糖尿病的血壓血脂管理

1、糖尿病患者的血壓血脂管理,新疆哈密市人民醫(yī)院王麗,目錄,糖尿病患者需要進行綜合管理糖尿病患者如何管理血壓糖尿病患者如何管理血脂,糖尿病患者需要進行綜合管理,中國成人糖尿病患病率逐年攀升,患病率（%）,我國成人糖尿病患病率11.6%，即1.139億人患有糖尿病,中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.,糖尿病患者常合并高血脂和高血壓,3B研究：橫斷面、多中心、觀察性研究，于2010年8月-2

2、011年3月，在全國104家醫(yī)院（包括1級、2級、3級醫(yī)院）入選25,817例2型糖尿病患者,糖尿病、高血脂、高血壓共同推高糖尿病患者的ASCVD風險,,,,ASCVD,高血脂,高血糖,高血壓,糖尿病、高血脂、高血壓均是ASCVD的危險因素糖尿病患者常伴有高血脂、高血壓,ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病,中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.,,動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）

3、定義,2013ACC/AHA指南1,,臨床確診的ASCVD定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動脈粥樣硬化源性的外周動脈疾病,2014NLA指南2,ASCVD包括以下疾?。盒募」Ｋ?MI)或其他急性冠脈綜合征冠狀動脈或其他血管重建手術短暫腦缺血發(fā)作(TIA)缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病（含踝肱比＜0.90）其他有臨床證據(jù)的動脈粥樣硬化

4、性疾病，如：冠狀動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤頸動脈斑塊，管腔狹窄≥50%,1.J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-9342.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,早在糖尿病前期，ASCVD就已出現(xiàn),,Eur Heart J. 2014 Jul 14;35(27

5、):1824. doi: 10.1093/eurheartj/ehu076.,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,ASCVD是中國糖尿病患者死亡的主要原因,選擇全國三級甲等醫(yī)院，回顧性收集所有1991-2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病歷，根據(jù)ICD-10確定根本死因。共入選15個省市2895個病例。,中國糖尿病雜志. 2009, 17(1):6-8.,中外糖尿病指南：糖尿病綜合管理應控制血脂、血壓,糖尿病是復雜的慢性疾病，需要連續(xù)治

6、療，除種危險因素控制策略。,ADA糖尿病管理指南1,中國2型糖尿病防治指南2,因而，成功的（CVD）風險預防取決于全面的檢測和管理所有可改變的危險因素。,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.Eur Heart J. 2014 Jul 14;35(27)

7、:1824. doi: 10.1093/eurheartj/ehu076.,糖尿病患者如何管理血壓,,糖尿病伴高血壓患者應積極控制血壓,,中國2型糖尿病防治指南,糖尿病與高血壓的并存使心血管病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進展風險明顯增加，提高了糖尿病患者的病死率。控制血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風險,中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.,UKPDS：糖尿病患者嚴格的血壓控制

8、減少不良事件的發(fā)生,強化降壓較常規(guī)降壓風險減少率（%）,BMJ, 1998, 317(7160):703-713.,P=0.0046,P=0.019,P=0.013,P=0.0092,P=0.0043,,,如何提高糖尿病患者的血壓管理質量？,2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識提出,中華內分泌代謝雜志.2012 ; 8(28):614-618,關注控制高血糖以外的相關因素,血糖的控制,降糖策略,,,,多項多中心臨床研究的循

9、證醫(yī)學證據(jù)顯示血糖控制的基本原則,,2012年我國糖尿病患者血壓分層管理,,,中華內分泌代謝雜志.2012 ; 8(28):614-618,2,清晨血壓：提升血壓管理質量的突破口,清晨是24小時內中血壓最高的時段,此時由睡眠轉為覺醒，血壓迅速升高,,血壓最高,,清晨血壓的重要性,,事件高發(fā),,易忽略,,清晨是24小時中心腦血管事件最高發(fā)的時段,缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險比其他時段增加70%,清晨血壓最容易被忽視,患

