缺血性卒中的規(guī)范化診治

1、缺血性腦卒中的規(guī)范化診治,缺血性卒中概述,缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起的神經(jīng)功能障礙。血管壁病變、血液成分和血液動力學改變是引起腦梗死的主要原因。發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%～80%。,3,,2007年,腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加,亞太NO1,2020年,腦卒中280萬,腦卒中達370萬,8.7%/年,2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調查結

2、果,,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.,Chartbook,Health, United States, 2008,中美心腦血管疾病流行病學差異,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Mortality (1/100,000 (logscale),CHD,1985,1990,1995,

3、2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157–163 (2007),Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,,缺血性卒中的診治急需規(guī)范化！,,中國急性期缺血性腦卒中診治指南201

4、4 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014,循證醫(yī)學的核心觀點,根據(jù)當前最好的證據(jù)做臨床決策,指南之我見,源于實踐，用于實踐不是法律，規(guī)范指引體現(xiàn)我們的專業(yè)化減少糾紛的保護傘,確定指南的質量,全面分析評價了當前最佳證據(jù)應對每一條推薦意見標記基于何級別證據(jù),循證決策的依據(jù),證據(jù)的級別推薦的強度,治療措施的證據(jù)水平,推薦強度,指南的使用方法,根據(jù)推薦意見強度 考慮臨床應用的確定性。一種療法如果是

5、I級推薦，則多數(shù)患者只要無禁忌證就可以使用；如為II級推薦可以選擇性地使用，但應注意其證據(jù)并不充分，存在不確定性，在理由充分時可用或不用，應隨時注意新證據(jù)的發(fā)表；如為III或IV級推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用；但總的原則是：如果沒有充分理由，就應該遵循指南的意見。,結合實踐解讀指南,病例分析,病例分析：11:30，04/08/2014,楊某某，女，70歲，既

6、往無高血壓及糖尿病病史。5小時前出現(xiàn)頭暈，惡心，1小時前出現(xiàn)右側肢體無力伴麻木，右側視物不清。查體： 血壓190/120mmHg, 脈搏85, 呼吸頻率16次/分, 體溫37.2℃ 一般體檢未見異常. 嗜睡，右側同向性偏盲，右側肢體肌力3+級，右側側肢體痛覺過敏。 …是腦卒中嗎?,4,卒中

7、的早期識別,站立不穩(wěn)？言語不利？偏側肢體無力麻木？全部或部分視力喪失？嚴重頭痛？,早期識別（續(xù)）最常見癥狀,,劇烈頭疼,一側肢體麻木和/或無力,眩暈,院前腦卒中的識別,,卒中！,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,對于 楊女士第一步，我們該做什么？,,現(xiàn)場處理及運送,,處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧,評估有無低血糖,急救處理,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,現(xiàn)場處理

8、及運送,應避免,,,應獲取,應盡快,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往 就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,11：40，04/08/2014,楊女士當時正在神經(jīng)科門診就診，因而被神經(jīng)科醫(yī)師急診收入院 初步確定患者為卒中. ……下一步？,,,,,,,,,,,,,,,病史體檢,診斷

9、和評估,處理,病史采集體格檢查盡快進行,是否為腦卒中? 是缺血性還是出血性腦卒中? 是否適合溶栓治療?,密切監(jiān)護基本生命功能 需緊急處理的情況,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等評估并做出治療決定(Ⅰ級推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）14

10、6-152,12：10，04/08/2014,入院后緊急安排了楊女士以下檢查： 測血壓170/85mmHg；隨機血糖8.3mmol/L，心電圖、心肌缺血標志物、電解質、腎功能及血常規(guī)、 PT 、APTT檢查均無異常,,頭顱CT檢查：未見異常。,診斷流程,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,診 斷,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,根據(jù)上述標準，楊女士可診斷為急性缺血性卒中。,,美國國立衛(wèi)生院腦

11、卒中量表(NIHSS),斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS),評估病情嚴重程度,楊女士的NIHSS評分為10分,能否進行溶栓治療?,溶栓的適應癥：A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(rtPA)或6h內(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴重? 注：目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的分界值，NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） D．腦CT已排

12、除顱內出血且無早期大面積腦梗死?影像學改變 CT低密度范圍大于1/3 大腦半球（AHA guideline）E．患者或家屬簽署知情同意書,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療的禁忌癥：A：既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B.近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不

13、包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1.5，48h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作,,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,NINDS,評價rtPA靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗,r

14、tPA劑量及用法：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完；,NINDSThe National Institute of Neurological Disorders and Stroke,標題: 組織型纖溶酶原激活劑對急性缺血性卒中的治療 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Isch

15、amic Stroke時間:1995年12月14日發(fā)表在新英格拉醫(yī)學雜志意義: 急性缺血性卒中治療的一項里程碑式的研究。 研究結果強烈支持美國FDA批準rtPA為的治療急性缺血性卒中的唯一溶栓藥物。,NINDS研究美國國立神經(jīng)病學與卒中研究所,隨機雙盲、安慰劑對照研究，n＝624例 rt-PA 0.9mg/kg 靜脈推注或靜脈點滴給藥 1/2患者治療時間<90分鐘，1/2患者90-180分鐘

