糖尿病健康管理2015

1、糖尿病健康管理,重慶市疾病預防控制中心慢病所丁賢彬,概 要,一、糖尿病流行形勢,11.6,12,年份,患病率（%）,,,1980年,1994年,0.67,2.28,3.12,4.5,9.7,,,,,0,2,4,6,8,10,1996年,2002年,2008年,2013年,2013年9月發(fā)表在JAMA 的研究顯示：中國糖尿病患病率增至11.6%,2Diabetes Atlas, third edition© Internat

2、ional Diabetes Federation, 2006.中華醫(yī)學會糖尿病分會 2007.6-2008.5中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華內分泌代謝雜志, 2008, 24: 2a1-22Xu Y, Wang L, He J, et al. JAMA, 2013, 310(9):948-59,2012年全國18歲及以上成人糖尿病患病率為9.7% 。,中國糖尿病患病率已高達11.6%,中國糖尿病診療現(xiàn)狀嚴峻,治療人群,2940萬

3、,診斷人群,3440萬,患病人群,1.139億,47.7,66.2,30.1%,85.4%,,,,患病總人數已達到1.139億，其中只有2940萬接受降糖治療,Xu Y, Wang L, He J, et al. JAMA, 2013, 310(9):948-59,,中國糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費用耗費巨大,在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數是無并發(fā)癥患者的2.74倍！有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費

4、用上萬元，是無并發(fā)癥的10倍！,,陳興寶等，中國糖尿病雜志2003年第11卷第4期 P238-41,Epidemiology,二、糖尿病病因與診斷,糖尿病分型,2型糖尿病發(fā)病機制,,2型糖尿病病因,遺傳因素,城市化 老齡化 生活方式改變,我國糖尿病流行的可能原因,,城市化,老齡化,老齡化：年齡每增加10歲，患病率增加68%,體力活動明顯減少 熱量的攝入并沒有減少，脂肪攝入比例明顯增加農村勞動強度大幅減少生活節(jié)奏加快使人們長期處

5、于應激環(huán)境,生活方式改變,不合理膳食,鹽攝入量過高,18 歲及以上人群平均每日食鹽攝入量,克/標準人日,目標,城市,資料來源： 1982、1992、2002年營養(yǎng)調查（稱重法）；2010年中國慢病行為危險因素監(jiān)測（食物頻率法）,中國83.4%的家庭人均每日食用油攝入量超過25克（2010年）,克,身體活動不足,2000年我國大部分成年人缺乏體育運動或運動不足；全國18歲以上居民只有15%的城市居民有規(guī)律進行身體鍛煉；2000年中國

6、人均每天看電視時間為2.1小時；2007年僅有18.4%的人在業(yè)余時間參與休閑性身體活動；2007年平均每日靜態(tài)行為時間為3.9小時。2010年重慶市居民平均每日靜態(tài)行為時間為4小時。2013年重慶市居民靜態(tài)行為時間為5小時。,高危人群的確定,具有以下1項及以上的危險因素，即可視為糖尿病高危人群：（ 1 ） 有糖調節(jié)受損史; （ 2 ） 年齡≥ 4 5 歲; （ 3 ） 超重、肥胖 ，男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85c

7、m;（4）2型糖尿病患者的一級親屬;（5）有巨大兒（出生體重≥4kg）生產史，妊娠糖尿病史;（6）高血壓（血壓≥140/90mmHg)，或正在接受降壓治療;（7）血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受調脂治療;（8）心腦血管疾病患者;（9）有一過性糖皮質激素誘發(fā)糖尿病病史者;（10）BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者;（11）嚴

8、重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者;,1、確定在什么地方可以找到高危人群：健身房、戶外活動場所、公園、小區(qū)活動室、市場、社區(qū)門診、醫(yī)院等2、通過知情者或關鍵人物3、通過機會性篩查：利用日常門診檢查、巡回醫(yī)療、家庭訪視等4、通過熟人關系，滾雪球方法累積5、通過健康體檢：如就業(yè)、征兵、職工體檢等6、通過重點人群篩查：測血壓、建立健康檔案等7、通過公安、民政等相關部門獲取信息,高危人群的發(fā)現(xiàn),,,,口服葡萄糖耐量試驗（

