缺血性卒中診治三重奏及ciss分型最新進展

1、缺血性卒中病因、發(fā)病機制分型最新進展及缺血性卒中三重奏Chinese Ischemic Stroke Subclassification,,中國卒中現(xiàn)狀,,中國卒中死亡居世界第二位 發(fā)病率120－180/10萬人 每年新發(fā)病例大于200萬 每年死于卒中約150萬人 死亡率 80－130/10萬人,每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中,卒中的嚴(yán)峻,近10年來，我國腦卒中的發(fā)病率和患病率成為發(fā)達國家死亡人數(shù)

2、的總和。,WHO-MONICA急性腦卒中發(fā)病率的國際間比較(1/100,000),男性,,女性,中國,中國2,中國腦卒中發(fā)生率27%,6,WHO-MONICA復(fù)發(fā)性腦卒中的國際間比較,男性,女性,(%),27%,27%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,25,50,SWE-GOT,POL-WAR,ITA-FRI,FIN-NKA,GER-RDM,GER-HAC,FIN-KUO,YUG-NOS,SWE-NSW,DEN-GLO,RUS-MOC,GER-KMS,GER-RHN,LTU-KAU,RUS-MOI,FIN-TUL,RUS-NOI,CHN-BEI,因卒中去世的前任以色列總理-沙龍,沙龍入院后倍受

4、世人關(guān)注,因卒中而去世的偉大革命導(dǎo)師列寧,列寧共發(fā)生4次卒中,1922年，列寧第一次發(fā)生卒中，他的右側(cè)肢體偏癱；同年12月，列寧再一次發(fā)生卒中，這次卒中終止了他社會工作；次年三月，卒中又一次襲擊了他，這次卒中奪走了他左側(cè)肢體的活動能力和語言能力；1924年1月21日，列寧經(jīng)歷了他人生的最后一次卒中，這次卒中的并發(fā)癥將這位偉大革命導(dǎo)師的生命引向終點。,鑒于威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球； 鑒于卒中的預(yù)防、治療

5、和康復(fù)現(xiàn)狀亟待改進； 鑒于誤醒專業(yè)人士和公眾對卒中的警覺已迫在眉睫。 因此，我們宣布每年設(shè)定世界卒中日World Stroke Day（2006年10月26日世界卒中日宣言，開普敦）,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,經(jīng)典TOAST(1993年),臨床表現(xiàn),梗死灶影像,輔助檢查,診斷依據(jù),,狹窄>50%,強調(diào)是否有皮層損害,是否有皮層損害以及腔梗綜合癥,狹窄&

6、gt;50%,直徑<1.5cm,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,TOAST-五型,顱內(nèi)動脈,顱外動脈,高危,中危,病因不明,多個病因,小動脈閉塞,其他病因,南倫敦改良TOAST-八型,,大動脈粥樣硬化,SSS-TOAST,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無確定病因,難分類病因,,,,,,,

7、,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,臨床表現(xiàn),梗死灶影像,輔助檢查,診斷依據(jù),,增加了大動脈粥樣硬化中分水嶺梗死和多發(fā)微小梗死的意義,不強調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀,狹窄≥ 50%或<50%但有易損斑塊,直徑<2.0,韓國改良-TOAST特點(2007年),心源性,小動脈疾病,其他病因,病因不明,,,,,,,,大動脈粥樣硬化血栓形成,亞型,顱內(nèi)或顱外相應(yīng)動脈粥樣硬化,相應(yīng)的顱內(nèi)外主要大動脈狹窄>50%,系

8、統(tǒng)性動脈粥樣硬化包括：(1) 與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化病變；(2) 動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；(3) 動脈造影或血管超聲證實的外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。,系統(tǒng)性動脈粥樣硬化,大動脈粥樣硬化,粥樣硬化血栓形成,粥樣硬化血栓形成,韓國改良-TOAST特點,心源性,小動脈疾病,其他病因,病因不明,,,,,,,亞型,把粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因也考慮了狹窄程度和斑塊