16、 包含所有缺血性卒中亞型，排除微小卒中 平均NIHSS評分為14分,rtPA溶栓24小時癥狀緩解率達47%,NINDS rt-PA研究：發(fā)病后3小時內注射愛通立®的患者在24小時內獲得的臨床緩解率,臨床緩解率=NIH評分降低>4分,504030,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group

17、. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–87.,癥狀性顱內出血率高于安慰劑組,但3個月死亡率卻低于安慰劑組,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue pl

18、asminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–87.,,,,,,,5040302010 0,,,,,,0%,6%,2%,3%,癥狀性顱內出血,無癥狀性顱內出血,安慰劑,愛通立®,,發(fā)生率(%),NINDS研究結果小結,rt-PA組24小時的病人緩解率達47%,3個月的NIH評分≤1的病人比例為31%,均高于安慰

19、劑組雖然癥狀性顱內出血6%,高于安慰劑組,但3個月腦梗塞的死亡率僅為17%,低于安慰劑組.,NINDS研究結論,rt-PA治療急性缺血性卒中具有良好的早期療效、長期療效和安全性。,推薦意見,對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(1級推薦，A級證據(jù))和3～4．5 h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。rtPA 0．9 mg／kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在最初1 min內靜脈

20、其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內應嚴密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,(2) 6小時內的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮給予尿激酶，應根據(jù)適應癥嚴格選擇患者。 使用方法：尿激酶100－150萬IU，溶于生理鹽水100－200ml，持續(xù)靜脈滴注30 分鐘，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者 (II級推薦, B級證據(jù))。,中華神經(jīng)科雜志，2010，

21、43（2）146-152,推薦意見,(3)可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用(1級推薦，C級證據(jù))。 (4)發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,（5）發(fā)病24小時內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓

22、（III級推薦，C級證據(jù)）。 （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24 h后開始(1級推薦，B級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,12:30，04/08/2014,查CT后回至病房，楊女士除血壓達200/105mmHg外，其它體征無改變. CT未見明確異常。 醫(yī)生取得知情同意后，準備進行rTPA溶栓治療。 如何調控血壓？,17,卒中后的血壓特點（1）,卒中后

23、血壓升高很常見， 60% >160mmHg原因包括既往高血壓病、顱內高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）以及卒中本身導致的應激因素，血壓增高的程度與卒中的嚴重程度顯著相關。大部分患者血壓在卒中后24小時內自發(fā)降低，對于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無顱內高壓及其他嚴重并發(fā)癥的患者，其24小時后血壓水平基本可反映其病前血壓水平,卒中后的血壓特點（2）,理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉化，防止腦水腫形成、腦血管進一步損

24、傷、及卒中早期復發(fā)，但可能降低缺血腦組織的灌注壓，進一步加重腦缺血損傷，尤其大、中動脈存在嚴重狹窄時流行病學研究顯示，血壓水平與腦卒中預后的關系呈“U”型，即血壓過高和過低的卒中患者預后均較差。,卒中后的血壓特點（3）,卒中后低血壓很少見，原因有主動脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導致大量失血等導致血容量減少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常導致的心輸出量減少有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結局風險顯著增加,

25、推薦建議,（1）準備溶栓者，應使收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg。（2）缺血性卒中后24小時內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼莫同等）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,12

26、:30，04/08/2014,為爭取時間，我們予患者靜脈應用了病房備用的硝普鈉針，密切關注血壓變化，血壓降至150/90mmHg時開始靜脈溶栓。患者體重70kg，需要rtPA 63mg，首先給予6mg，1 min內靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。接下來，應如何監(jiān)護？,推薦建議,靜脈溶栓的監(jiān)護及處理：盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內30min 1次，以后每小時1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴重

27、頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；定期檢測血壓，最初2h內15min 1次，隨后6h內30min 1次，以后每小時1次，直至24h；,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦建議,E. 如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓藥物；鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置；給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查頭顱CT.,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2

28、）146-152,12:30，04/08/2014,開始的1h內患者嗜睡，右側肢體無力、偏盲癥狀逐漸緩解，1h末意識清醒，右側肢體肌力4+，右側同向性偏盲變?yōu)橄笙廾ぃ琋IHSS:6分。血壓維持在140~160/80~90mmHg之間。未出現(xiàn)嚴重頭痛、惡心、嘔吐。,14:00，04/09/2014,溶栓后24h內，患者癥狀無明顯變化，NIHSS評分：6分。溶栓后5小時，在停用硝普鈉后，患者血壓120/70mmHg。癥狀無明顯加重。 N

