肝細(xì)胞肝癌規(guī)范化診治指南試行

1、市縣級醫(yī)院肝細(xì)胞癌規(guī)范化診療指南,邯鋼醫(yī)院腫瘤科 韓恒利,1、范圍,本指南規(guī)定了原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（簡稱肝癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的地、市級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對肝癌的診斷和治療。,2、術(shù)語和定義,下列術(shù)語和定義適用于本指南2.1 肝細(xì)胞肝癌 hepatocellular carcinoma,3、縮略語,下列縮略語適用于本指南： HCC（hepa

2、tocellular carcinoma)肝細(xì)胞肝癌 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰綠15分鐘潴留率 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒 HCV：（hepatitis C

3、 virus）丙肝病毒 TAIT：( transarterial interventional therapy)經(jīng)動脈介入治療,縮略語,TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)RFA：（radiofrequency ablation）射頻消融PEI ：（percutaneous ethanol injection）經(jīng)皮無水酒精注射 MWA：（microwave

4、 ablation）微波消融3DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三維適形放療- IMRT：（intensity modulated radiation therapy）調(diào)強(qiáng)適形放療,4 診治流程,,AFP≥200ng/ml而肝臟未發(fā)現(xiàn)占位者，也應(yīng)密切隨診監(jiān)測，診斷困難的病例建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院對高度懷疑惡性患者可考慮縮短復(fù)查間隔時間，間隔1月復(fù)查AFP動態(tài)顯像檢查包括

5、超聲造影、CT及MRI增強(qiáng)掃描細(xì)胞學(xué)穿刺不作為常規(guī)推薦，診斷困難的病例建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。,,,姑息切除是指因有門脈瘤栓或腫瘤鄰近大血管無法完全切凈腫瘤，僅行姑息減瘤手術(shù)。根治切除以R0切除為標(biāo)準(zhǔn)，即肉眼和鏡下切緣均陰性。肝儲備功能不足是指術(shù)前肝功能Child C級或行肝儲備功能檢查預(yù)期肝切除后殘肝體積不足的某些腫瘤位置鄰近大血管受外科技術(shù)水平限制，無法切除。肝移植治療應(yīng)由有資質(zhì)醫(yī)院進(jìn)行評估和手術(shù)。,5、診斷依據(jù),5.1

6、 高危因素有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群。癥狀5.2具備高危因素，合并肝痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應(yīng)高度警惕肝癌可能。,,5.3 體征5.3.1 多數(shù)肝癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。5.3.2 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。5.3.3 臨床診斷為肝癌的病人若近期出現(xiàn)咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等應(yīng)考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。,,5.4 輔助檢

7、查5.4.1 血液生化檢查：對于原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血液堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變。5.4.2 腫瘤標(biāo)志物檢查：AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記。AFP≥400ng/ml一個月；或AFP≥200ng/ml持續(xù)二個月，排除妊娠和生殖腺胚胎惡性腫瘤者，高度警惕肝癌，應(yīng)通過影像學(xué)檢查確診。,,5.4.3 影像學(xué)檢查：腹部超聲掃描：超聲掃描無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)，可

8、用于對高危人群的篩查。術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及判斷腫瘤與血管的關(guān)系。 CT檢查及MRI檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。核素骨掃描有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。5.5 病理學(xué)檢查腹腔鏡和經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)。,6 、 肝癌的分類和分期,表1美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）對肝腫瘤（包括肝內(nèi)膽管）的TNM分期* 原發(fā)腫

9、瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：單發(fā)腫瘤無血管受侵T2：單發(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者5cm或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜,分期組合I期T1 N0 M0II期T2 N0 M0IIIA期T3 N0 M0IIIBT4 N0 M0IIIC任意T N1 M0IV期任意T 任意N M1 組織學(xué)分級

10、（G）GX：分化程度無法評估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化,,區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,纖維化分級(F)Ishak定義的纖維化評分具有對總生存期預(yù)后評估價(jià)值，故推薦應(yīng)用。此評分系統(tǒng)共0－6級。F0：纖維化得分0-4分（沒有-中度纖維化）F1：纖維化得分5

