糖尿病的健康管理全解

1、糖尿病患者健康管理,湖北省疾控中心 韓 勝 紅,,,內(nèi) 容,一、概述二、糖尿病的危險(xiǎn)因素三、糖尿病的危害四、糖尿病的健康干預(yù)（一）血糖監(jiān)測（二）生活方式干預(yù)（三）癥狀管理與控制（四）健康教育（五）合理利用醫(yī)療資源,一、概 述,糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。,糖尿病典型癥

2、狀——三多一少,4,二、糖尿病的危險(xiǎn)因素,（一） 遺傳因素 研究發(fā)現(xiàn)單卵雙生子患2型糖尿病的一致性達(dá)90%以上，而且2型糖尿病有明顯的家族和種族聚集現(xiàn)象。,,（二）環(huán)境因素 （1）不合理膳食，飲食中高脂肪、膽固醇飲食破壞了胰島素的生成，是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素之一。（2）肥胖或超重，肥胖是II型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（3）妊娠糖尿病。（4）缺乏活動(dòng)，久坐少動(dòng)容易造成機(jī)體對胰島素敏感性下降。（5）吸煙為糖尿病重

3、要危險(xiǎn)因素。,,（6）不合理用藥，可以引起II型糖尿病的藥物包括噻嗪類利尿劑、類固醇類藥物。（7）精神長期高度緊張，造成腎上腺素分泌過多，從而引起血糖、血壓持續(xù)增高，影響胰島功能而增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（8）高血壓是影響糖尿病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。,（一）糖尿病高危人群界定,重點(diǎn)篩查人群年齡≥ 45 歲者，特別是≥45歲伴超重(BMI ≥24)年齡小于 45 歲，伴有其他危險(xiǎn)因素者肥胖 (BMI ≥ 28)2 型糖尿病者的一級親

4、屬高危種族有巨大兒(出生體重≥4Kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史高血壓(血壓≥140/90mmHg)HDL-C ≤35mg/dL(0.91mmol/L) 及 TG ≥ 250 mg/dL (2.75mmol/L)糖耐量受損及/或空腹血糖受損史,8,高危人群管理,（1）開展健康教育活動(dòng)，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素和疾病的關(guān)系。（2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙等生活

5、方式指導(dǎo)。（3）血糖監(jiān)測,9,,篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG） 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）晨7～9時(shí)開始，受試者空腹取血后，口服溶于200～300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第

6、一口糖開始計(jì)時(shí)，2小時(shí)取血。,10,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),11,三、糖尿病的危害,（1）大血管病變：大、中動(dòng)脈硬化， 引起高血壓；高血脂；冠心病、心肌梗塞；缺血性或出血性腦血管疾病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化（肢體外周動(dòng)脈硬化常以下肢動(dòng)脈病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴(yán)重供血不足可導(dǎo)致肢體壞疽。）,（2）微血管病變： 糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)槌Ｒ姟?（3）神經(jīng)病變：以末梢神經(jīng)炎為常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩

7、慢。先出現(xiàn)肢端感覺異常，分布如襪套或手套感，伴麻木、針刺、灼熱，時(shí)伴痛覺過敏。 后期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，可見神經(jīng)麻痹引起的運(yùn)動(dòng)障礙，局部肌肉可萎縮。自主神經(jīng)病變也常見，如出汗異常、血壓及心率變化、尿失禁或尿潴留、腹瀉或便秘以及陽痿等。,（4）糖尿病足：糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及感染等因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。（5）糖尿病骨病 骨質(zhì)疏松（6） 其他：白內(nèi)障、胃輕癱、性功能障礙、膀胱病變,四、糖尿

8、病的健康干預(yù),（一）糖尿病患者監(jiān)測（二）生活方式干預(yù)（三）癥狀管理與控制（四）健康教育（五）合理利用醫(yī)療資源,（一）糖尿病患者監(jiān)測,糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護(hù)心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié),17,血糖監(jiān)測,糖化血紅蛋白(HbA1c)長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)血糖自我監(jiān)測適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測受條件所限無法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測定,18,,血脂監(jiān)測血壓監(jiān)測：

9、眼底檢查：尿蛋白檢查心電圖檢查：,（二）生活方式干預(yù),(1)飲食控制：是治療糖尿病的基礎(chǔ)。飲食控制的目的是既減少碳水化合物的攝入，以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，減輕體重，又達(dá)到合理膳食，保證生命活動(dòng)的需要。(2)運(yùn)動(dòng)療法：是肥胖的Ⅱ型糖尿病（胰島素抵抗伴有胰島素分泌不足 型）的主要基礎(chǔ)治療手段，可改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。肌肉運(yùn)動(dòng)10分鐘可以使得糖的利用增加15倍,飲食控制,原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)

10、獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長期維持,21,膳食指導(dǎo)的主要內(nèi)容,平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化,特殊膳食減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入,22,糖尿病的管理：指南的飲食治療原則,,,脂肪：不超過30%,,,碳水化合物：55%-60%,,,

11、蛋白質(zhì)：15%-20%,23,膳食指導(dǎo),控制總熱量糖尿病人每日攝入的總熱量應(yīng)比正常人少500千卡左右?？偀崃繑z入多少應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的情況具體計(jì)算。計(jì)算方法是先算標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高（cm）-105，理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重±10%；超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦；再根據(jù)成人糖尿病患者每日熱能供給量表計(jì)算每日所需熱量。,24,膳食指導(dǎo),25,舉例 患者趙某某，男性，55歲，身高175cm,體重8