29、IHSS：8分。,,,,,,,針對楊某某病歷,問題：1、患者病因分型？2、下一步治療方案？,,,,,,,心源性栓塞型,大動脈粥樣硬化型,小動脈閉塞型,不明原因型,其他型明確病因型,,,,,,,,,,,缺血性卒中,患者病因分型？,,左側枕葉梗死,,左側大腦后動脈高度狹窄,楊女士的病因分型,,,,,,,,心源性栓塞型,大動脈粥樣硬化型,小動脈閉塞型,不明原因型,其他型明確病因型,,,,,,,,,,,缺血性卒中,發(fā)病機制？,低灌注/栓

30、子清除下降？動脈到動脈栓塞？ 左側大腦后動脈的重度狹窄，導致該支配區(qū)的梗死：枕葉及顳葉后部。,,治療方案？,,擴容？,對一般缺血性卒中患者，目前尚無充分實驗支持擴容升壓可改善預后。雖腦卒中后期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠期病死率及功能結局均無顯著影響。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦建議,1、對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。2、對于低血壓或

31、 腦血流低關注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意加重腦水腫，心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,14:00，04/09/2011,個體化處理: 給予生理鹽水500ml 快速靜滴 續(xù)羥乙基淀粉500ml,,1h 后頭暈癥狀緩解，右側肢體力量恢復NIHSS評分：6分。,…下一步如何抗栓治療？,,中華神經(jīng)科雜志，2

32、010，43（2）146-152,推薦意見:抗血小板,(1)對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù)) 急性期后可改為預防劑量(50—150mg／d) (2)溶栓治療的患者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 小時后使用（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見:抗血小板（續(xù)）,(3)對不能耐受阿司匹

33、林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù)),腦卒中患者肝素的使用,可能的療效:治療缺血性腦卒中？預防靜脈血栓栓塞.,23,12/05/2008,抗凝治療的試驗,急性期抗凝治療雖已應用50多年，但一直爭議不休。迄今為止，進行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748 例患者抗凝治療能降低缺血性卒

34、中的復發(fā)率但是被癥狀性顱內出血率增加所抵消。,12/05/2008,29,,抗凝治療的試驗,急性期抗凝治療雖已應用50多年，但一直爭議不休迄今為止，進行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等?？鼓委熌芙档腿毖宰渲械膹桶l(fā)率但是被癥狀性顱內出血率增加所抵消。,29,,,抗凝治療的試驗,一個3h內進行肝素抗凝的臨床試驗（n=418）顯示治療組90天時結局優(yōu)于對照組,癥狀性

35、出血顯著增加。因為超早期有溶栓療法，對超早期抗凝的價值存在爭議，認為不能作為溶栓療的替代。,29,推薦意見:抗凝,(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。 (2)關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評價風險/效益比后慎重選擇（III級推薦，C級證據(jù)）。 (3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，4

36、3（2）146-152,我們的思考,首先給予拜阿司匹林300mg，后每天100mg,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,…何時及如何開展二級預防？,,二級預防應從急性期就開始實施!,中國專家共識：卒中二級預防危險分層及LDL-C目標值,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內科雜志;2008:47 (10),,40%,,極高危(I),極高危(II),高危,,<2.6mmol/L

37、（100mg/dl）或降低幅度30-40%,2014AHA/ASA指南對動粥性卒中的他汀治療推薦：首次提出LDL-C降幅≥50%,對無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達到最佳療效，合適的靶目標是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,推薦建議,對于有顱內外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性

38、腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）154-160,個體化方案,給予患者阿托伐他汀，40mg/天,,04/22/2014,距發(fā)病已14天患者遺留癥狀為右上及右下象限部分視野盲，右側肢體痛覺減退，NIHSS：2分。復查：肝腎功正常，LDL：1.17mmol/L二級預防方案如何制定？,關于

39、非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦,1、對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發(fā)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。2、抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可以作為首選藥物（ Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿士匹靈，尤其對于高?；颊咝б娓@著（ Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志

40、，2010，43（2）154-160,關于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦,3、不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷和阿斯匹林（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）154-160,適用于缺血性卒中/TIA二級預防危險分層的工具,,2024/3/1512/14/2008,Essen

41、 卒中風險評估量表（ESRS）,依據(jù)CAPRIE研究的卒中患者數(shù)據(jù)研發(fā)在歐美人群中進行過效度研究可以合理預測卒中和復合心血管事件的發(fā)生3~6分 高度風險 年卒中復發(fā)風險7%~9%6分以上 極高度風險 年卒中復發(fā)風險11%,Essen卒中危險評分（ESRS）,ESSEN評分的應用,,,,高危，卒中風險≥4%,中危，卒中風險<4％,個體化方案,患者70歲 1分

42、既往無高血壓、糖尿病史ESSEN評分 1分 繼續(xù)給予患者拜阿司匹林100mg/d患者LDL降至1.17mmol/L，已達標，調整阿托伐他汀劑量20mg/d。,,血糖，糖耐量無異常。血壓，無異常。,小結,1、該患者急診入院符合溶栓指證，給予rt-PA靜脈溶栓治療。2、溶栓24h后，給予拜阿司匹林抗栓治療3、因存在重度顱內動脈狹窄，給予擴容治療，并立即啟動強化降脂的二級預防方案。4、急性期過后，繼續(xù)給予拜阿司匹林