9、易損性雙重因素,粥樣硬化血栓形成,韓國改良-TOAST特點,心源性,小動脈疾病,其他病因,病因不明,,,,,,,沒有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)直徑<2.0,粥樣硬化血栓形成,如果相應(yīng)動脈有狹窄或閉塞,,,,病因不明,有系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù),無系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù),此外，完全拋棄了腔梗綜合癥臨床表現(xiàn),部分拋棄了腔梗灶直徑，也不考慮皮層梗死灶在大動脈粥樣硬化或心源性栓塞中的重要性,強調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn),盡管在早期批評TOAST分型的聲音

10、中，有人把需要輔助檢查才能很好地進行TOAST分型作為其缺點之一，但從后續(xù)在此基礎(chǔ)上演變的分型中可以看到輔助檢查被不斷強調(diào)，直至臨床表現(xiàn)被完全取消。如果我們現(xiàn)在還是只是根據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來治療腦梗死已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。,TOAST第一次把輔助檢查作為分型的重要依據(jù),TOAST,相應(yīng)大動脈狹窄>50%,SSS-TOAST,相應(yīng)大動脈狹窄>50%（肯定） <50%（可能的）,CCS-TOAST

11、,相應(yīng)大動脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍或血栓（肯定）,韓國-TOAST,相應(yīng)大動脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型,1993年,2005年,2007年,2007年,血管檢查中，從只是關(guān)心狹窄程度發(fā)展到同時關(guān)心斑塊的易損性,更新了對大動脈粥樣硬化梗死灶類型的認(rèn)識,TOAST,梗死灶累及皮層,SSS-TOAST,不再強調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶,CCS-TOAST,同上,韓國-TOAST,強調(diào)

12、了穿支動脈區(qū)梗死在動脈粥樣硬化性梗死中的重要性,1993年,2005年,2007年,2007年,逐漸淡化腔梗診斷,TOAST,小動脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求,SSS-TOAST,保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴展到<2cm,CCS-TOAST,韓國-TOAST,完全拋棄了腔梗概念，采用了穿支動脈梗死，直徑不是一定的,1993年,2005年,2007年,2007年,同上,小結(jié),病因分型診斷中輔助檢查很重要動脈狹窄很重要

13、，斑塊的易損性也越來越受重視大動脈粥樣硬化梗死特點更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動脈區(qū)梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支動脈孤立梗死灶，不強調(diào)直徑,CISS的背景和目的,背景盡管繼TOAST之后，SSS-TOAST和韓國改良-TOAST都各有其優(yōu)缺點但上述分型都：對穿支動脈區(qū)梗死的病因診斷仍有缺陷無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機制分型而各種影像技術(shù)在不斷發(fā)展，使更確切的病因和發(fā)病機制診斷可以更加深入目的：以TOAST病因分型為基礎(chǔ)，采納

14、韓國改良-TOAST的某些理念，結(jié)合穿支動脈病理以及近年來大動脈粥樣硬化梗死發(fā)病機制研究的進展，設(shè)計了包括病因和發(fā)病機制分型的CISS,CISS,2008年9-11月叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月20日修改稿第三稿,分型依據(jù)梗死灶影像輔助檢查,梗死灶影像和輔助檢查,血液化驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)E

15、CG、超聲心動圖）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑塊性質(zhì)（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）腦梗死結(jié)構(gòu)影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要時特殊診斷方法血免疫學(xué)指標(biāo)、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等,CISS缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,

16、可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,CISS第一稿,CISS中國缺血性卒中亞型,粥樣硬化血栓形成,心源性,急性穿支動脈遠(yuǎn)端閉塞,其他病因,病因不明,,可能,肯定,很可能,,,,,,,可能,肯定,很可

17、能,,,,,,,無確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,,可能,肯定,很可能,,,,,,可能,很可能,,,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,,,,,,,,,肯定,,穿支動脈,,CISS第二稿,CISS中國缺血性卒中亞型,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無確定病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,載體動脈斑塊

