糖尿病的術前管理

1、糖尿病的圍手術期管理,余海群,糖尿病的概念,糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的以血中葡萄糖水平長期增高為基本特征的代謝性疾病。因胰島素分泌和﹝或﹞胰島素作用的缺陷，引起碳水化合物·蛋白質(zhì)和脂肪等代謝異常。久病可導致血管心臟·神經(jīng)·腎臟·眼等組織器官的慢性并發(fā)癥。,研究表明,在接受手術治療的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5～6倍。糖尿病患者圍手術期的血糖管理是決定其能否安全度

2、過手術危險期、影響手術成敗及患者預后的關鍵因素。,評估已確診糖尿病患者的手術風險,年齡>65歲、糖尿病病程超過5年、空腹血糖>13.9 mmol/L、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術時間>90 min及全身麻醉等均是增加手術風險的重要危險因素。,糖尿病的診斷,糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L,或空腹血糖FPG ≥7.0 mmol/L，或葡萄糖耐量中2hPG ≥ 11.1mmol/L。癥狀不典型者，需另一天再

3、次證實，不主張做第三次葡萄糖耐量,糖尿病的分型,1型：患者胰島素絕對缺乏，有酮癥酸中毒傾向。多見于青少年。起病急，代謝紊亂癥狀明顯，需注射胰島素維持生命。 2型：患者大部分超重或肥胖，多見于成年人，以胰島素抵抗為主伴分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗。初期大多數(shù)不需要胰島素治療，通常無酮癥酸中毒傾向，在感染等應激下可誘發(fā)，其遺傳性較1型強。其他特殊類型糖尿病：妊娠糖尿?。褐溉焉锍醮伟l(fā)現(xiàn)的糖尿病，原來有而現(xiàn)在合并妊娠不

4、包括在內(nèi)。,糖尿病患者手術時血糖控制不良會導致：,代謝紊亂…急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒，高血糖高滲狀態(tài)易感染，抵抗力差，組織修復能力差手術復雜性大，并發(fā)癥多，風險增加。住院時間長，死亡率大。,術前處理,根據(jù)病人的年齡，身體狀況，病情，治療情況及實驗室檢查結(jié)果手術類別，麻醉方式 術前應查血糖，尿酮，血氣分析，肝腎功能電解質(zhì)，心電圖，胸片。術前可給以鎮(zhèn)靜劑及催眠藥，解除患者的不安,血糖控制的目標,擇期手術血糖控制在8.5mmoL/

5、L左右良好急診手術：有急性并發(fā)癥者必須糾正，使生命體征穩(wěn)定，最好控制在14mmoL/L以下誘因難以去除，血糖難于控制者在術中用胰島素并密切監(jiān)測血糖,血糖控制,無酮血癥，尿酮體陰性為了避免術中發(fā)生低血糖，一般不要求術前血糖降到正常水平已用長效或中效胰島素的病人，最好于術前2-3天改用普通胰島素對酮癥酸中毒病人，術前應積極治療，糾正酸中毒，待病情穩(wěn)定后再進行手術對胰島素依賴型病人，術前必須控制酮體陰性及血糖在正常范圍術中一般

6、不需要輸注葡萄糖，如時間長，按2-4g葡萄糖加入1單位胰島素的比例加入5％-10 ％葡萄糖中緩慢靜滴,糖尿病麻醉方法的選擇,盡可能選擇對糖代謝影響最小的麻醉方法和藥物一般認為局部麻醉·硬脊膜外阻滯麻醉對代謝影響小，應為首選方法，而全麻對機體的代謝影響大，不做為首選,術中的處理,大中型手術者，給以靜滴葡萄糖，并按比例給以短效胰島素（每克葡萄糖加0.3-0.4單位的胰島素﹞和氯化鉀（GIK）術中控制血糖在7.0-10.0mmo

7、l/l,不低于3mmol/l，不高于14mmol/l術中每2小時監(jiān)測一次血糖,GIK的優(yōu)點,可抑制脂肪和蛋白的分解，防止急性并發(fā)癥持續(xù)滴注胰島素既安全又容易調(diào)整劑量輸注氯化鉀可防止心律失常,術后處理,手術結(jié)束后應繼續(xù)密切監(jiān)測血糖變化，。每4h測指尖血糖，每日抽血查血糖1次，以便對照;進食后改為三餐前血糖檢測;同時檢測尿糖。禁食期間主要經(jīng)靜脈補充胰島素，葡萄糖與胰島素比例2～4g:1U，仍控制血糖在8～10mmol/L以下、不低于6

8、mmol/L、尿糖（±～+）為宜。,剖宮產(chǎn)時,原先使用胰島素治療的孕婦在正常分娩過程中采用胰島素持續(xù)輸注即可。假如自然分娩出現(xiàn)問題需要接受剖宮產(chǎn)，最好使用胰島素滴注的方法。但對于擇期剖宮產(chǎn)的婦女，極化液是最適宜而簡單的治療措施。由于妊娠伴隨明顯的胰島素抵抗，患者需要較大劑量的胰島素，所以，起始治療即需要加大胰島素的用量，即500ml 10%的葡萄糖溶液中加入20U的胰島素。其間密切觀察血糖變化，及時調(diào)整胰島素的使用量。一旦胎盤