11、-6分（嚴(yán)重纖維化或肝硬化）,7 、 診斷,7.1 高危人群的監(jiān)測：HBV、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均為HCC的高危人群， 40歲后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，每6個月行AFP及肝臟超聲檢查一次。,,7.2肝癌診斷策略7.2.1 若出現(xiàn)AFP≥400ng/ml持續(xù)1個月或≥200ng/ml持續(xù)2月，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI，至少有1項(xiàng)有典型的肝癌表現(xiàn)，可以診斷為肝癌。7.2.2 肝癌高危

12、人群若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI至少2項(xiàng)有典型的肝癌表現(xiàn)，無論AFP是否升高，均可以診斷為肝癌。7.2.3 肝內(nèi)占位性病變，AFP無升高且影像學(xué)檢查無肝癌特征性表現(xiàn)，若腫瘤直徑2cm或逐漸增大，可考慮在有條件的醫(yī)院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行血管造影檢查（DSA）或B超引導(dǎo)下穿刺活檢。,,8、鑒別診斷,8.1 AFP陽性患者的鑒別診斷8.1.1 慢性肝病，如肝炎、肝硬化：應(yīng)對患者血清AFP水平進(jìn)行動態(tài)觀察，肝病活動時AFP多與A

13、LT同向活動，多為一過性升高或呈反復(fù)波動性，一般不超過400ng/ml，時間也較短暫；如AFP與ALT異向活動和（或）AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC可能。8.1.2 妊娠、生殖腺或胚胎型腫瘤等：鑒別主要通過病史、體檢以及腹盆腔B超、CT檢查。,,8.2 AFP陰性的HCC患者鑒別診斷8.2.1繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，多無肝病背景，病史可能有便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標(biāo)志物檢查AFP陰性，而CEA

14、、CA199、CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高，影像學(xué)檢查也有一定特點(diǎn)。8.2.2 膽管細(xì)胞癌：多無肝病背景，CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查最有意義的是CT增強(qiáng)掃描，腫物血供不如肝細(xì)胞肝癌豐富，且纖維成分較多，呈“快進(jìn)慢出”，周邊有時可見擴(kuò)張的末梢膽管。8.2.3 肝肉瘤：常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的肝細(xì)胞肝癌相鑒別。,,,,8.2.4 肝良性腫瘤：（a) 肝腺瘤

15、：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝細(xì)胞肝癌不易鑒別，CT平掃多為低密度，增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化，延遲期可為等密度或略高密度。腫瘤周圍有時有假包膜。較大腫瘤容易出現(xiàn)出血。（b）肝局灶結(jié)節(jié)性增生：常無肝病背景，與肝癌、肝腺瘤不易鑒別，典型局灶結(jié)節(jié)性增生在中心具有星狀瘢痕，CT 平掃多為等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒狀低密度,動脈期除瘢痕呈顯著均勻強(qiáng)化外,門脈期呈等或略高密度, 延遲期呈等密度, 而中心瘢痕出現(xiàn)延遲期強(qiáng)化。

16、MRI檢查特異性更高。對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，因局灶結(jié)節(jié)性增生中的Kuffer細(xì)胞能攝取核素，故結(jié)果多為放射性聚集。,,（c) 肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描見自占位周邊開始強(qiáng)充填，呈“快進(jìn)慢出”，與肝細(xì)胞肝癌的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”。（d）其他：如肝膿腫，肝包蟲病等。,,,9 、 治療原則與方案,9.1 治療原則 肝癌的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫

17、瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。,,9.2手術(shù)治療9.2.1手術(shù)治療原則 肝癌的手術(shù)治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為（a)徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；（b）安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進(jìn)行評價(jià)，通常采用Child-Pugh分級評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。其治療目標(biāo)：一為根治，二為延

18、長生存期，三為改善癥狀。,,9.2.2 下列情況可行根治性肝切除（手術(shù)適應(yīng)證）：（a）患者的一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；（b）肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-Pugh A級）；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級；或肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；（c）無明確肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤；（d）單發(fā)肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%，或雖然受腫瘤破壞的肝組

19、織＞30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上；（e）多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)＜3 個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)；對符合適應(yīng)癥患者可行手術(shù)治療，對于部位特殊或手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大的肝切除術(shù)（如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。,,9.2.3 下列情況不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療（手術(shù)禁忌證）： （a）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（b）肝硬化嚴(yán)重，Child-Pugh C級；（c）