10、者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段,中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5.,指南及專家推薦：最佳控制血壓方案是有效控制24小時血壓，尤其是清晨血壓,最佳控制血壓方案是有效控制24h血壓,清晨血壓達標意味著24h血壓達標,優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與清晨血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生1,從臨床實踐角度出發(fā)，清晨

11、血壓控制在＜135/85mmHg以下，意味著24小時血壓得到嚴格控制，如此帶來的保護作用遠遠高于基于診室血壓評估結果2,1.中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2. Hypertension. 2010;56:765-773.,,,ARB/ACEI,+,CCB,2012ADA糖尿病指南：為使血壓達標一般需聯(lián)用多種藥物(使用≥2種藥物的最大劑量)。,2012中國糖尿病患者血壓管理專家

12、共識：ARB/ACEI聯(lián)合CCB治療,糖尿病高血壓患者需聯(lián)合治療,機制互補，增強降壓療效，減少不良反應保護靶器官有利于改善血管內皮功能,,糖尿病患者血壓管理,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,降壓藥物治療的四項原則,小劑量開始,優(yōu)選長效制劑,聯(lián)合用藥,個體化原則,共識對于降壓藥物選擇的建議,腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI － 基于大量臨床試驗證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓的基石

13、藥物 － ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進展等，因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,CCB －長效CCB 具有可靠的降壓效果和靶器官保護作用，且對 糖代謝無不良影響 －可用作不能耐受ARB/ACEI治療的糖尿病伴高血壓患者 的首選藥物，或在單用ARB/ACEI 治

14、療血壓不能達標時 與之聯(lián)合應用,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,共識對于降壓藥物選擇的建議,利尿劑 －不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異常患者的首選藥物 －小劑量噻嗪類利尿劑(≤ 25 mg)對糖代謝的影響甚微，聯(lián)合 應用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑可顯著增進降壓效果， 提高血壓達標率，降低低血鉀發(fā)生率,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,共識

15、對于降壓藥物選擇的建議,?-受體阻滯劑 － 不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異常患者的首選藥物 － 對于存在交感張力增高、心動過速、冠心病和心力衰竭的 患者，可考慮在ARB/ACEI 的治療基礎上聯(lián)合應用?-受體阻滯劑 －不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物 －對于應用ARB/ACEI、CCB 和利尿劑治療后血壓仍不能達標 的2型糖尿病患者，可以考慮聯(lián)

16、合應用此類藥物,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,共識對于降壓藥物選擇的建議,小結,糖尿病血壓管理,注重降壓時機、遵循降壓目標，進行早期管理。,糖尿病患者如何管理血脂,動脈粥樣硬化與ASCVD關系密切,Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934.,降低LDL-C作為首要的治療目標,諸多循證醫(yī)學研究證實：嚴格控制血糖雖

17、然可以顯著減少微血管并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等），但卻不能顯著減少大血管并發(fā)癥（如冠心病、腦卒中等）。糖尿病人的大血管病變與脂代謝紊亂，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（即LDL-C）升高密切相關。國內外的血脂防治指南均把降低LDL-C作為首要的治療目標。,最新權威血脂指南聚焦ASCVD,2013 IAS全球血脂異常診治建議,2013 ACC降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風險膽固醇管理指南,2014 NLA血脂異常管理建議,2014年N

18、ICE血脂管理指南,2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家共識,權威指南一致推薦他汀是糖尿病患者降低ASCVD風險的首選降脂藥物,J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356

19、Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88中華心血管病雜志.2014,42(8)：633-636.,眾多指南推薦糖尿病患者積極啟動他汀治療，降低ASCVD風險,ADA：依據(jù)危險啟動他汀治療（美國糖尿病協(xié)會指南）1,AACE：依據(jù)心血管風險啟動他汀（美國內分泌協(xié)會指南）2,Canada：他汀推薦至最大可耐受的批準劑量以達到LDL-C目標值（加拿大指南）3,E

20、ASD：推薦高危和極高危DM患者使用他汀治療（歐洲糖尿病協(xié)會指南）4,所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物5：有明確的心血管疾病沒有心血管疾病，但是年齡超過40歲并有≥1項CVD危險因素（早發(fā)性CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿）,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38 Suppl 1:S1-93.Garbe

