社區(qū)糖尿病的病例管理

1、社區(qū)糖尿病管理規(guī)范,,糖尿病患病率與日俱增,近年來，隨著世界各國社會經(jīng)濟的發(fā)展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的發(fā)病率及患病率逐年升高，糖尿病已成為威脅人民健康的重大社會問題，從而引起各國政府、衛(wèi)生部門以及大多數(shù)醫(yī)務工作者的關注和重視,我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點,我國糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達到相當高的水平心血管疾病已經(jīng)成為我國糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥已與

2、發(fā)達國家相差無幾糖尿病及其并發(fā)癥的預防與治療是擺在我們面前的一個重大公共衛(wèi)生問題,人體血糖的調節(jié),降糖激素胰島素抑制糖吸收促進骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質激素生長激素藥物的作用促進胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑,糖尿病診斷新標準,糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或空腹血漿葡萄

3、糖(FPG)水平≥7.0mmol/l (126mg/dl) 或 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標準與成人一致,診斷新標準的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結晶水葡萄

4、糖，則為82.5克),糖尿病診斷注意點,在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內(nèi)三個標準之一 復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應 激過后復查,糖尿病的分型,臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿病：兩個亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型妊

5、娠期糖尿病,糖尿病分型：與以往的不同,不再應用胰島素依賴型糖尿病（IDDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯數(shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰腿焉锾悄虿〉亩x與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況,糖尿病的一級預防——預防糖尿病的發(fā)生,在一般人群宣傳糖尿病防治知識在重點人群開展糖尿病篩查在高危人群如糖調節(jié)受損、肥胖的患者中減少糖尿病的

6、發(fā)病率提倡健康的生活方式適當開展藥物預防,糖尿病的二級預防 ——預防糖尿病并發(fā)癥,防治糖尿病并發(fā)癥的關鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險因素對2型糖尿病病人定期進行糖尿病并發(fā)癥以及相關疾病的篩查，了解病人有無糖尿病并發(fā)癥以及有關的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強相關的治療措施，全面達到治療的目標,糖尿病的三級預防,

7、——減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質量,糖尿病的損害,近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖,遠期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變,社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖,社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖,社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明,病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥,第一節(jié) 評估,危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏

8、迷等情況時，須在緊急處理后立即轉診。問：當時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉診。,評估（1）,檢查人群第一次來機構的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機血糖＞20mmol/L） 懷疑酮癥

9、酸中毒空腹血糖（隨機血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應緊急處理后立即轉診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟,注意：,對空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者，可每三個月檢查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，應按照血糖控制不滿意的患者分類類別進行處理。若餐后血糖控制滿意，則按照血糖控制滿意的患者分類類別進

10、行管理。,評估（2）,詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài),評估（3）,檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白

11、定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等,建立健康檔案，填寫記錄表,個人一般情況表建立居民個人健康檔案（若已建，可跳過此步驟）年檢表按照中老年健康管理技術要求對患者進行較全面體檢。每年進行一次隨訪表每次隨訪時均應填寫,分類,根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病

12、的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差：空腹血糖≥7mmol/L血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（1）,分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進行復查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進行分類管理,處理

13、（2）,未被確診為糖尿病的居民2.8 mmol/l 7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復查轉診與隨訪,處理（3）,既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（4）,患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調整過用藥，仍無效——轉

14、診考慮藥物有部分效果調整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；,處理（5）,患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調整過用藥，仍然未達到控制目標——轉診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。,處理（6）,出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進行病例管理原因難以解釋轉診2周內(nèi)隨訪,處理（7）——

15、其他,合并癥處理根據(jù)相關疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。有針對性的健康教育，提出改進意見制定個體化治療目標，根據(jù)治療目標對患者進行生活方式教育及指導告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性,處理（8）,糖尿病教育 ：什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治

16、療過程中要警惕低血糖反應或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急狀態(tài)。患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意,處理（9）,特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物使

17、用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應立即到醫(yī)院就診,處理（10）,自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標均為陰性,第三節(jié) 處理,告訴患者如有下列異常須

18、立即復診意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊,社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的藥物治療,初治病人,體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑磺脲類注意事項： 用量過大可能導致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用,,初治病人,體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖

19、藥物或α-糖苷酶抑制劑2. 格列奈類,,初治病人,體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑3. α-糖苷酶抑制劑,,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類,,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療