18、堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,,,,,,,,,CISS第三稿,檢查欠缺,,,,,,,,,穿支動脈疾病,顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化,主動脈弓粥樣硬化,,,心源性卒中,CISS中國缺血性卒中亞型,大動脈粥樣硬化,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,CISS第三稿,主動脈弓粥樣硬化,背景：經(jīng)典TOAST和韓版TOAST都沒有提到SSS-TOAST和A-S-C-O將其歸類到心源性CISS因為其病

19、理是粥樣硬化，因此，歸類到大動脈粥樣硬化,主動脈弓粥樣硬化,診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50% ）無心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊≥4mm或表面有血栓形成）,顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化,診斷標(biāo)準(zhǔn)無論何種類型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)

20、或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，有以下兩種情形都?xì)w到此類：1）其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄；2）其近端相應(yīng)大動脈有易損斑塊或狹窄≥50%。如未能做載體動脈HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能發(fā)現(xiàn)≥50%的狹窄，則分類到穿支動脈疾病如果是非穿支動脈孤立梗死灶類型，則需排除心源性卒中排除其他可能的病因,顱內(nèi)外大動脈AT,,顱內(nèi)外大動脈粥

21、樣硬化,CISS中國缺血性卒中亞型,大動脈粥樣硬化,心源性,,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,CISS第三稿,心源性卒中,診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據(jù)（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，

22、如果不能排除，則考慮為可能的心源性,二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房、病竇綜合癥、擴張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO,CISS中國缺血性卒中亞型,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,,,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,CISS第三稿,穿支動脈疾病,背景既往所有的分類都把

23、穿支動脈疾病歸類到小動脈閉塞、小動脈疾病或小血管病，考慮其病理生理機制是由小動脈玻璃樣變所致但是，穿支動脈的病理并非都是玻璃樣變，因此，將其更名為穿支動脈疾病更合適，強調(diào)穿支動脈梗死除了載體動脈粥樣硬化和小動脈玻璃樣變之外，還有可能是穿支動脈粥樣硬化所致因為玻璃樣變和動脈粥樣硬化常常共存，臨床操作上難以將兩者區(qū)分，因此，不再細(xì)分,,纖維玻璃樣變,,大動脈粥樣硬化,,穿支粥樣硬化,穿支動脈區(qū)梗死的穿支動脈病理,,纖維玻璃樣變,大動脈

24、粥樣硬化,穿支粥樣硬化,因此，統(tǒng)稱為穿支動脈疾病,,臨床操作上難以將兩者區(qū)分,還有可能是其他穿支病理,穿支動脈疾病,診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄≥50%。載體動脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類。排除了其他病因,穿支動脈疾病,,,分類到

25、穿支動脈疾病,如果做了HR-MRI，有斑塊，則分類到大動脈粥樣硬化,,,,基底節(jié)“腔梗樣”梗死不一定都是小血管病變,,小“腔?！蔽幢囟际切⊙懿∽?,,大動脈病變大梗死,大動脈病變小梗死,小動脈病變小梗死,小動脈病變大梗死,其他病因,診斷標(biāo)準(zhǔn)有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒有導(dǎo)致卒中的其他病因。,CISS中國缺血性卒中亞型,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾

26、病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無確定病因,,,,,,,,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,CISS第三稿,檢查欠缺,,病因不確定,背景：采用了韓版診斷標(biāo)準(zhǔn)多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查。 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。,CISS中國缺血性卒中亞型,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他

27、病因,病因不確定,,,多病因,無確定病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,載體動脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,,,,,,,,,CISS第三稿,檢查欠完整,,,,機制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,,斑塊延伸或血栓形成,機制：載體動脈斑塊堵塞穿支,,,,,載體動脈斑塊堵塞穿支,載體動脈斑塊堵塞穿支,,,,機制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄/斑塊,動脈

