糖尿病病人的管理

1、糖尿病病人的管理,南陽市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科李君瑞,目的,認(rèn)識(shí)糖尿病認(rèn)識(shí)血糖管理的重要性規(guī)范胰島素注射技術(shù),提綱,糖尿病的定義糖尿病的治療方法正確的血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范的胰島素注射關(guān)于口服藥應(yīng)用關(guān)于飲食指導(dǎo),糖尿病的定義,糖尿?。╠iabetes mellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎

2、、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態(tài)等。,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),,摘自《中國糖尿病防治指南》,：在不引起急性代謝失償?shù)母哐堑那闆r下，應(yīng)該在另一日重復(fù)上述指標(biāo)中任何一項(xiàng)，以確定糖尿病的診斷,注,糖尿病五駕馬車：,糖尿病的治療,飲食治療,運(yùn)動(dòng)治療,藥物治療,血糖監(jiān)測(cè),糖尿病教育,,關(guān)于血糖管理,院內(nèi)血糖管理重要性,高血糖增加重癥患者的

3、死亡風(fēng)險(xiǎn)：平均血糖超過17mmol/L使患者死亡率高達(dá)42.5%；新發(fā)糖尿病患者預(yù)后更差，院內(nèi)死亡率達(dá)16%預(yù)防低血糖與控制高血糖同等重要：入院血糖水平與院內(nèi)死亡率呈J型曲線關(guān)系，低血糖預(yù)防更是護(hù)理重點(diǎn),,住院病人高血糖管理的益處,降低死亡率降低并發(fā)癥發(fā)生率降低住院時(shí)間降低醫(yī)院及患者費(fèi)用,院內(nèi)低血糖的危害,輕度低血糖使患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)缺糖表現(xiàn)嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，增加老年癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚

4、至引起腦卒中或昏迷嚴(yán)重低血糖的漏診或誤診，可能造成患者嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,,發(fā)抖,出虛汗,心跳加快,頭暈想睡,焦慮不安,饑餓,情緒不穩(wěn),頭疼,四肢無力,視覺模糊,低血糖的臨床表現(xiàn),糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L為低血糖,老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀,院內(nèi)低血糖的危險(xiǎn)因素,使用胰島素和胰島素促泌劑敗血癥患者使用喹諾酮類抗生素使用beta受體阻滯劑營養(yǎng)不良或老年人有嚴(yán)重低血糖病史腎臟、肝臟和心

5、臟功能衰竭者,院內(nèi)低血糖的護(hù)理要求,當(dāng)血糖低于<3.9 mmol/L應(yīng)立即啟動(dòng)低血糖護(hù)理流程嚴(yán)防血糖進(jìn)一步降低為嚴(yán)重低血糖(<2.2 mmol/L) 血糖水平在1小時(shí)后可能再次降低，有必要在低血糖糾正后1小時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)血糖及時(shí)通知醫(yī)師，調(diào)整飲食、胰島素或口服降糖藥劑量,,院內(nèi)低血糖護(hù)理流程,Franz M, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes Ma

6、nagement Therapies. 4th ed. Chicago, IL: American Association of Diabetes Educators; 2003.,,院內(nèi)血糖控制目標(biāo),,綜合病房餐前血糖目標(biāo) <7.8 mmol/L隨機(jī)血糖目標(biāo) <10.0 mmol/L為避免低血糖發(fā)生，當(dāng)血糖 <5.6 mmol/L應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量特殊情況下，可以為患者調(diào)整上述血糖目標(biāo)值,綜合病房血糖控制目

7、標(biāo),血糖水平接近 7.8mmol/L是適合所有住院患者的血糖控制目標(biāo),衛(wèi)生部糖尿病臨床路徑對(duì)住院患者的血糖監(jiān)測(cè)要求,1型糖尿病住院患者（必查項(xiàng)目）：全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等）2型糖尿病住院患者（必查項(xiàng)目） ：全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）,衛(wèi)生部。1型糖尿病臨床路徑，2009年版。衛(wèi)生部。2型糖尿病臨床