20、存在肝外轉(zhuǎn)移。,,9.3肝癌的非手術(shù)治療盡管手術(shù)是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約20%的患者適合手術(shù)，大部分患者在診斷時已屬于中晚期，失去手術(shù)機(jī)會。因此采用非手術(shù)治療方法能使相當(dāng)一部分病人生活質(zhì)量改善，生存期延長。,,9.3.1肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療（TAIT）（一）原則1、必須在具有數(shù)字減影血管造影機(jī)的醫(yī)院進(jìn)行。2、必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。3、必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。,,（二）適用人群1、 不能手

21、術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。2、 能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿進(jìn)行手術(shù)的患者。對于上述患者，介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。3、可手術(shù)切除患者術(shù)后預(yù)防性治療。,,（三）禁忌證1、肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級；2、凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正；3、門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形

22、成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）；4、感染，如肝膿腫；5、全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長患者生存期；6、全身情況衰竭者；7、癌腫占全肝70%或以上者。,,（四）隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT。療效判定采用國際通用實(shí)體瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。,介入治療肝癌的地位及前景

23、 王建華,原發(fā)性肝癌治療中手術(shù)切除雖然是首選，但能夠外科手術(shù)切除的病人僅25－30%，大多數(shù)病人需非手術(shù)治療。TACE針對肝細(xì)胞癌95%以上的血供來源于肝動脈，超選插管于肝癌供養(yǎng)動脈支，予以化療栓塞，阻斷肝癌和血供，同時又持續(xù)釋放高濃度化療藥物打擊腫瘤，致使腫瘤缺血壞死或凋亡，腫塊縮小或消失。1、3、5年生存率分別達(dá)74.1%、43.5%、21.2%,經(jīng)導(dǎo)管肝

24、動脈化療栓塞與HBV－DNA的關(guān)系 邵國良 韓蘇陽,TACE術(shù)后引起HBVDNA水平一過性升高、持續(xù)升高TACE術(shù)與HBVDNA升高無明顯相關(guān)性TACE術(shù)降低HBVDNA水平TACE結(jié)合預(yù)防性抗病毒治療對HBVDNA的影響小結(jié)：綜合近年來的研究結(jié)果，合并乙肝感染的HCC接受TACE時，與HBVDNA的復(fù)制再激活的相互

25、關(guān)系，臨床上尚未達(dá)成共識，仍然是一個爭論焦點(diǎn)。截止目前，大多的臨床研究傾向于TACE可引起HBVDNA激活，需要給予預(yù)防性抗病毒治療，從而改善肝功能，延長生存時間。,首次TACE對HCC患者肝腎功能的近期影響 何士誠等,目的：探討首次TACE對原發(fā)性肝癌患者肝腎功能的影響，評價(jià)術(shù)前肝功能Child A、B級患者TACE術(shù)后肝腎

26、功能變化是否有差異。結(jié)論：原發(fā)性肝癌首次TACE后一周肝功能呈一過性損傷，其中Child A級者在術(shù)后1個月即可恢復(fù)，而Child B級者在術(shù)后1月較術(shù)后1周有明顯恢復(fù)，但不能恢復(fù)至術(shù)前水平。TACE對腎功能無顯著影響。,肝癌肝動脈與肝段動脈栓塞治療所致肝功能改變的比較分析 蘇明

27、濤等,目的:研究評價(jià)肝節(jié)段動脈化療栓塞術(shù)與常規(guī)化療栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌對肝功能影響的程度。結(jié)論：節(jié)段法栓塞化療后肝功能下降明顯較常規(guī)法輕，統(tǒng)計(jì)學(xué)有極顯著性差異。常規(guī)法可導(dǎo)致或加重非癌區(qū)肝組織的損害，而節(jié)段法由于避免或減少了碘油抗癌藥返流至非癌區(qū)，因此對非癌肝組織損害輕微。,TACE聯(lián)合索拉非尼治療晚期肝細(xì)胞肝癌的療效觀察,,,9.3.2肝癌的消融治療消融治療主要分為物理消融和化學(xué)消融兩大類,臨床常用的消融方式包括射頻消融（RFA）、

28、微波消融(MWA)及無水酒精注射(PEI)等。消融的途徑可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT?？筛鶕?jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當(dāng)?shù)南诜绞健?,適應(yīng)癥：單發(fā)腫瘤直徑≤5cm，或多發(fā)腫瘤，腫瘤數(shù)目少于3個，腫瘤最大直徑≤3cm；無血管、膽管侵犯；患者身體情況不能耐受手術(shù)或者是拒絕手術(shù)的小肝癌或中央型肝癌；復(fù)發(fā)腫瘤或中晚期腫瘤因各種原因無法手術(shù)切除者。,,禁忌證：(1)位于肝臟臟面，其中1/3以上外