9、OGTT）,方 法 空腹于晨7-9點間口服溶于300ml的75克無水葡萄糖粉（如為含一分子水的葡萄糖則為82.5克） ，兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g ，5分鐘內飲完 于服糖第一口計時，在服糖前和服糖后2小時分別在前臂采血 意 義 診斷糖尿病或糖尿病前期狀態(tài) 注意事項 血標本盡早送檢 前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g 停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或

10、苯妥英鈉等3~7天 試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運動,中國2型糖尿病防治指南2010年版,篩查方法,糖尿病的臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥狀群：典型者表現(xiàn)為多尿、多飲、多食和體重減輕(三多一少）1型糖尿病患者多起病較快，癥狀明顯2型糖尿病患者多數起病緩慢，病情相對較輕，相當一部分患者無任何癥狀并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病的表現(xiàn)反應性低血糖：見于某些早期的2型糖尿病患者其他：圍手術期化驗或健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖相當多的患者臨床上并無

11、癥狀，是通過體檢等檢查被發(fā)現(xiàn)的,糖尿病診斷標準,糖尿病癥狀（多飲、多尿和不明原因的體重下降等）加 任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)無糖尿病癥狀者：僅一次血糖值達到糖尿病診斷標準者，必須在另一天按上述2個標準之一復測核實已經診斷為糖尿病的患者，無需再做口服葡萄糖耐量試驗

12、,糖代謝分類,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損（IGR,即糖尿病前期）,2型糖尿病的發(fā)展過程 正常血糖-正常糖耐量階段高血糖階段，IGT及/或IFG糖尿病糖尿病進展中可經過不需胰島素治療、為代謝控制而需要胰島素及為了生存而需要胰島素三個過程患者的血糖控制狀態(tài)可在階段間逆轉(如經治療體重減輕后)、可進展或停滯于某一階段，即患者畢生可終止于某一階段，不一定最終進入需胰島素維持生存的狀態(tài),糖尿病診斷后的評估1.心血管風險評估

13、2.并發(fā)癥評估,心腦血管疾病發(fā)生風險預測,醫(yī)生可利用性別、年齡、血壓、血清總膽固醇、吸煙狀況和糖尿病患病情況6個危險因素指標預測個體10年內心血管疾病風險的發(fā)生概率。注意：（1）年齡組“40”表示年齡范圍為“35-44歲”，“50”表示年齡范圍為“45-54歲”，以此類推；（2）若超重（BMI＞24kg/m2），風險提高一個檔次，肥胖（BMI＞28kg/m2）則風險提高兩個檔次。（圖2）,糖尿病的評估,糖尿病是冠心病的等危癥,Haf

14、fner SM,et al N Engl J Med. 1998; 339:229-34,2型糖尿病慢性并發(fā)癥,三、糖尿病的預防與治療,2024/3/4,45,45,糖尿病防控策略——“3-3-3”,,,,冠心病糖尿病腦卒中周圍血管疾病數種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫,疾病,,高血壓高血糖高血脂體重過重及肥胖,吸煙膳食不合理 酗酒缺乏運動精神壓力與緊張,行為危險因因素,,一般人群,高危人群,,患者,健康

15、教育健康促進,早期診斷個體化指導和干預,規(guī)范化管理康復,,,,三個人群,三個環(huán)節(jié),三種手段,應對全國糖尿病患病率的流行,防控機制:政府主導、部門協(xié)作、全社會參與；三級防控體系的建立與完善:縣-鄉(xiāng)-村；普及知識，提高自我保健意識；提高服務可及性，開展高人群干預與患者規(guī)范化管理；患者自我管理。。,四級預防策略,糖尿病控制的五駕馬車,,藥 物,糖尿病教育,運 動,飲 食,監(jiān) 測,糖尿病治療,2型糖尿病治療的4個階段,