8、路徑，2009年版。,測(cè)血糖的頻率,以下情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（一天測(cè)3－7次）病情不穩(wěn)定時(shí)（如合并感染或血糖很高）更換藥物時(shí)胰島素強(qiáng)化治療者（一天注射≥4次或用胰島素泵的患者）1型糖尿病,血糖測(cè)量方法及流程,,怎樣才能獲得準(zhǔn)確的血糖測(cè)試結(jié)果,保持血糖儀清潔 確定血糖儀所顯示的代碼與試紙代碼相同 切勿使用過期或失效試紙。請(qǐng)檢查試紙瓶上的過期日期(試紙開瓶后保存4個(gè)月-3個(gè)月)。 不能用含氧化劑的消毒劑（如碘酒）進(jìn)行消毒，用酒精消

9、毒。（消毒部位待干） 采取足夠血樣樣本 不用力擠壓手指采血,不同的血液樣本對(duì)血糖測(cè)試結(jié)果的影響（以餐后與空腹為例）,血糖測(cè)試中產(chǎn)生偏差的原因,4. 測(cè)試的樣本5. 樣本的來源6. 添加劑 7. 樣本收集的時(shí)間8. 干擾物質(zhì)9. 糖酵解10. 血細(xì)胞壓積率,1.使用者的技術(shù)2.儀器的調(diào)教3.試紙,,胰島素使用,正確的生化試驗(yàn)對(duì)比注意事項(xiàng),檢查血糖儀是否清潔(若需要),并正確地調(diào)節(jié)代碼做好校正試紙和模擬血糖液的測(cè)試，

10、使用未過期的產(chǎn)品（儀器試紙因素）選擇空腹時(shí)進(jìn)行（餐后血糖最大差值70mg/dl)兩者的血樣必須是在10分鐘內(nèi)獲得，在30分鐘內(nèi)完成靜脈血離心，出報(bào)告（考慮血糖波動(dòng)、糖酵解）先采指血，再抽靜脈血（考慮應(yīng)激血糖波動(dòng)）正確的消毒采血操作兩個(gè)血糖儀之間對(duì)比沒有任何意義！,胰島素的分類-按作用時(shí)間,a. 超短效速效胰島素類似物(門冬胰島素諾和銳、賴脯胰島素優(yōu)泌樂） b. 短效胰島素可溶性胰島素（名字中帶R的） c. 中等起效魚

11、精蛋白懸濁液（NPH）（名字中帶N的） d. 長效胰島素鋅懸濁液（PZI）長效胰島素類似物（甘精、地特） e. 預(yù)混胰島素 人胰島素（帶30R、50R、70|30） 胰島素類似物（諾和銳30、優(yōu)秘樂50、優(yōu)秘樂25 ）,胰島素日常保存需注意哪些事項(xiàng)？,未開封的胰島素冰箱 2~8℃2~3年,不得冷凍,胰島素日常保存需注意哪些事項(xiàng),已開封的胰島素，25℃室溫、陰涼處可保存1個(gè)月左

12、右,胰島素注射的深度,正確的胰島素注射應(yīng)是皮下注射為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射所有常用注射部位處的表皮-真皮厚度約為1.2-3mm，因此，正確使用5mm的針頭不會(huì)存在注射到真皮層內(nèi)分風(fēng)險(xiǎn)1,,表皮,選擇適當(dāng)?shù)尼橆^長度確保安心注射,危 害,注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖波動(dòng)大增加疼痛感注射至表皮層的危害可能導(dǎo)致注射部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及增強(qiáng)胰島素免疫反應(yīng),胰島素注射部

13、位的選擇,注射胰島素最合適的部位腹部在距肚臍3－5公分的兩側(cè)的一個(gè)手掌距離內(nèi)注射.越往身體兩側(cè)皮下層越薄,越容易扎至肌肉層大腿外上側(cè)只能由前面或外側(cè)面進(jìn)行大腿注射,內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布手臂外側(cè)四分之一處臀部外上側(cè),優(yōu)先選擇腹部 腹部的皮下組織較肥　厚可減少注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)捏起腹部皮膚最容易身體吸收胰島素最快的部位是在腹部,最不適合自我注射的部位是手臂(5mm針頭可解決這一問題) 手臂皮下組織較

