中國缺血性卒中患教

1、中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南2010,腦血管病是中國第一位死亡原因,腦卒中——不斷增加的人群,我國現存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口,卒中二級預防形勢嚴峻治療指南不斷更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 E

2、USI歐洲卒中指南,,2006 AHA/ASA美國卒中指南,,2008 ESO歐洲卒中指南,2008 AHA/ASA美國卒中指南,2009卒中抗血小板中國專家共識,,,,,,,2010中國卒中二級預防指南,new,2005 中國腦血管病防治指南,制定指南的目的,為缺血性腦卒中/TIA的幸存者提供預防上述事件復發(fā)的二級預防循證醫(yī)學建議,5,2010中國缺血性腦卒中/TIA指南指導思想,腦卒中二級預防的關鍵,缺血性卒中（診治三重奏）

3、,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,,,,,發(fā)病機制,危險因素,,控制危險因素,,針對病因治療,,針對發(fā)病機制治療,缺血性卒中／TIA二級預防的三大基石,卒中二級預防策略——“ASA”抗血小板藥、他汀、降壓藥,Stroke. 2007;38:1110-1112,,An

4、tiplatelet抗血小板藥,,Antihypertensive降壓藥,,Statins他汀,A,S,A,所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應該接受“三大藥物”的卒中二級預防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療,2010中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南核心內容,2010中國缺血性腦卒中/TIA指南,12,2010中國缺血性腦卒中/TIA指南,13,危險因素的控制,高血壓糖尿病脂代謝異常,Hunt, S.C. et al., i

5、n: Atherosclerosis and Coronary Heart Disease, p. 209-35,基線舒張壓水平(mm Hg),發(fā)生率/ 1,000患者年,卒中,,? 69,70-79,80-89,90-99,100-109,? 110,5,10,15,20,30,40,25,35,45,隨著血壓升高，卒中風險均逐步增高,在中國和日本等東亞人群中，血壓升高對腦卒中發(fā)病的作用強度為西方人群的1.5倍,,,,26.6%

6、,30.2%,12.2%,24.7%,2.9%,6.1%,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,,,,知曉率,治療率,控制率,1991年,2004年,,,,,,,,,我國高血壓控制情況更是不容樂觀,1991年、2004年中國居民營養(yǎng)與健康現狀調查,提高對降壓達標的重視程度，迫在眉睫！,中國與美國血壓知曉率治療率控制率的差距,,,,,,,,,,,,,,,,,70,30.2,59,24.7,34,6.1,0,

7、20,40,60,80,100,中國,美國,降壓是降壓治療獲益的根本,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低危險同樣重要——2007年ESC/ESH高血壓防治指南,降壓治療的收益主要來自降壓本身——2005年中國高血壓防治指南,2007年ESC/ESH高血壓防治指南：強化血壓達標標準，高危和極高?；颊邞獙嵤└鼑栏竦难獕嚎刂?Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer,

8、et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,,,,,,,降壓質量,降壓的持久性,降壓的平穩(wěn)性,其他 ......,控制動脈系統血壓,降壓效果,高質量降壓：,2010中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南推薦意見,IA,建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復發(fā)的風險。在參考年齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到≤140/90mmHg，理想

9、應達到≤130/80mmHg。降壓治療的收益主要來自降壓本身建議選擇單藥或者聯合用藥進行抗高血壓治療。具體藥物的選擇何聯合方案應個體化,IIB,危險因素控制,中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南，中華神經科雜志 2010；43（2）：154－160,最新,IA,IIB,危險因素的控制,高血壓糖尿病脂代謝異常,危險因素的控制：糖尿病,IA,血糖控制對2型糖尿病的微血管病

10、變有保護作用，對大血管病變同樣有重要作用 血糖控制不良與腦卒中復發(fā)有關,百普樂與達美康緩釋片對照評估研究（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Controlled Evalution，ADVANCE）,研究發(fā)現：嚴格控制血糖，使糖化血紅蛋白HbA1C＜6.5%，血管事件的復合終點顯著下降。,糖尿病患者強化降壓治療,對糖尿