12、8kg，職業(yè)是會計(jì)，計(jì)算其每日所需總熱量。 第一步計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=70（kg），實(shí)際體重88kg，超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%，屬肥胖，職業(yè)會計(jì)屬輕體力勞動(dòng)。 第二步計(jì)算每日所需熱量：按照上表，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20～25 kcal /（kg/d），則每天所需總熱量=70×（20～25）kcal/（kg/d）=1400～1750 kcal。,膳食指導(dǎo),26,其它,鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病

13、人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等盡量選擇含鹽量低的食品飲酒限制飲酒量，不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精酒精可誘發(fā)磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖戒煙,27,糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)治療,作 用: 胰島素的敏感性 血糖 體重方 法: 鍛煉累計(jì)>30分鐘/天

14、 中等強(qiáng)度>2次/周,注意事項(xiàng): 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目因人而異. 注意調(diào)整進(jìn)食及藥物，以防低血糖. 注意防護(hù)，避免損傷, 特別是腳.,,,,最輕度運(yùn)動(dòng),散步,購物,做家務(wù),持續(xù)30分鐘，消耗90千卡熱量,,29,輕度運(yùn)動(dòng),太極拳,體操,持續(xù)20分鐘，消耗90千卡熱量,,30,中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),騎車,登山,緩慢運(yùn)動(dòng)持續(xù)10分鐘，消耗90千卡熱量,,31,強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),跳繩,游泳,持續(xù)運(yùn)動(dòng)5分鐘，消耗90千

15、卡熱量,,32,不同運(yùn)動(dòng)所消耗的熱量,（三）癥狀管理與控制（早期識別）,（四）健康教育,目的主要讓糖尿病人了解和認(rèn)識糖尿病，正確地對待糖尿病，有效地治療糖尿病。,35,教育的內(nèi)容,疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取

16、的相應(yīng)干預(yù)措施。當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對糖尿病婦女受孕必需做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)。,36,（五）合理利用醫(yī)學(xué)資源,1、藥物治療2、結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求，開展患者管理和隨訪干預(yù),1.藥物治療適用范圍：主要用于輕中度的2型患者，以刺激胰島素分泌或促進(jìn)外周組織對葡萄糖的利用?？蓡为?dú)使用，也可聯(lián)合使用，或與胰島素合用。禁忌：孕婦、糖尿病急性紊亂、1型糖尿病以及晚期、有嚴(yán)重并發(fā)癥的2型患者。,口服抗糖

17、尿病藥物磺脲類：直接刺激胰島素分泌。如優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡達(dá)等；雙胍類：不刺激胰島素分泌，而促進(jìn)葡萄糖利用。如二甲雙胍；糖苷酶抑制劑：抑制糖類物質(zhì)在腸道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；胰島素增敏劑：改善胰島素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：快速刺激胰島素分泌，起效快，消退快。如瑞格列耐等；,雙胍類藥物作用機(jī)制,作用機(jī)制：1、增加外周組織對胰島素的敏感性2、抑制肝糖異生，減少肝糖輸出，降低基礎(chǔ)血糖3、增加

18、骨骼肌胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和氧化，降低 餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游離脂肪酸濃度和脂質(zhì)氧化,a-糖苷酶抑制劑,一、種類：阿卡波糖 伏格利波糖 二、作用機(jī)制： 小腸淀粉、糊精和雙糖的吸收需要a-糖苷酶 抑制a-糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收 降低餐后血糖,胰島素,直接降低血糖通過降低高血糖而改善β細(xì)胞功能和胰島素抵抗不興奮內(nèi)源性胰島素釋放,2、基本公共衛(wèi)

19、生服務(wù)內(nèi)容,隨訪評估,分類干預(yù),,2型糖尿病患者管理內(nèi)容,患者健康檢查,患者篩查診斷,43,,,（二）糖尿病患者的篩查,目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生,45,（三）患者的隨訪評估,隨訪管理的方式與頻次隨訪方式 ①門診隨訪：門診就診時(shí)對患者進(jìn)行隨訪管理； ②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； ③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管

20、理且隨訪無檢查項(xiàng)目者； ④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次 對確診的2型糖尿病患者，每年4次免費(fèi)空腹血糖監(jiān)測（2011年規(guī)范），至少應(yīng)提供4次面對面的隨訪，。,46,（三）患者隨訪評估,1、測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： ①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L； ②收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg；

21、 ③有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； ④持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； ⑤體溫超過39度； ⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等； ⑧存在不能處理的其他疾病。,47,（三）患者隨訪評估,2、詢問 ①癥狀和體征：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀和體征。 ②疾病情況

22、及生活方式 包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 ③用藥情況：藥物用法及用量、服藥依從性及藥物不良反應(yīng)等。,48,（三）患者隨訪評估,3、進(jìn)行體格檢查 ①測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2 ， BMI值的意義： 18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。 （腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。） ②檢查足

23、背動(dòng)脈博動(dòng)，如觸摸不到足背動(dòng)脈博動(dòng)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 4、記錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。,49,（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。

24、（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（四）患者分類干預(yù),50,（四）患者分類干預(yù),（4）針對性健康教育 ①進(jìn)行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。 ②制定生活方式改進(jìn)目標(biāo) ③告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診,51,（五）患者的年

25、度健康檢查,頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,52,管理要求,宣傳動(dòng)員 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。掌握患者情況 通過各種渠道發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，掌握轄區(qū)居民2型糖尿病的患

26、者情況。建立健康檔案 按要求為所有糖尿病患者建立健康檔案，及時(shí)完整記錄每次服務(wù)信息。連續(xù)性管理 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。,53,糖尿病研究最新進(jìn)展,糖尿病的診斷：2012美國糖尿病協(xié)會（ADA）已出《2012 ADA糖尿病診療指南 》空腹血糖＞7mmol/l或糖化血紅蛋白＞6.5%能確診90%以上糖尿病患者糖尿病的治療：糖尿病一確診，馬上進(jìn)行飲食干預(yù)和二甲