肝癌規(guī)范化治療的解讀針對(duì)mdt

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),慢性肝病和/或肝硬化患者(AFP+US）/6m,直徑<1cm,直徑>1cm,每3個(gè)月，復(fù)查US等,保持不變,病灶增大/影像學(xué)改變,進(jìn)入其他按病灶大小診斷的流程必要時(shí)肝穿刺活檢,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)檢查( 多排CT/ MRI掃描 ),肝穿刺活檢和/或DSA檢查,影像學(xué)隨訪,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié),無(wú)結(jié)節(jié),AFP (+),AFP (-）,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MR平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng),≥2cm和1種檢查具有典型表現(xiàn),

2、1-2cm和2種檢查均無(wú)典型表現(xiàn),AFP(-),AFP(+),明確診斷,不能明確,排除肝癌,診斷HCC, 進(jìn)入治療流程,典型表現(xiàn),無(wú)典型表現(xiàn),(AFP+US）/6個(gè)月進(jìn)入流程,有結(jié)節(jié),無(wú)結(jié)節(jié),AFP+影像學(xué)隨訪/2-3個(gè)月,按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程,,,,,,,,,,,肝癌診斷流程,,,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),,全身狀況或合并癥,確診HCC,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,不可切除,支持對(duì)癥治療符合條件者系統(tǒng)治療,可切

3、除,,,,肝儲(chǔ)備功能不足位置特殊,消融治療（射頻、微波、無(wú)水乙醇）肝動(dòng)脈介入治療（TACE等）精確放療（適形，或立體定向）系統(tǒng)治療（包括分子靶向治療、化療及中醫(yī)藥等）支持對(duì)癥治療,非肝移植候選者,肝移植候選者,姑息切除,根治切除,,,,,,肝移植,隨訪,肝癌治療流程,,肝癌多學(xué)科綜合治療模式建議,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議由于HCC的特殊性，多發(fā)生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基礎(chǔ)上，高

4、度惡性和復(fù)雜難治，特別強(qiáng)調(diào)多學(xué)科規(guī)范化的綜合治療；在此基礎(chǔ)上，提倡針對(duì)不同的患者或者同一患者的不同階段實(shí)施個(gè)體化治療。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出，可以依據(jù)肝癌患者的體力狀況和ECOG評(píng)分系統(tǒng)，分為ECOG為0-2分和3-4分兩大類采取不同的治療策略。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議（一）對(duì)于ECOG 3-4分的患者，由于一般健康狀況太差，往往無(wú)法承受強(qiáng)烈的抗腫瘤治療，主要是給予支持對(duì)癥治療和中醫(yī)藥治療。（

5、二）對(duì)于ECOG 0-2分的患者，則可以依據(jù)Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)，分為Child-Pugh A/B和Child-Pugh C兩組,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議1.Child-Pugh C患者的治療基本同上。對(duì)于其中由于終末期肝病致肝功能失代償?shù)幕颊撸绻细伟└我浦策m應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，建議進(jìn)行肝移植治療。目前，Milan標(biāo)準(zhǔn)是全球應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。然而，Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格

6、，使一些有可能通過肝移植獲得良好療效的肝癌患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議1.Child-Pugh C患者的治療基本同上。適當(dāng)擴(kuò)大或改良標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外有UCSF 標(biāo)準(zhǔn)等；而國(guó)內(nèi)有多種標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)統(tǒng)一, 對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對(duì)腫瘤大小、腫瘤數(shù)目等要求不盡相同。經(jīng)專家組充分討論，推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤6.5 cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)且

