缺血性卒中影像學新進展

1、,,,,缺血半暗帶,!研究表明，腦血流量減少出現(xiàn)腦電功能障礙（電衰竭），隨著腦血流進一步減少，則出現(xiàn)代謝改變及膜結構改變（膜衰竭）。此時便進入了不可逆損傷階段。!根據(jù)血流量的狀態(tài)，我們可以將處于電衰竭和膜衰竭之間的腦組織稱為缺血半暗帶。,,所有的早期治療必然圍繞缺血半暗帶展開,指南怎么說？？？,,,2018年美國急性缺血性卒中早期管理指南,來源：美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性腦卒中早期管理

2、指南正式發(fā)布。本指南取代了2013年以來一直使用的舊版指南，為相關醫(yī)療人員提供了全新的指導。," 61項新增推薦與證據(jù)," 將取栓時間窗延長至24小時," 單次靜脈推注替奈普酶（0.4 mg/kg）可作為阿替普酶的替代,品，吞咽評估用以避免吸入式肺炎被列為正式推薦。," 影像部分：13條建議----8條新推薦、4條Class（strong）、1條,Class（Harm）,最新權威指南,,,第一

3、步:急診平掃CT檢查,對于CT平掃上出現(xiàn)輕至中度早期缺血性改變（不是明顯低密度影）的患者， 建議使用阿替普酶治療。（推薦級別：I，證據(jù)水平：A） 對于CT顯示急性顱內出血的患者，不應給予阿替普酶治療。 （推薦級別：III，證據(jù)?水平：有害，C-EO）目前尚無足夠的證據(jù)可以確定病灶低密度嚴重程度或閾值會影響患者對阿替普酶 的治療反應，然而不建議對CT顯示廣泛低密度區(qū)的患者進?靜脈阿替普酶治療。 即使給予這些患

4、者阿替普酶，其預后仍然較差，并且明顯的低密度灶提示不可逆損傷。 （推薦級別：III，證據(jù)水平：無獲益，A）對于年齡≤80歲、?糖尿病和既往卒中史、NIHSS評分≤25分、未服用任何抗凝 藥、大腦中動脈供血區(qū)沒有超過1/3的缺血性損傷影像學證據(jù)的患者，推薦3-4.5h 的時間窗內應用靜脈阿替普酶治療。（推薦級別：I，證據(jù)水平：B-R）如果患者其他條件都符合，大腦中動脈高密度征（HMCAS）不能作為靜脈溶栓的排除標準

5、 （推薦級別：III，證據(jù)水平：B-R）,2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南,,影像解讀" 顱內出血（蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質、腦室內出血）靜脈溶栓禁忌癥" 動脈?高密度征不是靜脈溶栓的禁忌癥" CT顯示廣泛低密度區(qū)超過一側大腦半球1/3不建議進行靜脈溶栓" CT平掃不是明顯低密度影，沒有超過?側?腦半球1/3，在3-4.5h時間窗內，排除其它臨床標

6、準，可以進行靜脈溶栓,,高密度血管影與健側正常血管影CT值之比＞1.2 高度提示血栓形成鑒別：血管壁鈣化、高血球容積血癥,血栓長度＞8mm，靜脈溶栓治療幾乎沒有可能實現(xiàn)閉塞血管再通 Riedel CH.Stroke.2011.42(6):1775-7,,Lancet, 2000, 355:1670-1674,（Alberta Stroke Program Early CT Score ）,ASPECTS 評分,阿爾伯塔

7、腦卒中計劃早期診斷評分早期CT評分(ASPECTS)是一種評價急性缺血性卒中病人大腦中動脈供血區(qū)早期缺血性改變的簡單、可靠、系統(tǒng)化方法，有助于預測溶栓效果和遠期預后。," NCCT,ASPECTS," CTA-SI ASPECTS," DWI" PWI,ASPECTSASPECTS,,ASPECTS 評分,Lancet, 2000, 355:1670-1674,,,,,,,腦室

8、體平面觀察,?腦中動脈皮層區(qū),M1上方前皮質區(qū)（M4）M2上方前皮質區(qū)（M5）M3上方前皮質區(qū)（M6）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,平掃CT ASPECT

