社區(qū)糖尿病管理

1、社區(qū)糖尿病管理,戴南人民醫(yī)院沈桂根,糖尿病現(xiàn)狀,糖尿病是常見的慢性病，近年來其患病率和患者數(shù)量急劇上升，糖尿病及其并發(fā)癥已經(jīng)給人類健康和社會發(fā)展帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計，全球糖尿病患者在2000年有1.51億，目前已達(dá)2.85億。按目前的增長速度，估計到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不僅僅是發(fā)達(dá)國家的“富貴病”，包

2、括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家也已成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)。由于中國是世界上人口最多的國家，其龐大的人口基數(shù)使中國背負(fù)著極大的糖尿病負(fù)擔(dān)。,糖尿病現(xiàn)狀,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）在全國14個省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，成人糖尿病患者總數(shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村約4310萬，城市約4930萬。我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。

3、更為嚴(yán)重的是我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及時接受有效的治療。,糖尿病現(xiàn)狀,糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生費用花費在防治糖尿病上，世界衛(wèi)生組織估計2005年至2015年中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5577億美元。,糖尿病現(xiàn)狀,心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，包括生活方式干預(yù)、

4、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險的最有效措施。糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。,糖尿病現(xiàn)狀,因為2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加，2型

5、糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險、發(fā)展速度以及其危害將顯著增加。因此，應(yīng)針對2型糖尿病患者采用科學(xué)、合理、基于循證醫(yī)學(xué)的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。因此，2010年版中國2型糖尿病防治指南強(qiáng)調(diào)了2型糖尿病的綜合控制目標(biāo),糖尿病現(xiàn)狀,糖尿病復(fù)雜的發(fā)病過程使我們至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療。在發(fā)達(dá)國家，約有2/3的患者得不到有效管理；在發(fā)展中國家，糖尿病的控制狀況更

6、不樂觀。據(jù)我國2003年、2004年、2006年大中城市門診的調(diào)查表明，僅有1/4的糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)（<6.5%）。以2009年全國大中城市醫(yī)院糖尿病門診調(diào)查為例，在口服降糖藥和/或胰島素治療人群中，HbA1c<7.0%的達(dá)標(biāo)率為35.3%,<6.5%的達(dá)標(biāo)率僅為20.3%。,糖尿病現(xiàn)狀,為此，衛(wèi)生部于2009年組織制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對糖尿病等10種慢病的社區(qū)服務(wù)提出了規(guī)范

7、服務(wù)要求，包括標(biāo)準(zhǔn)化診治流程、建立全民健康檔案、檔案化跟蹤隨訪等。希望通過以大醫(yī)院為依托，在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站做好糖尿病患者的管理和隨訪，提高糖尿病患者的血糖及心血管危險因素控制水平，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長壽命。,高血糖的檢出,2型糖尿病的血糖水平是緩慢、逐步升高的，在早期輕度高血糖時，通常無臨床自覺癥狀，重度高血糖的典型表現(xiàn)為三多一少，即多飲、多食、多尿、消瘦或體重減輕。 包括空腹血糖、餐后血糖和隨機(jī)血糖。是診斷糖尿

8、病的依據(jù)。,高血糖檢查,1.血漿血糖測定：包括空腹血糖、餐后血糖和隨機(jī)血糖。是診斷糖尿病的依據(jù)。為保證血糖測定的準(zhǔn)確性，標(biāo)本采集時注意以下幾點：①如查空腹血糖，需過夜空腹至少8小時。②抽血前一天不吃過于油膩或高蛋白食物，避免大量飲酒。③血標(biāo)本盡快送檢，長時間放置血糖值會降低。④應(yīng)激性高血糖應(yīng)該在應(yīng)激情況消除后復(fù)查血糖。,高血糖檢查,2.指血血糖測定：用便攜式血糖儀測定，可以方便快捷地監(jiān)測患者的血糖水平，為臨床診斷和治療提供初步依據(jù),高血

9、糖檢查,3.尿糖檢測：尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，優(yōu)點是簡單、快速和價廉，但不能作為診斷依據(jù)，因為測定結(jié)果受到患者腎糖閾的影響。腎糖閾增高者即使有高血糖，尿糖仍可為陰性；腎糖閾降低者，血糖正常即可能出現(xiàn)尿糖，稱為腎性糖尿。,高血糖檢查,4.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：OGTT試驗多用于可疑糖尿病患者，在血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時，為明確是否患有糖尿病，可以做OGTT試驗。,血糖定義,(1)空腹血糖：至少禁食過夜8h采集血