16、,,,59,藥物治療,口服降糖藥物GLP-1受體激動劑,1.口服降血糖藥 2.胰島素治療,糖尿病治療選擇,U.S. 2007-2009 CDC Data,胰島素單獨,12%,2型糖尿病高血糖控制的策略,2型糖尿是病是一種進展性的疾病隨著病程的進展，常常需要聯(lián)合治療 生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療,62,中國2型糖尿病指南路線圖,中國2型糖尿病

17、防治指南2007年版,,超重、肥胖患者,,飲食、運動、控制體重+二甲雙胍,,加用以下藥物中的一種或多種；噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α –糖苷酶抑制劑,,加用胰島素,,飲食、運動、控制體重+以下藥物中的一種或多種二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α –糖苷酶抑制劑,,加用胰島素,,正常體重患者,,,,胰島素治療,65,并發(fā)癥的預防,急性并發(fā)癥；慢性并發(fā)癥；低血糖的預防；糖尿病足的預防;心腦血管事件的應急

18、自救；,低血糖癥血糖水平不到 3.9mmol/L（70mg/dL）,身體虛弱、顫抖及頭昏眼花出汗、濕冷易怒發(fā)麻或嘴唇麻木頭腦混亂饑餓,比平常食用的碳水化合物少漏過或延誤用餐或零食比平?；顒恿看笫褂锰嗟囊葝u素或磺脲（即優(yōu)降糖）,,癥狀,原因,輕度低血糖癥即刻治療 — “15”法,若有可能的話，測試血糖用 15 克碳水化合物食物治療如果血糖水平低于 3.9mmol/L（70 mg/dL） ?血糖為 2.8-3.3

19、 mmol/L（50-60 mg/dL）避免食用含高脂肪的碳水化合物（吸收較慢）等候 15 分鐘如果血糖水平低于目標水平，再次測量并治療,15 克 碳水化合物3 至 4 塊葡萄糖半杯果汁半杯蘇打水1 管葡萄糖膠,低血糖癥預防,每天測試血糖并作記錄嚴格執(zhí)行食物/胰島素計劃備用并攜帶糖類物質帶著醫(yī)療 ID告知家人、朋友、同事如何識別并治療低血糖癥（糖類食物）告知醫(yī)生你患有低血糖,任何時候都需穿鞋和襪子保持足

20、部干凈干燥 每日檢查足部沿直線將趾甲剪掉如果皮膚干燥，則每日要使用護膚液避免接觸化學物質或尖銳儀器避免接觸極端溫度用品（加熱墊、熱水瓶和冷裹用品） 穿過腿至腳踝，不要穿過膝蓋慢慢試鞋，傍晚時買東西,糖尿病足部護理竅門,就診時，讓患者脫去鞋和襪子,洗腳等腳干后，剪趾甲使用趾甲剪（或鑷子）沿直線將趾甲剪掉不要剪得太短，或剪得有趾甲角如果患者看不到或夠不著趾甲，或趾甲有真菌，則讓足病醫(yī)生或足部專家來剪,趾甲護理,穿適合自己

21、的鞋不要穿漏趾涼鞋、高跟鞋和尖頭鞋不要赤腳走路，尤其對有神經疾病的患者,合適的鞋,每日檢查足部檢查每只腳的腳背和腳底、腳趾與趾甲以及鞋內如果不能完全看到腳，則使用一面鏡子如果自己難以做到，則讓其他人為你檢查如果有所顧慮的話，聯(lián)系醫(yī)生,自我足部檢查,四、糖尿病教育,五、糖尿病患者膳食與運動,糖尿病飲食治療,糖尿病相關的營養(yǎng)因素,能量過剩、超重肥胖 膳食結構不合理 代謝紊亂 能量代謝 碳水化合物代謝 脂類代謝 蛋白質

22、代謝 微量營養(yǎng)素代謝,糖尿病人合理膳食的益處,提供符合生理需要的營養(yǎng)，改善健康狀況，包括孕婦、乳母、兒童、青少年、成年和老人糾正代謝紊亂，使血糖、血脂盡可能接近正常生理水平預防和治療糖尿病低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥防止和延緩心腦血管、腎臟、視網膜和神經系統(tǒng)等慢性并發(fā)癥,合理飲食的目標,控制膳食總熱量 增加蔬菜、水果和高膳食纖維食物的攝入 維持合理體重 有效控制血糖、血壓和血脂,合理膳食的原則,1. 合理控制總能量,控制

