繁嘔吐、無法口服給藥者；發(fā)

22、熱（＜3個(gè)月的嬰兒T＞38.0 ℃ ，3-36個(gè)月嬰幼兒T＞39℃）；明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；糞便帶血；年齡＜6月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。,預(yù)防,注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣提倡母乳喂養(yǎng)積極防治營(yíng)養(yǎng)不良合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素輪狀病毒疫苗有效,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,WHO

23、對(duì)ORS Ⅲ治療急性腹瀉的評(píng)價(jià),“僅僅通過簡(jiǎn)單的口服補(bǔ)液鹽的使用，就能夠安全有效地治療90%以上各種病因和各年齡患者的急性腹瀉！”,WHO. 腹瀉治療-醫(yī)生和高年資工作者使用手冊(cè). 2005,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷,,兒童腹瀉病規(guī)范化治療,ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應(yīng)用,,目錄,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷,1 兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo),,,兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結(jié),