10、標(biāo)本測得的血糖值。(2)餐后2h血糖：從吃第一口飯開始計時，2h后采集血標(biāo)本測得的血糖值。(3)葡萄糖負(fù)荷后2h血糖：OGTT負(fù)荷后2h采集血標(biāo)本測得的血糖值。(4)隨機(jī)血糖：一天中任何時間采集的血標(biāo)本測得的血糖值。(5)糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c在總血紅蛋白中所占的比例，能反映取血前2～3個月的平均血糖水平。目前我國不推薦采用HbA1c診斷糖尿病。,機(jī)會性篩查,1.在日常診療過程中增加血糖檢測，可發(fā)現(xiàn)血糖異常升高者

11、。2.可利用醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)，如單位醫(yī)務(wù)室、保健室等，放置便攜式血糖儀進(jìn)行血糖測量。3.通過對各類從業(yè)人員健康體檢、建立健康檔案、進(jìn)行基線調(diào)查等進(jìn)行血糖檢測，發(fā)現(xiàn)血糖異常者。4.在義診、健康知識宣傳活動時，進(jìn)行血糖檢測,高危人群篩查,1.高危人群定義：有糖調(diào)節(jié)受損史、年齡≥45歲、超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2）、2型糖尿病患者的一級親屬、高危種族、有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產(chǎn)史、妊娠糖尿病病史、高血壓或正在接受降壓治療

12、、血脂異?；蛘诮邮苷{(diào)脂治療、心腦血管疾病患者、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者、BMI≥24 kg/m2的多囊卵巢綜合征患者、嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者、靜坐生活方式者。,肥胖定義,體重指數(shù)（BMI）是常用的衡量人體胖瘦的指標(biāo)，BMI=體重/身高2（kg/m2），BMI≥24即為超重, ≥28為肥胖。,篩查方法和頻率,對高危人群進(jìn)行篩查，方法推薦采用OGTT（同時檢查空腹血糖和糖負(fù)荷后2 h血糖）。如檢測OG

13、TT有困難，可篩查空腹血糖。但是僅篩查空腹糖，會有漏診的可能性。如果OGTT結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查。,糖尿病的診斷,糖尿病的臨床診斷以靜脈血漿血糖為依據(jù)，毛細(xì)血管血的血糖值僅作為參考。血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點主要依據(jù)血糖值與糖尿病并發(fā)癥和糖尿病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系來確定。目前我國采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病的分型體系。空腹血漿葡萄糖或75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖（2hPG）值可以單獨用于流

14、行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值。,空腹血糖受損與糖耐量減低,空腹血糖受損（IFG）和糖耐量減低（IGT）是正常血糖狀態(tài)與糖尿病之間的一種中間代謝狀態(tài)。IFG定義為空腹血糖升高，即FPG 6.1mmol/L ~<7.0mmol/L同時2hPG<7.8mmol/L；IGT則定義為糖負(fù)荷后2h血糖升高，2hPG 7.8~<11.1 mmol/L，同時FPG<7.0mmol/L

15、。,糖代謝狀態(tài)分類,表1. 糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999）注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2 小時血糖（2hPG）正常血糖（NGR） <6.1 <7.8空腹血糖受損（IFG） 6.1～<7.0 <7.8糖耐量減低（IGT） <7.0 7.8～<11.1糖尿?。―M） ≥7.0 ≥11.1

16、,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹?fàn)顟B(tài)指至少禁食8小時；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，以確定糖代謝狀態(tài)。診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加

17、隨機(jī)血糖≥11.1或(2)空腹血糖（FPG） ≥7.0或(3)葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),：空腹?fàn)顟B(tài)指至少禁食8小時；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，以確定糖代謝狀態(tài)。,初次診斷糖尿病的簡要處理方

18、案,一、初診時的病史和檢查1. 病史：初診時要詳細(xì)詢問糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的臨床癥狀，了解糖尿病的家族史。對已在他處診斷的糖尿病患者，復(fù)習(xí)以往的治療方案和血糖控制情況。2. 體格檢查：身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動。3.化驗檢查：空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、肝腎功能及尿常規(guī)。4. 特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測尿白蛋白排出