28、到動脈栓塞,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶或MES（+）,椎動脈狹窄—多發(fā)皮層梗死灶,動脈到動脈栓塞,,載體動脈斑塊堵塞穿支,,,,機制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）,,50%,KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81,30例MCA狹窄梗死,16例交界區(qū)梗死,,TCD-MES,,交界區(qū)梗死往往伴隨其他梗死類型,栓子清除下降：低灌注+動脈到動

29、脈栓塞,50% MES,,動脈到動脈栓塞,,載體動脈堵塞穿支,,,,機制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,,交界區(qū)梗死,動脈到動脈栓塞,,載體動脈斑塊堵塞穿支,,,,機制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,,混合機制,,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）,交界區(qū)梗死,穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄/斑塊,機制：混合機制（動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降）,病因AT-顱內(nèi)外大動脈發(fā)

30、病機制：混合機制（載體動脈斑塊堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降）,混合機制：動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降,發(fā)病機制：混合機制載體動脈斑塊堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降,缺血性卒中三重奏,危險因素、病因和發(fā)病機制,缺血性卒中患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,,小動脈疾病,大動脈粥樣硬化,,,,,,,心源性栓塞,,其他原因動脈夾層煙霧病動脈炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,沒有高血壓沒

31、有高血脂沒有糖尿病,舉例說明,卒中病人，高血壓和糖尿病，房顫導(dǎo)致腦梗死,卒中病人，高血壓和高血脂，動脈夾層導(dǎo)致卒中,HT、DM、高血脂等是危險因素，不是病因,卒中病人，高血壓和高血脂，大動脈粥樣硬化 狹窄導(dǎo)致卒中,,病因,心源性卒中,,病因,動脈夾層（其他）,,病因,大動脈粥樣硬化性,缺血性卒中患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,,危險因素和病因 是兩個

32、不同的概念,不算！,我們經(jīng)常會說：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,病因?qū)W診斷中沒有,栓塞性梗死,腦栓塞,或,心源性栓塞,,動脈源性栓塞,,,病因,大動脈粥樣硬化,,病因,心源性卒中,,動脈夾層,煙霧病,------,,其他病因,心源性卒中,大動脈粥樣硬化,其他病因,低灌注梗死,心源性低灌注,,動脈源性低灌注,,,病因,大動脈粥樣硬化,,病因,心源性卒中,,動脈夾層,煙霧病,------,,其他病因,心源

33、性卒中,大動脈粥樣硬化,其他病因,我們經(jīng)常會說：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,不是！,是什么？,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,,發(fā)病機制,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,,,,,發(fā)病機制,危險因素,缺血性卒中,高血壓、高

34、血脂,,心源性卒中,,,抗凝：華發(fā)林,控制危險因素：降壓、他汀,二級預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗血小板治療,,,①,②,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,小動脈閉塞,,,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危險因素：降壓、他汀,二級預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗凝,,,①,②,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,標(biāo)準(zhǔn)他?。篖DL<100mg/dl,③,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,大動脈粥樣硬化,,,控制危險因素：降壓、他汀,二

35、級預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗凝,,,①,②,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,強化他?。篖DL<80mg/dl,,低灌注/栓子清除下降,改善灌注：CEA、CAS、擴容,,③,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,④,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,其他病因（煙霧?。?,,手術(shù)治療,控制危險因素：降壓、他汀,,,①,②,二級預(yù)防措施？,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,,大動脈粥樣硬化

36、,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,,,,,發(fā)病機制,危險因素,,控制危險因素,,針對病因治療,,針對發(fā)病機制治療,2010-9-30DWI,DWI右側(cè)放射冠及基底節(jié)區(qū)呈高信號,MRI T1 T2,右側(cè)顳、頂葉片狀長T1長T2信號影,MRI FLAIR,FLAIR右側(cè)顳、頂葉可見片狀低信號影，腦室周圍、半卵圓中心高信號影,MRA,左側(cè)椎