7、每個(gè)腫瘤直徑均≤4.5 cm、所有腫瘤直徑總和≤8 cm。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議2.對(duì)于Child-Pugh A或B患者依據(jù)UICC-TNM評(píng)分系統(tǒng)，分為無(wú)肝外轉(zhuǎn)移（包括遠(yuǎn)處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的患者（N0M0）和有肝外轉(zhuǎn)移的患者（N1或M1）。對(duì)于無(wú)肝外轉(zhuǎn)移的患者，再以血管受侵情況分為伴有門脈主要分支癌栓或下腔靜脈癌栓、和無(wú)大血管侵犯兩組。另一方面,門脈肉眼可見癌栓對(duì)患者預(yù)后的影響強(qiáng)于微血

8、管癌栓。對(duì)于已有肝外轉(zhuǎn)移的患者，建議采用系統(tǒng)治療為主，包括分子靶向藥物治療（索拉非尼）、系統(tǒng)化療（FOLFOX 4方案或亞砷酸注射液）、生物治療和中醫(yī)藥等；同時(shí)可以酌情采用姑息性放療（控制骨轉(zhuǎn)移疼痛）等。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議3.對(duì)于伴有PV主要分支癌栓（PV主干和1/2級(jí)分支）建議進(jìn)行放療和/或PV支架植入和TACE；當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除的患者，建議“肝癌手術(shù)切除、PV取栓、化療

9、泵植入＋術(shù)后PV肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療，可明顯提高肝癌合并PV癌栓患者的生存率，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率。對(duì)于下腔靜脈癌栓患者，如果是腫瘤增大壓迫引起，且患者無(wú)癥狀，可以不放置支架，僅采用TACE治療，并觀察腫瘤能否縮小。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議3.對(duì)于伴有門脈主要分支癌栓（門脈主干和1/2級(jí)分支）如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時(shí)放置下腔靜

10、脈支架或先放置支架，并可聯(lián)合放射治療。這些患者，若能耐受，均建議聯(lián)合或序貫應(yīng)用系統(tǒng)治療（如索拉非尼、FOLFOX 4方案化療、應(yīng)用亞砷酸注射液和中醫(yī)藥等）。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議4.對(duì)于無(wú)血管受侵的患者，再依據(jù)腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑（均依據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果判斷）進(jìn)一步分層。對(duì)于腫瘤數(shù)目4個(gè)以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術(shù)切除治療。上述治療也可與消融治療聯(lián)合應(yīng)用

11、。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議5. 對(duì)于腫瘤數(shù)目 2-3個(gè)，腫瘤最大直徑>3cm或單個(gè)腫瘤>5cm者手術(shù)切除的生存率高于TACE，但應(yīng)注意到部分患者因?yàn)楦喂δ軆?chǔ)備問題或包膜不完整而不能手術(shù)切除，建議對(duì)于這部分患者可以采用TACE。需要從肝切除技術(shù)和肝功能儲(chǔ)備兩方面判斷是否選擇手術(shù)。一般認(rèn)為，手術(shù)切除的患者Child-Pugh分級(jí)的分值應(yīng)≤7分。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版

12、),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議5. 對(duì)于腫瘤數(shù)目 2-3個(gè)，腫瘤最大直徑>3cm或單個(gè)腫瘤>5cm者對(duì)于不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)，也可以可考慮肝移植治療。迄今為止，沒有TACE能減少術(shù)后復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存時(shí)間的證據(jù)，且TACE可能帶來(lái)并發(fā)癥：如嚴(yán)重粘連、膽囊壞疽、膽管壞死以及肝膿腫等，會(huì)增加肝切除術(shù)的難度；因此，對(duì)可手術(shù)切除的肝癌，原則上術(shù)前不主張進(jìn)行TACE。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

13、(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議6.對(duì)于單個(gè)腫瘤直徑<5cm或腫瘤數(shù)目2-3個(gè)、腫瘤最大直徑≤3cm的患者首先建議手術(shù)切除治療。依據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于其中腫瘤最大直徑≤3cm的患者,也可考慮消融治療。手術(shù)切除的優(yōu)勢(shì)是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率低、無(wú)瘤生存率高；而經(jīng)皮消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快和住院時(shí)間短。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議6.對(duì)于單個(gè)腫瘤直徑<5cm或腫瘤數(shù)目2