19、率。,制定最初需要達(dá)到的目標(biāo),2型糖尿病患者常伴有一個或者多個心血管病變的危險因素，如高血壓、血脂異常和肥胖癥。2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、并發(fā)癥、伴發(fā)疾病等不同而異。綜合患者的年齡、心血管疾病史等情況，確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo)。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)。建議患者戒煙、限酒。根據(jù)患者的具體病情處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用。教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測如血糖測定的時間和頻度，并做好記錄。

20、告訴患者下次隨診的時間及注意事項,制定最初需要達(dá)到的目標(biāo),HbA1c是反映血糖控制水平的主要指標(biāo)。一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)＜7.0%。調(diào)整治療方案時，可將HbA1c≥7.0%作為2型糖尿病患者啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。但血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化。病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平(＜6.0%)。而兒童、老年人、有頻發(fā)低

21、血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者，血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬。但是應(yīng)避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。,隨診,查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結(jié)果，如空腹、餐后血糖和HbA1c。討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用。確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和治療方案。對于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議每半年測定一次HbA1c；對于治療方案改變或血糖控制未能達(dá)標(biāo)的患者，建議H

22、bA1c每季度測定1次。對于高血壓的患者每次隨訪都要測量血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，要注意降壓藥的副作用。,飲食計劃的制定,1. 理想體重的計算方法1: 理想體重（kg）=身高（cm）-105。在此值±10%以內(nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過20%為肥胖。方法2：BMI 18.5～23.9為正常，＜18.5屬于消瘦，≥24.0屬于超重，≥28.0為肥胖。2. 根據(jù)理想體重和參與體力勞動的情況，便可計算出每日

23、需要從食物中攝入的總熱量，每日所需要的總熱量=理想體重×每公斤體重需要的熱量。,不同體力勞動的熱量需求表,勞動強(qiáng)度舉 例 千卡/公斤理想體重/日

24、 消瘦 正常 肥胖臥床休息— 20～25 15～20 15輕體力勞動辦公室職員、教師、售貨員、簡單家務(wù)，或與其相當(dāng) 35 30

25、 20～25的活動量中體力勞動學(xué)生、司機(jī)、外科醫(yī)生、體 30 40 35育教師、一般農(nóng)活，或與其相當(dāng)?shù)幕顒恿恐伢w力勞動建筑工、搬運工、冶煉工、重的農(nóng)活、運動員、舞蹈 45 40 35者，或與其相當(dāng)?shù)幕顒恿?三大營養(yǎng)素的分

26、配,（1）三大營養(yǎng)物質(zhì)每日所提供的熱能在總熱量中所占的百分比 三大營養(yǎng)物質(zhì)提供熱能百分比提供的能量應(yīng)占全日總熱量比例（%）碳水化合物50%～60% 谷類、薯類、豆類等蛋白質(zhì)15%～20%動物性蛋白（各種瘦肉、魚、蝦等）植物性蛋白（黃豆及其制品、谷類）脂肪≤30%飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸,三大營養(yǎng)物質(zhì)及酒精所提供的熱量,1克碳水化合物—4千卡 1克蛋白質(zhì)—4千卡1克脂肪—9千卡 1克酒精—7千卡（

27、3）每日應(yīng)進(jìn)食三大營養(yǎng)素的量以張女士為例，她每日需要從食物中攝入的總熱量為1800千卡。其中：碳水化合物占50%～60%，即1800×50%～60%=900～1080千卡蛋白質(zhì)占10%～15%，即1800×15%～20%=270～360千卡脂肪占30%，即1800×30%=540千卡將以上三大營養(yǎng)素的熱量換算成以克為單位的量：即張女士每日需要攝入,熱量食物轉(zhuǎn)換,碳水化合物：900～1080&#

28、247;4=225～270克蛋白質(zhì)：270～360÷4=68～90克脂肪：540÷9=60克,糖尿病飲食估算法,略估法（一）（1）主食：根據(jù)體力活動量來確定，每日至少三餐表6. 主食攝取量估算表休息 輕體力勞動 中體力勞動 重體力勞動4～5兩 5～6兩 6～8兩 8兩以上（2）副食副食攝取量估算表新鮮蔬菜 牛奶 雞蛋 瘦肉 豆制品