20、（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2. 格列酮類,,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3. α-糖苷酶抑制劑,,聯(lián)合用藥,經(jīng)過飲食控制運動單獨使用一類藥物 血糖控制不滿意應當采取兩種

21、不同機制的藥物聯(lián)合使用,與胰島素聯(lián)合使用,可采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素空腹血糖控制不滿意，餐后血糖尚可的患者：正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿意控制的患者正規(guī)口服藥物 + 長效胰島素 1次/日正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 2次/日,社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的雙向轉診,轉診原則,確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟

22、負擔。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉診,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（

23、一）急癥轉診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉診,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：

24、≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應靜脈推注50%葡萄糖40ml反復出現(xiàn)癥狀的病人應當在嚴密監(jiān)護下由急救車轉診,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（二）一般情況的轉診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多

25、尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（二）一般情況的轉診對于

26、隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害。患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應。,轉入（由上級醫(yī)院轉向社區(qū)醫(yī)院）,上級醫(yī)院應將同時符合下列情況的患者轉回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費和負擔：診斷明確治療方案確定血

27、壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,血糖的測量,目的：方法：干化學法（指血血糖、快速血糖）葡萄糖氧化酶法優(yōu)點：準確隨時,快速（指法）血糖測量方法,將指尖充分清潔并擦的取血筆快速刺入手指。將指尖的血滴（約黃豆大）滴在試紙上，將有血滴的試紙放在儀器中，按動讀數(shù)按鈕（有些儀器自動讀?。Ｗx取屏幕顯示數(shù)值。,快速血糖儀的維護,清潔，每次用完之后需要將儀器擦拭干凈。長期不用須將電池取出。詳細要求可參閱血糖儀的說明書,糖尿病非藥物

28、治療,民以食為天,優(yōu)良膳食營養(yǎng)健康色香味,營養(yǎng)素碳水化合物脂類蛋白質維生素礦物質,控制總熱量的攝入,日需要量——3000kcal/24h能量產(chǎn)生碳水化合物 —— 4kcal/g蛋白質—— 4kcal/g脂類—— 9 kcal/g一大碗：500ml>500g,建議飲食結構,谷類為主300~500g／天左右碳水化合物的供熱量應占總供熱量的55%以上提供纖維、Ｂ族維生素總脂肪＜總熱量的30%，飽和

29、脂肪＜10%蛋白,日常膳食,多吃新鮮蔬菜和水果米、面 類食物豆類及豆制品 奶類 肉、禽類蛋類 魚類 食用油宗旨是平衡膳食，合理營養(yǎng)，促進健康,合理的膳食結構應該是什么,合理分配三餐,糖尿病飲食注意事項,糖尿病患者控制飲食的目的：糾正代謝紊亂減輕胰島負荷改善整體的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并發(fā)癥,,,病情,,,運動,藥物,飲食,在原熱卡需要基礎上減少：肥胖者多數(shù)能耐受減少500-600kcal/d的

30、飲食BMI≥30kg/m2 者，可酌情給予1000kcal/d的低熱卡飲食。,成人糖尿病患者每日熱能供給量（kcal/kg標準體重）,體重控制,理想體重計算：標準體重(kg)＝身高(cm)－105； 理想體重＝標準體重±10％；肥胖——超過標準體重20％消瘦——低于標準體重80％BMI<24 kg/m²；腰圍男性<85cm（相當于2尺6寸）女性<80cm（相當于2尺4寸）,控制

31、體重的目的,肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊亂肥胖的糖尿病患者常伴血壓升高肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的高血壓患者動脈粥樣硬化的危險因素增加肥胖的高血壓患者心腦血管病的危險因素增加減輕胰島素抵抗良好控制血糖改善脂代謝合理調整血壓,減重措施及目標,介于24 <BMI<27.9 kg/m²者控制飲食增加體力活動BMI≥28 kg/m²控制飲食增加體力活動在醫(yī)生指導下用減肥藥物（不是