11、病患者，高血壓強化治療能使心肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構成的聯合終點事件風險顯著降低。盡管大多數研究未達到130/80mmHg這一血壓控制目標，但流行病學分析提示，在血壓降至120/80mmHg時心血管事件風險會持續(xù)下降。,糖尿?。篊ARDS,阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaboration Atorvastation Diabetes Study，CARDS）,阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaboration Ator

12、vastation Diabetes Study，CARDS）,糖尿病患者：至少有一個危險因素（視網膜病，蛋白尿，吸煙或者高血壓），且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平<160mg/L且無心血管疾病史使用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低,CARDS研究結果：阿托伐他汀使糖尿病患者腦卒中風險降低近半,,腦卒中,－48%(P=0.016),Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-6

13、96.,醫(yī)療研究委員會與英國心臟病基金會心臟保護研究（Heart Protection Study,HPS）：,糖尿病5963例中，在現有最佳治療之外加用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。,2010中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南推薦意見,IA,糖尿病血糖控制的靶目標為HbA1C＜6.5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害。糖尿病合并高血壓患者應該嚴格控制血壓在130/80mmHg以下，降壓藥以ACEI、ARB在降低

14、心腦血管事件方面獲益明顯。在嚴格控制血糖血壓基礎上聯合應用他汀類藥物可以降低腦卒中復發(fā)風險,IA,危險因素控制,中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南，中華神經科雜志 2010；43（2）：154－160,最新,IA,危險因素的控制,高血壓糖尿病脂代謝異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,<160

15、(4.1),160-199 (4.1-5.2),200-239 (5.2-6.2),240-279 (6.2-7.2),≥ 280(7.2),血清膽固醇mg/dL (mmol/L),缺血性卒中死亡相對危險,Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,流行病學研究顯示：膽固醇水平與缺血性卒中相關,薈萃分析：降低LDL-C水平，卒中風險降低,Amarenco P et al. St

16、roke. 2004;35:2902-2909.,危險性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危險性降低15.6%,他汀治療腦出血風險小結,,肌病易感人群使用他汀前應監(jiān)測肌酶,腎功能異常者甲狀腺功能低下者個人或家族遺傳性肌病史者既往他汀或貝特類藥物肌損傷者既往肝病史和/或大量飲酒者對于70歲以上的老年人，可根據是否存在其他橫紋肌溶解癥易感因素，來判斷肌酶檢查的必要性,立普妥產品說明書,瑞舒伐他汀5m

17、g＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益,？,？,？,？,？,？,LDL-C降低幅度相同＝臨床獲益相同,？,2008更新版《他汀防治卒中/TIA中國專家共識》進一步強調卒中患者積極他汀治療，尤其是極高?；颊?卒中二級預防危險分層及他汀治療LDL-C目標值,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內科雜志;2008;47:873-875,,40%,,極

18、高危(I),極高危(II),高危,,<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,注：列表中紅字部分是共識更新處,2010中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南推薦意見,IA,膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應該進行生活方式的干預及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標是使LDL-C水平降至2.59mmol/L （100?mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度達到30%-40%。伴有多

19、種危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據或外周動脈疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07?mmol/L（80?mg/dl ），應將LDL-C降至2.07?mmol/L（80?mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度>40%。,危險因素控制,中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指

20、南，中華神經科雜志 2010；43（2）：154－160,最新,IA,2010中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南推薦意見,IIIC,對于有顱內外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據的缺血性卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀治療，建議目標LDL-C40%。長期使用他汀藥物總體上是安全的。注意肌痛癥狀及肌酶、肝酶的變化（肝酶> 3倍上限，肌酶> 5倍上限，應停藥觀察 ）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物