29、 烹調(diào)油 鹽1斤以上 250ml 1個 2兩 1～2兩 2～3湯匙 6克,飲食估算法2,（1）普通膳食：適用于體重大致正常，一般狀況較好的患者。每日主食4～5兩。輕體力活動者5兩，中體力活動者6兩，消瘦或重體力活動者7～8兩，動物性蛋白質(zhì)2-4兩，油1～2勺（1勺=10g），蔬菜 1～1.5公斤。（2）低熱量膳食：適用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以上，同時加強(qiáng)體育鍛煉。（3

30、）高蛋白膳食：適用于兒童 、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消耗性疾病者，主食總熱卡可比普通膳食增加10%以上，動物性蛋白質(zhì)增加20以,合理安排餐次,均勻的分布在三餐中，并定時定量，一般按1/5、2/5、2/5分配或1/3、1/3、1/3分配。⑵ 注射胰島素或口服降糖藥易出現(xiàn)低血糖者，可在正餐中勻出小部分主食作為兩正餐之間的加餐。⑶ 睡前加⑴ 糖尿病患者一日至少三餐，使主食及蛋白質(zhì)等較餐除主食外，可選用牛奶、雞蛋、豆腐干等蛋白質(zhì)食品，因蛋白質(zhì)

31、轉(zhuǎn)化成葡萄糖的速度較慢，對預(yù)防夜間低血糖有利。,限制飲酒,⑴ 酒精可提供熱量。不推薦糖尿病患者飲酒。如飲酒時需把飲酒中所含的熱量計算入總能量范圍內(nèi)。糖尿病患者每日不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）。⑵ 酒精可使血糖控制不穩(wěn)定，飲酒初期可引起使用磺脲類降糖藥或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖，隨后血糖又會升高。大量飲酒，尤其是空腹飲酒時，可使低血糖不能及時糾

32、正。⑶ 肥胖、高甘油三酯血癥、腎病、糖尿病妊娠等患者不應(yīng)飲酒。,科學(xué)選擇水果,⑴ 水果中含碳水化合物約為6～20%。⑵ 水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果膠等。⑶ 當(dāng)空腹血糖控制在7 . 0 m m o l / L以下，餐后2 小時血糖小于10mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）小于7.0%，可以選擇水果，但需代替部分主食。食用最好在兩餐之間，病情控制不滿意者暫不食用，可吃少量生黃瓜和生西紅柿。⑷ 進(jìn)食水果要減少主食的

33、攝入量，少食25克的主食可換蘋果、橘子、桃子150克，梨100克、西瓜500克等。葡萄干、桂圓、棗、板栗等含糖量較高，應(yīng)少食用。,飲食治療的注意事項,⑴ 碳水化合物紅薯、土豆、山藥、芋頭、藕等根莖類蔬菜的淀粉含量高。如計劃進(jìn)食應(yīng)與糧食交換。嚴(yán)格限制白糖、紅糖、蜂蜜、果醬、巧克力、各種糖果、含糖飲料、冰激凌以及各種甜點心的攝入。⑵ 蛋白質(zhì)對于有腎功能損害者，蛋白質(zhì)的攝入為每日每公斤理想體重0.6～0.8克，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，限

34、制植物蛋白。,飲食治療的注意事項,脂肪和膽固醇糖尿病患者少吃煎炸食物，宜多采用清蒸、白灼、燴、燉、煮、涼拌等烹調(diào)方法。堅果類食物脂肪含量高，應(yīng)少食用。每日膽固醇的攝入量應(yīng)少于300毫克。⑷ 膳食纖維膳食纖維具有降低餐后血糖、降血脂、改善葡萄糖耐量的作用。糖尿病患者每日攝入膳食纖維量至少為14g/千卡。粗糧富含膳食纖維，可適當(dāng)進(jìn)食，粗糧也應(yīng)計入每日總熱量。,飲食治療的注意事項,維生素、礦物質(zhì)糖尿病患者可多吃含糖量低的新鮮蔬菜，能