23、總能量是實現(xiàn)“盡可能達到或維持合理體重”目標的重要手段 合理體重：患者、醫(yī)生共同認可的，在短期內能實現(xiàn) 并維持較長時間的體重水平總能量計算三步法,,看看您應選擇哪個級別？,1. 合理控制總能量,2. 合理供給營養(yǎng)素,碳水化合物：55%-60%,碳水化合物：55%-65%,脂肪：＜30%,脂肪：20%-30%,蛋白質：11%-15%,蛋白質：15%-20%,三大營養(yǎng)素合理比例,中國2型糖尿病防治指南（2007）,碳水化合物是人體的

24、主要供能物質 1g=4千卡熱量膳食應以谷類為主，每日不少于250克,2. 合理供給營養(yǎng)素——碳水化合物,70%以上,25%～30%,1%～20%,為何提倡以谷類為主？ 提倡谷類為主，即強調膳食中谷類食物應是提供能量的主要來源，應達到一半以上，以谷類為主的膳食模式既可提供充足的能量，又可避免攝入過多的脂肪及含脂肪較高的動物性食物，有利于預防慢性病的發(fā)生,2. 合理供給營養(yǎng)素——碳水化合物,不同食物升高血糖速度不同——血糖生成指數

25、 為區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應答，1981年，Jenkiins 等提出血糖升成指數（glycemic index，GI）的概念，用來表示進食碳水化合物后對血糖的影響GI值：指含50g碳水化合物的食物與相當量的葡萄糖在一定時間內（一般為2h）體內血糖反應水平的百分比值。反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的GI定為100,低GI飲食有利于血糖控制,2. 合理供給營養(yǎng)素——碳水化合物,,,低GI飲食,高GI飲食

26、,血糖,血糖,時間,時間,,,,55 70,低GI食物 中等GI食物 高GI食物,影響食物GI的主要因素構成該食物中碳水化合物的組成特性食物中其他營養(yǎng)成分的影響食物的形狀、特征淀粉的制造工藝,2. 合理供給營養(yǎng)素——碳水化合物,選擇科學的加工與烹調方法降低GI控制糧食碾磨精度：糧食在精加工過程中，不僅會損失一些營養(yǎng)素，同時由于研磨

27、顆粒變細，更利于吸收，GI增高。如糙米飯GI為70，精米飯為83.2充分利用植物細胞壁的屏障，如帶皮的豆餡就比煮后過蘿的細豆沙餡GI低增加主食中蛋白質含量增加部分優(yōu)質蛋白除非特殊需要，食物不必長時間制軟或制成泥狀,2. 合理供給營養(yǎng)素——碳水化合物,2. 合理供給營養(yǎng)素——碳水化合物,GI值,2. 合理供給營養(yǎng)素——碳水化合物,GI值,2. 合理供給營養(yǎng)素——碳水化合物,GI值,增加膳食纖維的攝入 膳食纖維是指植物性食物中不能

28、被人體消化吸收的那 部分物質，從化學結構上看，屬于碳水化合物的一種 生理功能增加糞便體積，軟化糞便刺激結腸內的發(fā)酵降低血中膽固醇和（或）低密度脂蛋白膽固醇的水平降低餐后血糖和（或）胰島素水平推薦每日膳食纖維攝入量為14g/1000kcal,2. 合理供給營養(yǎng)素——碳水化合物,增加膳食纖維的措施主食中1/3或1/2用粗糧（高粱米、玉米面、燕麥、蕎麥面、苦蕎面等）每日必需吃青菜（400－500g），特別是青菜的葉和

29、莖可在飲食中多選些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧、海帶、魔芋粉和新鮮蔬菜等,2. 合理供給營養(yǎng)素——碳水化合物,增加膳食纖維的攝入 食物中膳食纖維含量與GI呈負相關,2. 合理供給營養(yǎng)素——碳水化合物,2. 合理供給營養(yǎng)素——脂肪,脂肪是高熱量的主要來源，1g脂肪可以產生9千卡 的熱量若每日攝入過多，可導致體重增加、血脂升高、增 加胰島素抵抗和發(fā)生心血管疾病的風險占膳食總能量的30%以下主要食物來源