32、保健品）輔助治療減重速度及減重量因人而異，以每周0.5～1kg為宜初步減重不要超過原體重的15%,運動,運動方式一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運動為好運動頻度1、3、5、7法循序漸進持之以恒量力而行 安全第一,運動的作用,增加胰島素敏感性幫助減輕體重增強患者的體力和心肺功能促進身心健康,下列情況不適宜運動,冠心病伴心功能不全增殖性視網(wǎng)膜病變臨床蛋白尿性腎病糖尿病嚴重神經(jīng)病變足部潰瘍急性代謝并發(fā)癥

33、期血糖控制很差,糖尿病患者在進行鍛煉時應注意,避免在過冷或過熱環(huán)境中運動。保證藥物—食物—運動平衡用胰島素者，應在運動前、中、后自我監(jiān)測血糖。,戒煙,吸煙可使血壓暫時性升高，重要的是，吸煙是腦卒中、冠心病的重要危險因素。所以，高血壓和糖尿病患者應戒煙，以降低心血管病危險因素的水平。,保持良好的心理狀態(tài),長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓、糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一,空腹血糖受損人群干預目標,一般要求：主食減少2～3兩/日

34、；運動增加150分鐘/周；體重減少5%～7%。改變生活方式的目標是：使BMI達到或接近24，或體重至少減少5%～7%至少減少每日總熱量400～500cal。飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。體力活動增加到250～300分鐘/周,糖尿病患者足部護理,糖尿病足潰瘍是糖尿病致殘的主要原因之一。在糖尿病中由于神經(jīng)病變和局部缺血的存在，即使較小的創(chuàng)傷也可導致皮膚潰瘍和傷口不易治愈。一旦一側肢體出現(xiàn)畸形，對側肢體預后也會很差，甚至

35、發(fā)生四肢畸形。所有足部的損傷均有潛在危險，,社區(qū)非傳染性慢性病病例管理實用技能社區(qū)醫(yī)生健康教育技巧,非藥物治療的尷尬處境(討論指導非藥物治療時的親身感受),非藥物療法非常重要、有效、省錢大部分醫(yī)生已經(jīng)了解有關知識許多醫(yī)生不愿指導病人，認為門診非藥物指導很煩，而且對病人影響不大很多病人依從性差，難以持久,這種尷尬局面是怎么造成的呢？,醫(yī)生病人太多、工作太累，沒有時間、精力和病人交流？病人依從性太差，說了也起不到作用

36、，還不如不說？缺乏簡便、實用的工具和量化標準，解釋起來太麻煩？運動、膳食、心理、戒煙不是我的專業(yè)，這些事情應由其他專業(yè)人士負責？病人得不到醫(yī)生的具體指導？醫(yī)生的態(tài)度不好？非藥物治療可操作性差，不易堅持？,接受現(xiàn)實、轉變觀念,現(xiàn)實：沒有時間和精力、沒有得力的工具；生活方式不易改變；病人需要可操作性強的健康指導；缺少膳食、運動等專業(yè)門診。錯誤觀念我對病人進行了健康教育，大部分病人應該依從并保持，否則還不如不說。病人的健康

37、是醫(yī)生給與的。,接受現(xiàn)實、轉變觀念,轉變觀念醫(yī)生應詢問病人的有關生活習慣簡短、明確的健康指導是醫(yī)生的職責是否按照健康的生活方式生活是病人的選擇,接受現(xiàn)實、轉變觀念,降低期望值：如果我們的指導能引起部分病人對不良生活方式的關注，或者有1~2%的病人依從，累積起來數(shù)量就相當可觀了。北京縣以上醫(yī)院醫(yī)生28000人，假設他們每天看10個病人，其中有1%的病人依從性好， 每年28000人×10人×200天

38、15;0.01=560000人,臨床醫(yī)生應該掌握溝通技巧，保持耐心，利用短暫時間對病人進行針對性的健康指導！,相關檔案的建立和填寫,建議患者接受病例管理,建議初診患者接受社區(qū)高血壓/糖尿病病例管理 已建 進行較全面體檢 個人健康檔案 未建 建立個人

39、健康檔案中老年居民及慢性病患者知信行問卷通用部分及高血壓/糖尿病部分,,,,,填寫,需填寫的檔案,表2:個人一般情況表---------------------------------終生填一次表3 健康管理年檢表---------------------------------每年填一次表3.1 健康檢查表特殊人群檢查－高血壓部分、糖尿病部分表3.2 生活方式及疾病用藥情況表表3.3 健康評價表表3.4 現(xiàn)