35、生吃的盡量生吃，以保證維生素C等營養(yǎng)素的充分吸收。對于無高膽固醇血癥的患者，可適量進(jìn)食動物肝臟或蛋類，以保證維生素A的供應(yīng)。食鹽的攝入每日應(yīng)限制在6克以內(nèi)。糖尿病患者應(yīng)盡量從天然食品中補(bǔ)充鉻、鈣、硒、銅、鐵、鋅、錳、鎂等礦物質(zhì)，以及各種維生素。 制訂食譜時以糖尿病治療原則為基礎(chǔ)，各類食物靈活互換，但要切記同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換。部分蔬菜、水果可與主食（谷薯類）互換。,糖尿病患者的運動治療,目前認(rèn)為低強(qiáng)度、低沖

36、擊性、而時間較持續(xù)的運動項目較好，如散步、慢跑和游泳。爬樓梯、爬山、劃船、打乒乓球等也是好的運動方式。運動量要根據(jù)各人情況而定，對老年人來講，散步或其他低強(qiáng)度的運動較好。,推薦運動方式,輕度運動購物、散步、做操太極拳、氣功等中度運動快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等稍強(qiáng)度運動跳繩、爬山、游泳、球類、跳舞等,運動療法的適應(yīng)癥,(1) 病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病(2) 體重超重的2型糖尿病(3) 穩(wěn)定的1型糖尿病(4) 穩(wěn)定期的妊娠

37、糖尿病,運動治療的禁忌癥,(1) 合并各種急性感染(2) 酮癥或酮癥酸中毒(3) 嚴(yán)重糖尿病腎病(4) 嚴(yán)重的眼底病變(5) 嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)病變(6) 糖尿病足(7) 新近發(fā)生的血栓(8) 伴有心功能不全、心律失常，且活動后加重(9) 頻繁發(fā)生的腦供血不足(10) 頻發(fā)低血糖,運動中的注意事項,⑴ 在正式運動前應(yīng)先做低強(qiáng)度熱身運動5～10分鐘。⑵ 運動過程中注意心率變化及感覺，如輕微喘息、出汗等，以掌運動強(qiáng)度。⑶

38、 若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不適，應(yīng)立即停止運動，原地休息。若休息后仍不能緩解，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。⑷ 運動時要注意飲一些白開水，以補(bǔ)充汗液的丟失。⑸ 運動即將結(jié)束時，再做5～10分鐘的恢復(fù)整理運動，并逐漸使心率降至運動前水平，而不要突然停止運動。,其它注意事項,⑴ 運動的選擇應(yīng)簡單和安全。運動的時間和強(qiáng)度相對固定，切忌運動量忽大忽小。⑵ 注射胰島素的患者，運動前最好將胰島素注射在身體的非運動區(qū)。因為肢體

39、的活動使胰島素吸收加快、作用加強(qiáng)，易發(fā)生低血糖。⑶ 有條件者最好在運動前和運動后各測一次血糖，以掌握運動強(qiáng)度與血糖變化的規(guī)律，還應(yīng)重視運動后的遲發(fā)低血糖。⑷ 運動后仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、血皰、感染等，應(yīng)及時請專業(yè)人員協(xié)助處理。⑸ 充分了解當(dāng)日身體狀況如睡眠、疲勞和疾病等，如身體不舒服可暫停運動。⑹ 冬季注意保暖。,運動方式與強(qiáng)度,⑴ 一般來說，糖尿病患者所選擇的運動強(qiáng)度應(yīng)是最大運動強(qiáng)度的60～70%。通常用心率來衡

40、量運動強(qiáng)度。糖尿病患者運動強(qiáng)度應(yīng)保持心率（次/分鐘）=（220-年齡）×60～70%。⑵ 運動強(qiáng)度還可根據(jù)自身感覺來掌握，即周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓。⑶ 糖尿病患者可選擇中低強(qiáng)度的有氧運動方式。,6.運動的時間,⑴ 運動時間的選擇：應(yīng)從吃第一口飯算起，在飯后1～2小時左右開始運動，此時血糖較高，運動時不易發(fā)生低血糖。⑵ 每次運動持續(xù)時間：約為30～60分鐘。包括運動前做準(zhǔn)備活動的時間和運動后做恢復(fù)整理運動的時間。