30、 動物的脂肪組織和肉類 植物的種子,2. 合理供給營養(yǎng)素——脂肪,,,,2. 合理供給營養(yǎng)素——脂肪,合理引導膳食脂肪攝入，科學選擇食物,食物脂肪含量及脂肪酸組成比較（g，以100g可食部計）,,,,互補,優(yōu)質蛋白,主要來源：奶類、魚、禽、蛋及瘦肉,主要來源：谷類、蔬菜類、豆類,2. 合理供給營養(yǎng)素——蛋白質,什么是優(yōu)質蛋白質？優(yōu)質蛋白是指食物中含有的必須氨基酸種類齊全、數 量充足、比例適當，不但能維持成人的健康，

31、還能促 進兒童生長發(fā)育，如乳類中的酪蛋白、乳清蛋白，大 豆中的大豆蛋白等,2. 合理供給營養(yǎng)素——蛋白質,2. 合理供給營養(yǎng)素——蛋白質,1克蛋白質可產生4千卡熱量蛋白質對人體生長發(fā)育、組織修復和細胞更新有重要作用每日蛋白攝入量=體重（公斤）× 0.8～1.2g優(yōu)質蛋白應占1/3，如魚、海產品、瘦肉、低脂奶飲品等腎功能損害患者（有顯性蛋白尿患者）蛋白質攝入量應在0.8g/kg體重以下，并以優(yōu)質動物蛋白

32、為主,3. 合理選擇食物,注意事項： 限量、定量 主食：粗細糧搭 配，副食：葷素 食搭配、 食多樣化，確保 營養(yǎng)攝取的充 足、全面、均衡,3. 合理選擇食物——減少鹽的攝入,3. 合理選擇食物——避免高鈉鹽,糖尿病患者每餐放鹽不超過2克；高血壓和腎病患者不超 過1克 利用蔬菜本身的風味來調味 利用蔥、姜、蒜等增加食物可口性 利用白醋、檸檬、蘋果、菠蘿、柳丁汁等各種酸味調味 汁

33、 采用易保持食物原味烹調方法 采用高鉀低鈉鹽代替普通食鹽（腎功能不全患者除外),3. 合理選擇食物——糖尿病患者如何吃水果,什么條件下吃？空腹血糖＜7.8mmol/L 餐后血糖＜10.0mmol/L 糖化血紅蛋白＜7.5%什么時間吃：兩餐間加餐吃什么水果：低糖型吃多少量：150-200克/日,3. 合理選擇食物——多飲水、不推薦飲酒,

34、6－8杯水/天(1200ml),285ml啤酒,100ml紅酒,30ml低度白酒,,一份標準量（約含酒精十克）,中國2型糖尿病防治指南2010年版,不要限制飲水，適量飲水利于體內代謝 產物的排出和血糖的稀釋 限制飲酒酒中含的酒精熱量很高，1g酒精產熱7Kcal，不含其它營養(yǎng)素，并增加肝臟負擔空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時如果無法避免，也應盡量不飲白酒，而少量飲用酒精濃度低的啤酒、果酒,4.

35、 合理安排餐次,方法2,4. 合理安排餐次,定時定量常用餐次及能量分配（%）,食物交換份,不同熱量飲食內容的交換份(單位)舉例,食品交換份表,中國居民平衡膳食寶塔（2007）,食物交換份,四大類食品交換份營養(yǎng)素含量（g）,等熱量谷薯類食物交換表,飲食計劃,制訂平衡膳食的步驟,食物交換份,飲食計劃,不同能量標準的食物供給量,可供食譜安排的食物,糧薯類：米、面、包子、餃子、餅、紅薯等。肉蛋類： 雞蛋、牛奶 海產品（蝦、魚、海參）