29、裸的腫瘤；(2)肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期 (3)腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；(4)近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；(5)彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓；(6)主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；(7)活動性感染；(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液病；(9)頑固性大量腹水；意識障礙或惡液質(zhì)。（10）梗阻性黃疸,,多個薈萃分析的結(jié)果表明，無論是在腫瘤完全壞死率、局部控制率、總生存率、無疾

30、病生存率方面RFA均優(yōu)于PEI。因此，RFA是首選的消融治療方式。而PEI的優(yōu)點(diǎn)在于價(jià)格低廉、并發(fā)癥發(fā)生率低，主要用于直徑≤3cm小肝癌以及臨近肝門、膽囊、胃腸道等特殊部位的腫瘤。,射頻消融術(shù)：腫瘤治療的新突破 鄭傳勝,射頻消融術(shù)（RAF）是指將射頻電極針插入腫塊中，開通射頻治療儀，產(chǎn)生一定的射頻電流，導(dǎo)致電極針周圍組織的離子高速振蕩，摩擦生熱，使局

31、部組織中的溫度達(dá)到50－110℃，腫瘤組織和細(xì)胞在高溫下快速發(fā)生變性、壞死和凝固。一次射頻消融的范圍可達(dá)3－5CM。適合多種實(shí)體瘤如:肝癌、肺癌、縱隔腫瘤、腎癌、腎上腺腫瘤、骨腫瘤。10多年來證實(shí)，射頻消融術(shù)為腫瘤治療的新方法，得到廣泛應(yīng)用。肝癌的5、7、10年生存率達(dá)59.8%、55.2%、33.9%。肺癌1、3、5年 生存率為91.5%、91.5%、68.2%。這是傳統(tǒng)手術(shù)無法達(dá)到的療效。最新國際治療 指南已將射頻消融術(shù)列為小肝癌

32、的“根治性”治療手段。,,與TACE相比，RAF有如下優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，無“X”線損傷，一次可滅活5CM以下的腫塊，腫瘤完全壞死率高，遠(yuǎn)期生存率高，治療操作時間及住院時間短，重復(fù)治療次數(shù)少，很少引起不可逆肝損傷。TACE聯(lián)合RAF效果更好。肝癌1、3、5年生存率為100%、94.8%、64.6%先做TACE，再做RAF，可使射頻消融熱效應(yīng)更大，腫瘤壞死更徹底，范圍更大，療效更好，重復(fù)治療的次數(shù)大大減少。,射頻消融聯(lián)合介入化療栓塞治療不能

33、切除的原發(fā)性肝癌 王悅?cè)A等,目的：評價(jià)RAF后聯(lián)合TACE治療不能切除肝癌的效果。結(jié)論：首選RAF可以快速消融不能切除肝癌主要病灶，再行TACE可的RAF后殘余的癌灶或微小轉(zhuǎn)移病灶起治療作用。1、2、3年生存率分別為83.1%、55.7%、43.7%。對≤3CM、3.1－5CM及＞5CM腫瘤3年生存率更好，分別為69.8%、59.6%、12.2%。,肝

34、癌物理消融治療的副反應(yīng)與并發(fā)癥分析 陳曉明,術(shù)中：可出現(xiàn)流汗、肝區(qū)疼痛、脈搏緩慢等。多為迷走神經(jīng)反射綜合癥。術(shù)前半小時肌注安定、阿托品。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。并發(fā)癥：出現(xiàn)心跳驟停、氣胸、血胸、膈肌損傷、肝包膜下血腫、肝腎膿腫、空腔臟器穿孔、皮下軟組織燒傷壞死合并感染、穿刺針種植、肝功能損害、電極板燒傷等。,,9.3.3 肝癌的放射治療（如無放療條件請轉(zhuǎn)上級

35、醫(yī)院）放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一。20世紀(jì)90年代中期之后，三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會。對于符合適應(yīng)癥病人建議轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。,,適應(yīng)癥：(1)不適合手術(shù)或不愿接受手術(shù)的局限