41、注意在達(dá)到應(yīng)有的運動強(qiáng)度后應(yīng)堅持20～30分鐘，這樣才能起到降低血糖的作用。⑶ 運動的頻率糖尿病患者每周至少應(yīng)堅持3～5次中低強(qiáng)度的運動。,2型糖尿病的控制目標(biāo),對已經(jīng)診斷為2型糖尿病的患者，有一個總的綜合控制目標(biāo)，包括多方面的內(nèi)容，應(yīng)針對2型糖尿病患者采用科學(xué)、合理、基于循證醫(yī)學(xué)的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。,中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo),,LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

42、 檢測指標(biāo) 目標(biāo)值血糖a（mmol/L） 空腹3.9~7.2非空腹 ≤10.0HbA1c（%）

43、 1.0 女性>1.3甘油三酯（mmol/L） <1.7LDL-C（mmol/L）

44、 未合并冠心病<2.6 合并冠心病<2.07體重指數(shù)（kg/m2） <24主動有氧活動（分鐘/周） ≥150注: a毛細(xì)血管血糖

45、； HbA1c:糖化血紅蛋白；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；,高血糖治療路徑,對2型糖尿病高血糖的處理，可以采用圖 1的路徑，并根據(jù)病情等綜合因素進(jìn)行個體化處理。HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1生活方式干預(yù)如血糖不達(dá)標(biāo)HbA1c≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療方法1.一線藥物治療，首選二甲雙胍，備選胰島素促泌劑或 α-糖苷酶抑制劑2.二線藥物治療首選胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑

46、，備選噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑。,高血糖治療路徑,三線藥物治療 首選基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素 。胰島素促泌劑 或 α-糖苷酶抑制劑，噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑備選GLP-1受體激動劑四線藥物治療首選基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物備選基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素,口服降糖藥物,（1）二甲雙胍二甲雙胍是2型糖尿病患者的一線治療用藥，如無禁忌癥且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)貫穿全程治

47、療。二甲雙胍主要作用是抑制肝糖的輸出，增加胰島素的敏感性，對降低空腹血糖效果好?？梢允笻bA1c下降1.0%～2.0%，并可減輕體重。單獨使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時，可增加低血糖發(fā)生的危險。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸性酸中毒。雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5 mg/dl，女性&g

48、t;1.4mg/dl或腎小球濾過率<60 ml/min）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在使用碘化造影劑進(jìn)行造影檢查時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍。,口服降糖藥物,（2）磺脲類 磺脲類仍是我國常用降糖藥物?；请孱愃幬锏闹饕饔檬谴龠M(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素?？梢允笻bA1c降低1.0%～2.0%。磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，

49、宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物。,口服降糖藥物,3）格列奈類格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，本類藥物通過刺激胰島素的早期分泌，有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點?？山档虷bA1c 0.3%～1.5%。需在餐前即刻服用。格列奈類藥物的常見的不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕。此類藥物在腎損害患者無需調(diào)整劑量。,口服降糖藥物,（4）α-糖苷酶抑制劑

50、α-糖苷酶抑制劑的主要作用是延緩碳水化合物在胃腸道的吸收，降低餐后血糖峰值?？墒笻bAlc下降0.5%～0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素等聯(lián)用。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣多等。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖，如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖，而食用淀粉類食物糾正低血糖的效果差。,口服降糖藥物,（5）二肽基肽酶-4抑制劑

51、（DPP-4抑制劑）DPP-4抑制劑的主要作用是葡萄糖依賴性地促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高糖素的分泌?？山档虷bA1c 0.5～1.0%,單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，也不增加體重。在有腎功能不全的患者中使用時，應(yīng)按照藥物說明書要求減少藥物劑量。,口服降糖藥物,（6）噻唑烷二酮類（TZDs）TZDs是胰島素增敏劑，可以使HbA1c下降1.0%～1.5%。TZDs單獨使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加

52、低血糖發(fā)生的風(fēng)險。體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應(yīng)，這種不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。TZDs的使用還與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)。有心力衰竭[紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級以上]、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。,口服降糖藥物,2.兩種口服藥物聯(lián)合治療聯(lián)合原則:同一類藥的不同藥物之間避免同時應(yīng)用; 不同類型的藥物兩種聯(lián)用，如需要也可三種聯(lián)用。,胰島