36、 禽（去皮的雞肉、鴨肉） 畜（瘦的豬、牛、羊肉）豆制品：豆?jié){、豆干、腐竹、豆腐……蔬菜：葉菜、瓜菜、茄果類、菌藻類……水果類：低糖型油脂類：烹調油，硬果,,主食的選擇,大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面避免油炸主食不空腹喝粥,,蔬菜的選擇,大白菜、菠菜、油菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、綠豆芽、鮮蘑、黃瓜、茄子、絲瓜等：

37、 每日可吃1斤南瓜、白蘿卜、冬筍等：每日可吃7兩鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗等：每日可吃5兩胡蘿卜、山藥、荸薺、藕等：每日可吃3兩百合、芋頭、毛豆、鮮豌豆等：每日可吃1兩,,肉蛋類食品選擇,煮雞蛋：每日1個瘦豬肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2兩（注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦雞肉、鴨肉：每日2-3兩魚蝦：每日3-

38、4兩（注：不吃魷魚、蝦頭、蟹黃等）,,2024/3/4,©Dr.Kang Yu,PUMCH,飲食數量－生熟互換,掌握換算關系：米飯－生重50克，熟重130克。饅頭－生重50克，熟重75克。餃子－每兩中等大小餃子7個。肉類－生重50克，熟重35克。,,合并癥的處理,生病時食欲降低，應堅持每日攝入一定量的碳水化合物，可以吃一點兒流質食品或喝一些高碳水合化物飲料少食多餐，每日吃6-8餐，保證總量攝入充足發(fā)生

39、嘔吐或腹瀉，必須保證水的供應，補充一些果汁防止你鉀血癥和低血糖,外出時應注意,應堅持自己的營養(yǎng)治療計劃，不能因生活習慣和作息時間的改變而改變應隨身攜帶糕點、糖果、甚至葡萄糖粉以便在出現(xiàn)低血糖時及時自救應注意自己的活動量，不要過于勞累和興奮,糖尿病人的科學運動,適量運動有益健康,,心血管功能改善10-30%冠心病的危險減少50%高血壓的危險減少30%血壓下降6-7mmHg預防了46%的糖耐量減低肥胖的危險性減少50%,1

40、28,129,科學運動——一、三、五、七、九,一是每天至少一次；三是每次三十分鐘；五是每周至少五次；七是鍛煉后心率=170-年齡；九是持久。,日常生活少靜多動,,跟著感覺“走”起來——甩開手臂，步行時感覺到用力，但不吃力，全身溫暖或發(fā)熱，可以有汗，心跳呼吸有所加快，但是沒有氣短和力不從心的感覺。每天都是步行日——讓步行成為你生活中的樂趣。與家人或朋友一起步行，分享快樂和陽光。走路或者騎車吧——1公里以內步行，3公里以內騎自行

41、車，5公里乘坐公共交通工具，去體驗步行或騎車的健康出行方式。別忽視上下樓的機會——少乘電梯，走樓梯讓你的心臟有更多鍛煉。 保持微笑——積極樂觀的心態(tài)，可以使你擁有健康的同時享受美好生活。好心情可以掛在臉上，更應保持在心中。,為改善血糖控制和胰島素抗性以每周至少 150 分鐘的中度至劇烈有氧運動為目標每周至少 3 天處于活躍狀態(tài)，不超過 2 個連續(xù)休息日每周 2 至 3 次的抗阻訓練，無增殖性視網膜病變和適當監(jiān)督對體重減輕的益

42、處體重減輕：如僅依賴于運動，得達到每天60 分鐘的運動量體重維持：每周達到 7 小時的運動可能會有益,糖尿病運動指南,如果經常不活動的患者打算進行比快步走更加劇烈的運動，最好首先接受醫(yī)療評估,運動特別注意事項患者正使用磺脲、胰島素等藥物，易出現(xiàn)低血糖癥（低血糖）；要一直攜帶一些含碳水化合物的食物，以治療低血糖；若出現(xiàn)足部并發(fā)癥，則應確保患者在運動期間所穿鞋是合適的；,糖尿病運動禁忌,血糖控制很差，過量運動可能引起血糖進一步升