14、-3個(gè)、腫瘤最大直徑≤3cm的患者對(duì)于拒絕手術(shù)的病人，或伴發(fā)心臟、肺等重要臟器疾病或麻醉禁忌征等不適合手術(shù)的病人也可考慮進(jìn)行放射治療。對(duì)于不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)，則可考慮進(jìn)行肝移植治療。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議（三）基礎(chǔ)疾病治療。在HCC選擇治療方法時(shí),應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對(duì)于基礎(chǔ)肝病（慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障礙）的治療在進(jìn)行手術(shù)切除或肝移植、局部消融、

15、TAI/TACE、放療以及系統(tǒng)治療（分子靶向藥物治療和化療）時(shí)，宜注意檢查和監(jiān)測(cè)病毒載量，可以考慮預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物；同時(shí)，在肝切除術(shù)后，也提倡進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議 小結(jié)必須高度重視于HCC的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療；應(yīng)當(dāng)遵循規(guī)范化綜合治療的原則，即強(qiáng)調(diào)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、腫瘤病理學(xué)類型、侵襲的部位和范圍（臨床分期）、門靜脈或下腔靜脈癌栓以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,結(jié)合患者的E

16、COG評(píng)分和器官功能狀態(tài)(特別是肝功能代償程度)；采取多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）模式，廣泛深人地開展多學(xué)科交流、討論和合作，為患者制定最佳的個(gè)體化治療方案；,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議 小結(jié)有計(jì)劃、合理地選擇或者聯(lián)合應(yīng)用外科手術(shù)、肝動(dòng)脈介入治療、局部消融、放療、系統(tǒng)治療（分子靶向治療、化療、生物治療、中醫(yī)藥和抗病毒治療等）以及支持對(duì)癥治療等多

17、種手段，發(fā)揮各種方法的優(yōu)勢(shì)，避免不恰當(dāng)或過度治療, 最大幅度地控制腫瘤，提高總體療效，改善患者的生活質(zhì)量，達(dá)到延長(zhǎng)生存期或爭(zhēng)取根治的目的。同時(shí)，立足于肝癌分子分型基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療可能是未來(lái)發(fā)展的重要方向。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),隨訪對(duì)于肝癌患者，強(qiáng)調(diào)通過動(dòng)態(tài)觀察患者的癥狀、體征和輔助檢查（主要是血清AFP和影像學(xué)檢查）進(jìn)行定期隨訪，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展、復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)。一般認(rèn)為,隨訪頻率在治療后3年內(nèi)應(yīng)該每

18、3-4個(gè)月一次；3-5年期間，每4-6個(gè)月一次；5年后依然正常，可以改為6-12個(gè)月一次。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移,不可切除的同時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程,（*注：檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)）,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。對(duì)部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論慎重決定新

19、輔助化療和手術(shù)時(shí)機(jī)，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,1.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。（1）適應(yīng)證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。 （2）禁忌證：①結(jié)直腸癌原發(fā)

20、灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移;③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠；④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）手術(shù)治療。①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時(shí)可考慮應(yīng)用。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。既往結(jié)直

21、腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無(wú)肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，可先行新輔助治療。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）手術(shù)治療。③肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。④肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,2.可切除

22、的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（2）術(shù)前治療。①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻或穿孔時(shí)推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個(gè)月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時(shí)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（2）術(shù)前治

23、療。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療（3）切除術(shù)后的輔助治療。肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時(shí)間共為6個(gè)月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/

24、奧沙利鉑或 CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論，慎重選擇方案及藥物（原則同7.3.2中的術(shù)前治療）進(jìn)行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。治療過程中每6-8周評(píng)估療效，一旦達(dá)到可手術(shù)切除條件，盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療。轉(zhuǎn)化為可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

25、患者等同于7.3.2相關(guān)原則。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（2）射頻消融。①一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。②預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時(shí)，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。