53、素治療,胰島素作為控制高血糖的重要手段，根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，可分為動物胰島素(1代胰島素)、人胰島素（2代胰島素）和胰島素類似物（3代胰島素）；根據(jù)作用特點的差異，又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。推薦采用人胰島素；費用許可時，可以胰島素類似物；盡量不用動物胰島素。,胰島素治療方案簡介：,1. 起始胰島素治療：（1）基礎(chǔ)胰島素 2型

54、糖尿病患者在多種口服降糖藥充分治療，血糖仍未達(dá)標(biāo)時，應(yīng)該加用基礎(chǔ)胰島素治療，在睡前用中效/長效胰島素，起始劑量為0.2 單位/公斤體重,根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整劑量一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4個單位，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如用長效胰島素類似物，空腹血糖目標(biāo)可定為5.6mmol/L。,預(yù)混胰島素,2）在多種口服降糖藥充分治療后血糖仍未達(dá)標(biāo)時，可以加預(yù)混胰島素治療，當(dāng)使用每日2次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑。

55、具體方法有2種：1) 每日一次預(yù)混胰島素：多于晚餐前注射，起始的胰島素劑量一般為0.2單位/公斤體重/日；根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4個單位，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。,預(yù)混胰島素,2) 每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4 單位/公斤體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前；根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5

56、天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。,2.強(qiáng)化胰島素治療,強(qiáng)化胰島素治療有4種方法：1）基礎(chǔ)-追加方案：基礎(chǔ)胰島素治療血糖仍未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)該改為基礎(chǔ)-追加方案，即睡前中效/長效胰島素+任一餐時短效或速效胰島素。監(jiān)測空腹和注射餐時胰島素后下一餐前血糖。睡前中效/長效胰島素起始劑量為0.2 單位/公斤體重,根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整劑量一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1～4個單位，直至空

57、腹血糖達(dá)標(biāo)。餐前胰島素一般首劑給予4U,根據(jù)下次餐前血糖水平調(diào)整上一餐前胰島素劑量, 每3～5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1～4個單位，直至血糖達(dá)標(biāo)。,強(qiáng)化胰島素治療,2）餐時+基礎(chǔ)胰島素為目前常用的胰島素強(qiáng)化治療方案，即：三餐前短效/速效+睡前基礎(chǔ)胰島素（中效/長效）；根據(jù)三餐前及睡前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。,強(qiáng)化胰島素治療,3）

58、每日3次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3～5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。,強(qiáng)化胰島素治療,4）胰島素泵是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實施治療,其他降糖治療簡介,1. 胰高糖素樣多肽-1（GLP-1）受體激動2. 手術(shù)治療,2型糖尿病的綜合治療,（一）降壓治療：控制目標(biāo)為＜130/80mmHg，首選ACEI或ARB如血壓≥140/90mmHg，可開始首選ACEI/ARB請注意各種

59、降壓藥物的禁忌證如血壓＜140/90mmHg,可先考慮采用單純生活方式干預(yù),（二）調(diào)脂治療：,降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)。1.已罹患心血管疾病的糖尿病患者:都應(yīng)該使用他汀類調(diào)脂藥，低密度脂蛋白膽固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或較基線狀態(tài)降低30%～40% 。,調(diào)脂治療,2.沒有心血管疾病且年齡在40歲以上者: 如果低密度脂蛋白膽固醇在2.5mmol/L以上或總膽固醇在4.5mmol/L以上者，使用他汀類

60、調(diào)脂藥；年齡在40歲以下者，如同時存在其他心血管疾病危險因素（包括高血壓、吸煙、白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病家族史及估計的心血管疾病整體危險性增加），亦應(yīng)開始使用他汀類藥物。,調(diào)脂治療,3.如果甘油三酯濃度超過4.5mmol/L（400mg/dL），應(yīng)先用降低甘油三酯為主的貝特類藥物治療,阿司匹林,阿司匹林用于心血管疾病的二級預(yù)防/一級預(yù)防，凡是有適應(yīng)癥者，都應(yīng)該開始和維持阿司匹林治療,阿司匹林適應(yīng)證,A1：已經(jīng)發(fā)生過血管病變心肌梗死