36、性肝癌；(2)手術(shù)后腫瘤殘留；(3)肝細(xì)胞癌伴肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈瘤栓或腹腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移尤其是骨轉(zhuǎn)移和腎上腺轉(zhuǎn)移的姑息治療。在治療技術(shù)上推薦采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)。,,9.3.4肝癌的系統(tǒng)全身治療：肝細(xì)胞肝癌的內(nèi)科藥物治療較為棘手的原因在于同一器官兩種并存的疾病：癌癥和肝臟疾患。多數(shù)情況下，肝細(xì)胞肝癌確診時已伴有不同程度的肝功能不全，對于嚴(yán)重肝功能不全（Child pugh C級），最佳支持治療

37、是常用和唯一的治療選擇。對于肝功能基本正?；蚪咏＃–hild pugh A級或Child pugh B級）無外科手術(shù)治療指征者，可行系統(tǒng)全身治療（分子靶向藥物治療）或化學(xué)治療。,肝移植,目前，我國每年大約開展4000例肝移植手術(shù)，其中肝癌患者比例高達(dá)40%。在我國，肝癌肝移植僅作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行射頻、微波和TACE治療、肝功能不能耐受的患者。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)和加州大學(xué)舊金山

38、分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)；而國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位提出了不同標(biāo)準(zhǔn)，主要有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。我國的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況，但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成相對統(tǒng)一的中國標(biāo)準(zhǔn)。,肝移植及肝切除的選擇,外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選

39、擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代償（Child-Pugh C級），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植；對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭議較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合

40、評價(jià)分析，制定手術(shù)方案。此外，對于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無血管侵犯。,生物治療與分子靶向治療,國內(nèi)外已廣泛開展原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的生物治療，涉及免疫治療（細(xì)胞因子、過繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治療、干細(xì)胞治療等多個方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段，小部分已應(yīng)用于臨床。一

41、些單中心小規(guī)模臨床試驗(yàn)提示，生物治療可提高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌（HCC）患者根治性切除術(shù)后長期應(yīng)用干擾素（INF）α輔助治療，可有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā)率，并具抗病毒療效。一般認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增強(qiáng)免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助減少術(shù)后復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者的多數(shù)報(bào)告均為細(xì)胞因子與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用。目前用于肝癌過繼性細(xì)胞免疫治療的免疫活性細(xì)胞主要是細(xì)胞因子誘導(dǎo)

42、的殺傷（CIK）細(xì)胞和特異殺傷性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）。CIK細(xì)胞對清除殘癌、減少抗腫瘤毒副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量有較好療效。,,索拉非尼是一種口服多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）和血小板源性生長因子受體（PDGFR）阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用。多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行對照的國際多中心Ⅲ期臨床研究表明，索拉

43、非尼能延緩HCC進(jìn)展，明顯延長晚期患者生存期。2008版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南已將索拉非尼列為晚期HCC的一線治療藥物；歐洲藥品管理局（EMEA）、美國FDA和我國SFDA也已相繼批準(zhǔn)索拉非尼用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。因此，索拉非尼可作為晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥。關(guān)于索拉非尼與其他治療方法（手術(shù)、介入、化療和放療等）聯(lián)合應(yīng)用能否使患者更多獲益，正進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究。,中醫(yī)藥治療,目前認(rèn)為中醫(yī)藥作為肝癌的輔助治

44、療，有助于減少放化療毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，提高生存質(zhì)量，并有可能延長生存期。,附 錄 AChild-Pugh分級,Ａ級為5～6分；Ｂ級為7～9分；Ｃ級為10～15分。,附 錄 B,肝癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄  部分肝切除標(biāo)本（臨床注明側(cè)別，如“部分肝左葉”）：體積大小--×--×--厘米，表面（光滑/粗糙，結(jié)節(jié)等），切面見一個/多個腫物，腫物外觀描寫（結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)融合狀，境界清楚，有無

45、包膜，等），腫物大小--×--×--厘米，腫物切面性狀 ，是否累及肝被膜。腫物距最近肝組織切緣為 厘米。腫物旁肝組織（是否有結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)等），周圍肝組織有無異常。,附 錄 C肝癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容,腫瘤組織分型組織分級數(shù)目和部位浸潤范圍（被膜等）脈管浸潤,切緣其他病理所見良性腫瘤肝硬化肝炎肝細(xì)胞異型其他,,區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)受累的數(shù)目,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其他組織/器官特殊的輔助檢查結(jié)果（組織