21、r AJ, Abrahamson MJ, et al. Endocr Pract. 2013 May-Jun;19(3):536-57.Can J Diabetes. 2013;37(Suppl 1) S1- S212.Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.,糖尿病患者應積極啟動他汀治療，以降低ASCVD風險

22、,,心肌梗死或其他急性冠脈綜合征有證據(jù)的冠狀動脈粥樣硬化性疾?。ㄈ缧慕g痛）冠脈或其他血管重建手術短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病其他有證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如：腎動脈粥樣硬化、繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊 管腔狹窄≥50%,,年齡超過40歲并有≥1項危險因素（早發(fā)性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿）2,LDL-C目標2：<1.8mmo/L(70mg/dl)

23、,,,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.,DYSIS-China：中國糖尿病患者LDL-C控制整體較差,多中心、橫斷面、非干預性研究，在全國22個省市122家醫(yī)院多個科室入選25,697例接受降脂治療的患者，依據(jù)中國成人血脂異常防治指南2007版界定是否達標,糖

24、尿病患者LDL-C未達標率（%）,3B研究：中國糖尿病綜合管理中LDL-C偏弱,3B研究：橫斷面、多中心、觀察性研究，于2010年8月-2011年3月，在全國104家醫(yī)院（包括1級、2級、3級醫(yī)院）入選25,817例2型糖尿病患者,未達標率（%）,中國糖尿病+ASCVD患者他汀應用現(xiàn)狀調查：合并ASCVD的患者，他汀使用率低,入選4429例糖尿病合并ASCVD患者，使用問卷調查的方式評估他汀使用情況,僅44.1%的患者使用他汀,其中7

25、2.3%患者未在確診糖尿病后立即開始服用他汀,其中23.1%患者未在確診ASCVD后立即開始服用他汀,,,最新的《2015ADA糖尿病診療指南》明確指出：,1、對40歲以下糖尿病患者：如有危險因素（高血壓、吸煙、超重/肥胖等）、LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L），推薦使用他汀類藥物治療。2、對于40歲以上的糖尿病患者，即便沒有危險因素（高血壓、吸煙、超重/肥胖等），也推薦使用他汀類藥物?！?換句話說，40歲以

26、上的糖尿病患者無一例外的都應接受他汀類藥物治療，40歲以下且有其他心血管因素的糖尿病患者也應該接受他汀類藥物進行治療。,糖尿病患者血脂控制目標,2007版的《中國成人血脂異常防治指南》根據(jù)患者合并疾病及危險因素的輕重及多少，將患者的心血管風險劃分為極高危、高危、中危和低危四個層次，不同層次人群對應不同的的血脂控制目標值?；颊叩恼w危險性水平越高，其LDL-C水平要求控制得越低。,糖尿病患者血脂控制目標,1、極高危人群：一般指患有急性冠脈

27、綜合征（ACS）、冠心病/缺血性卒中合并糖尿病，這類人群的LDL-C要控制在2.07mmol/L（80mg/dl）以下。2、高危人群：患有冠心病、缺血性卒中/一過性腦缺血發(fā)作（TIA）、糖尿病、高血壓合并≥3個危險因素、慢性腎臟病（1～4期CKD），這類人群的LDL-C要控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下。,糖尿病患者血脂控制目標,3、中危人群：患有高血壓或其他危險因素≥3，這類人群的LDL-C要控制在3.37mmol/

28、L（130mg/dl）以下。4、低危人群：無高血壓且其他危險因素＜3，這類人群的LDL-C要控制在4.14mmol/L（160mg/dl）以下。,糖尿病患者血脂控制目標,由此可知，單純糖尿病屬于“高危人群”，糖尿病合并心腦血管疾病屬于“極高危人群”，兩者的血脂控制目標不同。2013版的《中國2型糖尿病防治指南》對糖尿病患者提出了更加嚴格的血脂控制目標：總膽固醇（TC）＜4.5mmol/L；甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L；高密度