43、高，當空腹血糖>14mmol/L，尿酮陽性時，不宜運動，避免酮癥酸中毒較嚴重的糖尿病大血管病變，避免血壓升高及腦血管意外較嚴重的糖尿病眼底病變，運動可加重眼底病變，甚至引起眼底大血管的破裂出血較嚴重的糖尿病腎病有神經并發(fā)癥者如足部潰瘍等嚴重的I型糖尿病病人，絕對缺乏胰島素，在未很好控制血糖的情況下，運動可使血糖升高，病情惡化,活動時間和頻度,運動時間：45～60min運動頻度：每周至少3次，建議5-7次，并持之以

44、恒。循序漸進：運動時間和頻度都應循序漸進，待身體條件實應后，逐步增加。建議運動時間選擇在早餐后或晚餐后1小時進行。,注意事項,運動療法前，應當全面檢查血糖、糖化血紅蛋白血壓、心功能（心電圖及運動試驗等） 腎功能（尿蛋白等）眼底神經系統(tǒng)的檢查以判斷并發(fā)癥的有無及輕重，以便決定運動療法的方式。,隨身攜帶糖尿病保健卡 本人的姓名、年齡、家庭住址和電話號碼 運動前后及時監(jiān)控血糖運動前測血糖，低于6毫摩爾／升，或大于14

45、毫摩爾／升則不宜運動 運動中隨身攜帶食品避免低血糖發(fā)生（尤其是對于胰島素治療的患者）,選擇適合自己的運動；避免高強度運動，由低強度開始開始；穿合適的鞋，注意足部護理；運動前多飲水；長時間激烈運動應監(jiān)測血糖并注意調整降糖藥物及胰島素劑量；運動減體重應緩慢進行，每周減重少于400g；,高血壓---不舉重屏氣周圍血管病變---走---休息---走視網膜病變----不舉重、不潛水、頭不低于腰周圍神經病變----避免過度伸展，不

46、負重運動會引起食欲增加，消化功能增強，應注意飲食控制,預防運動中低血糖,盡可能在餐后1/2～1小時參加運動 ;避免在運動時需要劇烈活動的部位注射胰島素。 盡量不空腹運動。 運動前后各測血糖一次。中等以上運動量且持續(xù)時間較長時，運動前或運動中適當加 餐。長時間大運動量的運動如郊游、爬山時運動中和運動后也應增加進食。,運動中出現(xiàn)低血糖如何處理,癥狀：在運動中或運動后出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無力或顫抖 的現(xiàn)象時，提示你

47、已出現(xiàn)低血糖。立即停止運動，并服下隨身攜帶的食物。 10分鐘后未能緩解，可再服食物，并請求其他人通知你家人或送你到醫(yī) 院。,六、糖尿病監(jiān)測,糖尿病監(jiān)測的意義,糖尿病管理中的重要手段之一；可有效監(jiān)控病情變化和治療效果；延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展；監(jiān)測指標有糖化血紅蛋白、血糖、尿糖等。,中國2型糖尿病防治指南2009 科普版,,相關監(jiān)測項目的監(jiān)測時間、頻率,*在條件允許的情況下進行,中國2型糖尿病防治指南2010年版,血糖譜,,血糖自

48、測頻率,中國2型糖尿病防治指南2010年版,血糖監(jiān)測,監(jiān)測頻率血糖控制差每天監(jiān)測4-7次；血糖得到控制時每周監(jiān)測1-2次。,,七、基本公共衛(wèi)生服務—糖尿病管理,隨訪評估,對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪（要求是每季度一次隨訪與空腹血糖檢測）。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥1

49、10mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況（可電話隨訪并記錄隨訪的相關信息）。

50、,（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。,隨訪管理方式,①門診隨訪管理適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫糖尿病患者管理隨訪表（通過門診隨訪促進社區(qū)團隊服務的形成，推動醫(yī)防結合，解決公共衛(wèi)生醫(yī)生缺乏臨床知