9、S預測梗死患者預后,ASPECTS研究組納入了203例發(fā)病3小時 的 溶 栓 患 者 的 研 究 顯 示 ，ASPECTS≤7分，溶栓后3月后獨立生活比例可能性明顯減少,?項入組963例溶栓患者的研究顯示基線ASPECTS評分和溶栓后預后呈正比Lancet, 2000, 355:1670-1674；CMAJ ? MAY 10, 2005; 172 (10),,ASPECTS評分與NIH

10、SS評分的關系,2008, World Stroke Organization International Journal of Stroke Vol 3,November 2008，230-236,14,,Neuroimag Clin N Am2011；21:407-23.Stroke. 2010;42(1):93-7,ASPECTS 預測預后 與溶栓后是否出血

11、8-10分" 梗死核心小" 出血幾率6.4%! 7分" 梗死核心體積中等" 常＞1/3MCA供血區(qū)，rtPA與安慰劑的出血幾率14.5% VS 2.8%! 3分" 梗死核心體積較大" 出血幾率40%，預后差,,第二步：時間窗內的多模影像,! 對符合血管內治療標準的患者，推薦在初始影像學評估期間進行非侵入性顱內血管檢查，

12、但如果有靜脈阿替普酶治療指征，不應延遲。對于符合指南標準可以接受靜脈阿替普酶治療的患者，如果尚未接受非侵入性血管成像作為最初卒中評估的一部分，建議在成像之前開始靜脈阿替普酶治療。應盡快獲得非侵入性顱內血管成像（推薦級別：I，證據(jù)水平：A） 對于準備進行機械取栓術的發(fā)病6小時以內的患者，不推薦除了CT、CTA、MRI、MRA以外的 額外影像學檢查，如灌注檢查。（推薦級別：III，證據(jù)水平：無獲益，B-R）

13、對于符合血管內治療標準的患者，如果懷疑患者為顱內大血管閉塞，并且患者沒有腎功能損害 病史，在獲得血肌酐濃度檢查結果之前進行CTA是合理的（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR） 對于既往在MRI上顯示少數(shù)（1～10個）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿 替普酶是合理的（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）! 對于既往已經證實有腦微出血高負擔（＞10個）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普

14、酶可能與癥狀性顱內出血風險增加有關，治療的獲益不確定。如果有潛在的實質性獲益，治療可能是合理的。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）,2018年年美國急性缺?血性腦卒中早期管理理指南,,!不應因行多模式CT或MRI，包括灌注成像等檢查，而延誤靜脈溶栓治療。（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-NR）!對于所有急性缺血性卒中患者，常規(guī)行MRI檢查以做出初始診斷并計劃制定后續(xù)的診療方案是不符合成本效益原則的。（推薦級別：II

15、I，證據(jù)水平：B-NR）!對于急性缺血性卒中患者，不推薦常規(guī)應用無創(chuàng)性影像學檢查（CTA或MRA）來判斷顱內動脈狹窄或閉塞并制定后續(xù)的二級預防策略。（推薦級別：III，證據(jù)水平：無獲益 A）!對于某些急性缺血性卒中患者，應用無創(chuàng)性影像學檢查（CTA或MRA）判斷顱內血管床情況，以提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級預防策略可能是合理的，盡管這些檢查手段對于結局的影響尚不明確。（推薦級別：IIb，證據(jù)水平：C-EO）,2018年美國急

16、性缺血性腦卒中早期管理指南,第二步：時間窗內的多模影像,,影像解讀" 靜脈溶栓和血管內治療是不沖突的" 靜脈溶栓的同時進行顱內血管非創(chuàng)性檢查" 發(fā)病6小時內準備機械取栓的患者，除了CT、CTA、MRI、MRA，不推薦腦灌注成像" 只要患者沒有腎功能損害病史，CTA檢查前不需要等待血清肌酐濃度的化驗結果" 不推薦靜脈溶栓前常規(guī)行SWI檢查以排除顱內微

