缺血性卒中病因分型和治療進(jìn)展

1、缺血性卒中病因分型及最新治療進(jìn)展,缺血性卒中是一個病嗎,？,卒中醫(yī)生畢生要做的事情就是找到每個患有“卒中綜合征”患者的病因在哪里，然后給予治療和二級預(yù)防。,北京協(xié)和醫(yī)院 徐蔚海 《腦血管病圖解》 P2,卒中（stroke）不是一種疾病，它是一組綜合征。,一、缺血性卒中病因分型,缺血性卒中病因分型演變,1993年經(jīng)典的TOAST分型 2001年英國南倫敦改良-TOAST 2005年美國的SSS-TOAST 2007年韓國改良-TOA

2、ST 2009年2月歐美國際卒中專家的A-S-C-O分型,,2008年9-11月叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月修改稿第三稿,中國缺血性卒中亞型（CISS)Chinese Ischemic Stroke Subclassification,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無確定病因,,,,,,,,,,,動脈到動

3、脈栓塞,載體動脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,,,,,,,,,檢查欠缺,,CISS（第三稿）中國缺血性卒中亞型,,,,,,,,穿支動脈疾病,顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化,主動脈弓粥樣硬化,,,心源性卒中,CISS中國缺血性卒中亞型,大動脈粥樣硬化,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,主動脈弓粥樣硬化,診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層

4、在內(nèi)的梗死灶。無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50% ）。無心源性卒中證據(jù)。不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。有主動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊≥4mm或表面有血栓形成）。,顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化,診斷標(biāo)準(zhǔn)無論何種類型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，有以下兩種情形都?xì)w到此類：1）其載體動脈有粥

5、樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄；2）其近端相應(yīng)大動脈有易損斑塊或狹窄≥50%。 如未能做載體動脈HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能發(fā)現(xiàn)≥50%的狹窄，則分類到穿支動脈疾病。如果是非穿支動脈孤立梗死灶類型，則需排除心源性卒中。排除其他可能的病因。,大動脈粥樣硬化,心源性,,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,CISS中國缺血性卒中亞型,心源性卒中,診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙

6、側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶。無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)。不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。有心源性卒中證據(jù)（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）。如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。,二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合

7、癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO,心源性卒中危險(xiǎn)因素,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,,,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,CISS中國缺血性卒中亞型,穿支動脈疾病,診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小。載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈

8、無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄≥50%。載體動脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類。排除了其他病因。,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,,,,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,CISS中國缺血性卒中亞型,其他病因,診斷標(biāo)準(zhǔn)有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等病變。沒有導(dǎo)致卒中的其他病因。,大動脈粥樣硬化,心

9、源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無確定病因,,,,,,,,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,檢查欠缺,,CISS中國缺血性卒中亞型,病因不確定,診斷標(biāo)準(zhǔn)多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)。無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不

10、確定,,,多病因,無確定病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,載體動脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,,,,,,,,,檢查欠缺,,CISS（第三稿）中國缺血性卒中亞型,顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化 發(fā)病機(jī)制,載體動脈斑塊堵塞穿支,,,,機(jī)制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄/斑塊,,斑塊延伸或血栓形成,機(jī)制：載體動脈斑塊堵塞穿支,動脈到動脈栓塞,,載體動

11、脈斑塊堵塞穿支,,,,機(jī)制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）,動脈到動脈栓塞,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶或MES（+）,動脈到動脈栓塞,,載體動脈堵塞穿支,,,,機(jī)制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,,交界區(qū)梗死,交界區(qū)梗死,動脈到動脈栓塞,,載體動脈斑塊堵塞穿支,,,,機(jī)制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,,混合機(jī)制,,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）

12、,交界區(qū)梗死,穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄/斑塊,機(jī)制：混合機(jī)制（動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降）,,,☆基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù),二、缺血性卒中最新治療進(jìn)展,血壓控制血糖控制靜脈溶栓抗血小板抗凝降纖他汀類,1、血壓控制,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,2013---AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Isc

13、hemic Stroke,美國杜蘭大學(xué)何江教授開展的中國急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)（CATIS） 表明：早期強(qiáng)化抗高血壓治療無益于急性缺血性腦卒中患者預(yù)后。在線發(fā)表于2013年11月17日《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（Journal of the American Medical Association）。,中國急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)（CATIS）是一項(xiàng)單盲，終點(diǎn)隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)，招募的對象為在中國26所醫(yī)院在2009年8月至2013年5月，

14、發(fā)生急性缺血性腦卒中時48h未溶栓且收縮壓升高的患者。患者（n=2038）被隨機(jī)分配接受抗高血壓治療（在隨機(jī)分配后24h內(nèi)，降壓目標(biāo)為降低10%-25%的收縮壓，7天內(nèi)降壓目標(biāo)為少于140/90mm Hg，并在住院期間維持這一水平）。而對照組患者（n=2033）住院期間不經(jīng)任何抗高血壓治療。預(yù)后主要測量指標(biāo)：患者在出院或14天期間的死亡率和重度殘疾（(改良Rankin量表分≥3)）結(jié)論：在患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時，早期強(qiáng)化抗高血壓

15、治療與未經(jīng)抗高血壓治療對于患者預(yù)后并無差異，并不能減少患者在14天內(nèi)或出院的死亡率和重大殘疾。何江教授指出“這意味著，除非患者收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg，否則急性缺血型中風(fēng)患者行降血壓治療并不能改善預(yù)后，甚至有可能惡化預(yù)后，因此我們必須結(jié)合患者的具體情況來判斷是否有必要降壓”。,2、血糖控制,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,2013---AHA/ASAGuidelines for the Early Ma

16、nagement of Patients With Acute Ischemic Stroke,3、靜脈溶栓,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,2013---AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke,2013---AHA/ASAGuidelines for the Ear

17、ly Management of Patients With Acute Ischemic Stroke,2013---AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke,4、抗血小板,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,2013---AHA/ASAGuidelines for the Early Management

18、of Patients With Acute Ischemic Stroke,2013---抗血小板治療中國專家共識,Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)分層量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）,,0～2分為低危，3～6分為高危，7～9分為極高危,ABCD2評分-TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評估,0-3：低危 4-5：中危 6-7：高危,“氯吡格雷用于伴有急性非致殘性腦血管事件高危人群研究”（Clopidogrel and

19、Aspirin versus Aspirin Alone for the Treatment of High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Event，CHANCE）研究結(jié)果顯示，在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或小卒中后應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。（2013-06-26）,,5、抗凝,中國急性

20、缺血性腦卒中診治指南2010,2013---AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke,2013---抗血小板治療中國專家共識,2013---華法林抗凝治療的中國專家共識,6、降纖,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,2013---AHA/ASAGuidelines for the Early Managemen