51、識的主要問題，提高患者的依從性)。②社區(qū)個體隨訪管理社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理，并按照要求填寫糖尿病患者管理隨訪卡。③社區(qū)群體隨訪管理社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設立糖尿病患者自我管理小組、糖尿病俱樂部、糖尿病之家、健康講座等多種形式開展患者群組管理，并按照要求填寫糖尿病管理隨訪表。注:不能采用電話方式等非面對面的隨訪。,分類干預,（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)

52、并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪(可電話隨訪并記錄隨訪的相關信息)。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院（），2周內主動隨訪轉診情況(可電話隨訪并記

53、錄隨訪的相關信息，但此次隨訪不納入考核范圍)。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。,健康體檢,對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。輔助檢測必須包括血常規(guī)、尿常規(guī)

54、、血脂、眼底檢查、肝功能、腎功能等，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。具體內容參照健康體檢表。,隨訪表填寫說明,隨訪表為Ⅱ型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。隨訪方式，規(guī)定的四次隨訪中不能有電話隨訪，對于轉診或分級管理中的要求每一個月隨訪的可以電話隨訪，并記錄隨訪信息，但不納入考核范圍。癥狀：“其他”欄僅填寫與糖尿病相關的癥狀。

55、體重和體質指數斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標(建議的目標值要符合邏輯，可達到的預期值，而不是理想的體質指數值)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。體質應控制在24 以下。初步目標為3-6個月體重應降低5%-10%。 超重/肥胖者應控制體重，肥胖者應當積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個月減重3-5公斤；6-12個月減重5 公斤以上，

56、或接近正常體重。,生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒

57、“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。建議每日飲酒量應為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。,運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，×

58、15;分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。運動頻度一般要求每周3-5次，每次運動持續(xù)30至60分鐘，每次活動前要有5至10分鐘的準備活動，運動后要有5分鐘左右的整理活動，可根據運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。如果患者的運動量達到每日推薦量，橫線下填寫當前的運動量即可，如果運動量不足，要求填寫推薦的最小頻率與時間，如每周5次，每次30-60分鐘，要根據運動方式來推薦量，并且要循序漸進。運

59、動時間的選擇應避開胰島素或降糖藥物血濃度達到高峰的時間，同時應避免運動肢體注射胰島素，以免胰島素吸收加快，出現(xiàn)低血糖。一般運動時間選在餐后半小時至1小時為宜。,主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。糖尿病患者應該注意少食多餐，注意低鹽，低脂，低糖飲食，同時還需要注意，含能量比較高的食物，高淀粉含量的食物也都需要注意少吃，或者不吃。在推薦量中要注意患者的主食攝入，更多的關注患者油脂

60、攝入量、鹽的攝入量，主食原則上根據其身體活動與工作性質，主食控制在6-8兩。心理調整：根據醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。如果患者檢測的是隨機血糖，應注明，隨機血糖以7.8mmol/L作為判斷控制滿意的目標。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未

61、按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況。,此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字。“控制滿意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存

62、在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。隨訪分類要與后面的藥物治療相結合，如果患者既未采取非藥物治療，也未服用藥物，但血壓控制滿意，這種情況存在作假的嫌疑，應如實填寫。用藥情況：如患者是首次診斷接受治療的，根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。對于既往明確診斷并接受治療的患者填寫當前患

63、者使用的藥名、用量與用法，如果患者采取非藥物治療，在空白處要標明非藥物治療，在前面的生活方式指導上要體現(xiàn)出來。,,,轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。轉診后要有相應的隨訪記錄，如果轉診后患者不愿意再接受隨訪，需要說明。下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,特殊情況處理,

64、在糖尿病管理中，經常出現(xiàn)各種意外情況：（1）患者外出超過1年以上，不愿意接受管理或者否認患病等，直接納入“失訪”；（2）患者短期外出，可以在本年度內完成四次隨訪，仍計為規(guī)范管理,但在規(guī)定隨訪的時間內要進行電話隨訪，待患者回來后補充做面對面的隨訪，并記錄隨訪信息，完善隨訪記錄表；（3）管理人群按照從督導考核的時間點倒推的過去一年中的情況考核。,督導考核的核心內容,1、信息真實；2、填寫用語規(guī)范；3、服務對象受益；4、項目齊全不