17、出血" 不推薦對所有缺血性卒中患者常規(guī)應用無創(chuàng)性影像學檢查（CTA或MRA），但對于某些急性缺血性卒中患者，可以應用無創(chuàng)性影像學檢查以提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級預防策略是合理的。" 腦灌注成像檢查不能延誤急診溶栓治療,,!對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在6～16小時以內，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標準，則推薦進行機械取栓

18、術。,（推薦級別：I，證據(jù)水平：A）,!對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在16～24小時以內，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的資格標準，則進行機械取栓術是合理的。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-R）,!對于一些經選擇的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，如果最后看起來正常時間在6~24小時內，推薦進行CT灌注、MRI加權彌散或灌注成像，幫助篩選適合機械取栓的患者，但是必須嚴格符合R

19、CT研究中證實的可以帶來獲益的影像和其他標準的患者才可以進行機械取栓。,（推薦級別：I，證據(jù)水平：A）,2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南,第三步：時間窗外的多模影像,,DAWN研究入組標準,前循環(huán),,DEFUSE 3研究入組標準," 前循環(huán)" 基于RAPID灌注軟件得到的測量數(shù)據(jù)" DWI < 25 ml,,解,讀,發(fā)病6-24小時內準備機械取栓的患者推薦應用CT或MRI

20、灌注成像分析明確缺血半暗帶獲益的影像才可以進行機械取栓。,29,,,,,,3小時內靜脈溶栓! CT平掃除外禁忌癥,6-24小時動脈取栓! 腦灌注成像! CTP! PWI-DWI,新的影像路線圖急性缺血性卒中影像檢查流程,6小時內動脈取栓! 病情不緩解! NIHSS評分>10分! CTA或MRA檢查,2018年美國急性缺血性腦卒中

21、早期管理指南,,CTP是什么？？？,,腦血流量（cerebral blood flow，CBF）腦血容量（cerebral blood volume，CBV）平均通過時間（mean transit time，MTT）峰值時間（time to peak，TTP）表面通透性（ permeability surface， PS ）,CT灌注成像參數(shù),,灌注參數(shù)的意義,PWI顯示缺血范圍大小的順序：TTP/MTT > CBF

22、 >CBV,,參數(shù)顏色變化的意義!TTP、MTT顏色變紅 說明灌注時間延長!CBF、CBV顏色變藍 說明灌注減低!CBF、CBV顏色變紅 說明灌注增加,TTP延長,CBF減低,CBV增加,,如何利用CTP？？？,,左額顳葉病灶a CBV↓(蘭黑)b CBF↓(蘭黑) c MTT延長(紅)d 無TTP(黑),,發(fā)病20小時,,發(fā)病2小時,左額葉病灶a CBV正常b CBF↓(蘭)c MTT延長(紅綠

23、)d TTP延長(綠) 或無(黑),相對灌注參數(shù),病側參數(shù)/健側參數(shù),可恢復腦組織rCBV與rCBF均高于梗死腦組織，rMTT低于梗死腦組織,說明可恢復腦組織灌注減少輕，而梗死腦組織灌注減少嚴重,,判斷缺血腦組織能否恢復相對灌注參數(shù)rCBF＞0.49或rCBV＞0.85提示缺血腦組織可恢復的可能性大參數(shù)假彩圖CBF下降而CBV正常提示缺血腦組織可恢復的可能性大CBF和CBV均下降提示缺血腦組織不可恢復的可能性大CBF發(fā)

24、現(xiàn)腦缺血敏感,CBV確定腦梗死較可靠,,PWI是什么？？？如何利用PWI？？？,,,發(fā)病一小時，左側肢體偏癱（其他條件符合），是否要溶栓或取栓？,,核心梗死區(qū)和低灌注區(qū)重合（PWI基本等于DWI），基本不存在缺血半暗帶！溶栓或取栓的意義何在？勞民傷財?。?！,,頂葉梗死,,低灌注范圍與梗死區(qū)域嚴重不符（PWI范圍大于DWI），有大范圍可逆的缺血半暗帶，需積極治療,思考?。?！,1、利用多模態(tài)影像判斷有效預后，減少主觀性判斷。給病人一個機