61、心絞痛缺血性腦卒中外周動脈疾病A2：心血管病變中高危人群年齡 男≥50歲，女≥60歲年齡 男<50歲，女<50歲。但合并≥1項下危險因素高血脂癥、高血壓、吸煙史、心血管疾病家族史蛋白尿。,阿司匹林禁忌證,對阿司匹林或水楊酸鹽過敏活動性消化性潰瘍出血體質(zhì)腎功能衰竭肝功能衰竭心功能衰竭正在服用氨甲喋呤妊娠的最后三個月,他汀藥物禁忌證,對他汀藥物過敏者活動性肝臟疾病無法解釋的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高

62、準(zhǔn)備懷孕，懷孕和哺乳期婦女圍生期婦女,他汀藥物適應(yīng)證,心腦血管病史年齡≥40歲年齡<40歲,但合并≥1項下危險因素高血壓吸煙史心血管疾病家族史蛋白尿,糖尿病昏迷,一、立即檢查血糖對于一個昏迷患者，若有糖尿病史，快速血糖儀測末梢血糖，血糖≤3.9 mmol/L，應(yīng)診斷為糖尿病低血糖昏迷。若血糖高，應(yīng)進(jìn)一步檢查動脈血氣、電解質(zhì)、尿酮體等，明確為何種糖尿病急性并發(fā)癥導(dǎo)致的昏迷。同時需與腦卒中等疾病導(dǎo)致的昏迷進(jìn)行鑒別。,

63、低血糖,1. 低血糖的急救措施：糖尿病患者血糖低于≤3.9 mmol/L，即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。嚴(yán)重的低血糖需要根據(jù)患者的意識和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù)（附錄26）。2. 低血糖昏迷患者的轉(zhuǎn)診糖尿病低血糖昏迷患者低血糖糾正后，若意識仍沒有恢復(fù)，或出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。,高血糖危象,高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲綜合征（HHS），可驟然發(fā)生，事先無任何先兆或癥狀。DKA和HHS的臨

64、床表現(xiàn)可有：多尿、多飲、多食、體重減輕、嘔吐、腹痛(僅DKA)、脫水、虛弱無力、意識模糊，最終陷入昏迷。體格檢查，可有皮膚彈性差、Kussmaul呼吸(DKA)、心動過速、低血壓、神志改變，最終昏迷。HHS與DKA相比，失水更為嚴(yán)重、神經(jīng)精神癥狀更為突出。,高血糖危象,DKA和HHS的治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。主要治療方法包括：對單有

65、酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA和HHS應(yīng)按以下方法積極治療。,高血糖危象,1. 補(bǔ)液：補(bǔ)液治療能糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度。第1 h輸入生理鹽水（0.9%NaCl），速度為15-20ml/kg/h (一般成人1-1.5 L)。患者清醒后鼓勵飲水。,高血糖危象,2. 胰島素：一般采用小劑量胰島素靜脈滴注治療方案

66、，開始以0.1U.kg-1.h-1，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每1~2 h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當(dāng)DKA患者血漿葡萄糖達(dá)到11.1mmol/L或HHS患者達(dá)到16.7mmol/L，可以減少胰島素輸入量至0.02-0.05 U /kg/h，此時靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）或13.9-16.7

67、mmol/L（HHS）之間,高血糖危象,3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒：在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2 mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40 ml/h時，在胰島素及補(bǔ)液治療同時必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3mmol/L）可危及生命，此時應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH在6.9以下時，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至

68、7.0以上。,高血糖危象,4. 去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。5. 預(yù)防：保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時治療感染及其他誘因，加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對DKA和HHS的認(rèn)識，是預(yù)防的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療。與中風(fēng)等其他原因?qū)е碌幕杳澡b別,老年糖尿病,一、老年糖尿病的定義老年糖尿病是指年齡在60歲以上的糖尿病患者，包括在60歲以前發(fā)病，現(xiàn)在已超過60歲的患者。根據(jù)

69、2007-08年全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國60歲以上的老年人糖尿病的患病率達(dá) 20%以上。,老年糖尿病的特點,1. 患病率高，多為2型。2. 往往合并多種代謝異常，心血管疾病的風(fēng)險高。3. 糖尿病病情隱匿，多在查體或檢查其他疾病時發(fā)現(xiàn)，部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)。4. 慢性并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和死亡率較高。5. 老年人常伴渴感減退或消失，認(rèn)知能力下降，急性并發(fā)癥尤其是高血糖高滲綜合征和心腦血管意外等更多見，易造成