14、薄，易注射至肌肉層 自我注射時(shí)無法自己捏起皮膚 建議使用超細(xì)超短型筆用針頭 (5mm)或由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié) 助注射,,大腿 避開大腿內(nèi)側(cè) 注射大腿時(shí)一定要捏 起皮膚或使用超細(xì)超 短型筆用針頭,,臀部適合注射中長效胰島素 臀部的皮下層較厚 無須捏起皮膚也無注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn),,,胰島素注射部位的選擇,同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換應(yīng)從上次的注射點(diǎn)移開約至少1cm的距離進(jìn)行下一次注射1，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使

15、用同一個(gè)注射點(diǎn),,注射點(diǎn)與注射點(diǎn)之間，距離至少1cm,胰島素注射部位的輪換,1.New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009.,注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過低的溫度造成注射時(shí)的不適感用酒精消毒注射部位后，應(yīng)等到表皮上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射，否則會(huì)引起注射部位的刺痛使用BD31G x 5mm超細(xì)超短針頭可垂直進(jìn)針，無需捏起皮膚使

16、用其他長度的針頭，需要捏起皮膚，將針頭以90°或45°角，快速地插入皮下層進(jìn)行注射,5mm,8mm,12.7mm,胰島素注射的方法,正確注射胰島素,1、預(yù)混胰島素注射前需要搖勻；2、注射部位的選擇：腹部（臍周及腰圍除外）、上臂外側(cè)、大腿前部及外側(cè)、臀部；3、注射時(shí)要用兩手指捏起皮膚，不可滿手抓。4、每次注射的間距應(yīng)在2.5CM以上；5、使用胰島素筆注射在完全按下按鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10秒；使用注射器

17、注射時(shí)無需在皮下停留即可拔出。6、注射針頭要每次更換，并放入固定的防刺容器內(nèi)；,特殊人群的胰島素注射,妊娠妊娠伴有糖尿病的患者，若繼續(xù)在腹部注射，應(yīng)捏皮注射。妊娠期的后三個(gè)月應(yīng)避免在臍周注射。妊娠后期內(nèi)如有刨宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，建議避免在腹部注射，可在側(cè)腹部捏皮注射。,BD 31G×5mm胰島素注射筆針頭,通配BD胰島素注射筆針頭是美國FDA批準(zhǔn)可適用于任何胰島素筆的針頭，方便了患者和醫(yī)護(hù)人員。,優(yōu)伴II,優(yōu)伴經(jīng)典,萬

18、邦筆,東寶筆,得時(shí)筆,諾和筆3,諾和特充,來得時(shí)預(yù)填充裝置,造成醫(yī)護(hù)人員被污染的針尖刺傷，感染疾病，導(dǎo)致職業(yè)傷害,重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的危害,在重復(fù)使用的操作中，醫(yī)護(hù)人員需要將使用過的筆用針頭／胰島素注射器回套針帽，這很容易造成醫(yī)護(hù)人員被污染了HBV / HIV病毒的針尖刺傷而感染疾病。,增加醫(yī)療糾紛，激化醫(yī)患關(guān)系,如果在病房里由于醫(yī)護(hù)人員在重復(fù)使用的過程中將針頭折斷在患者體內(nèi)，其結(jié)果就是患者將責(zé)任完全歸咎于醫(yī)護(hù)人員，并由此

19、產(chǎn)生一系列的醫(yī)療糾紛和賠償問題。,為我們醫(yī)護(hù)人員自身的安全和利益，請(qǐng)勿重復(fù)使用筆用針頭/胰島素注射器,重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的危害,重復(fù)使用的患者通常會(huì)在注射后不卸下針頭，在筆芯和外界間建立起了開放的通道，從而導(dǎo)致：空氣中和針尖上的細(xì)菌可通過針管進(jìn)入筆芯，既污染了藥液，也增加了患者注射部位感染的機(jī)會(huì)。溫度升高時(shí)，胰島素體積　膨脹而從筆芯泄漏，浪費(fèi)　胰島素并會(huì)改變混合胰島 素的濃度。,重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的

20、危害,溫度降低時(shí)，胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡，導(dǎo)致注射時(shí)間的延長產(chǎn)生漏液現(xiàn)象，影響注射劑量的準(zhǔn)確，導(dǎo)致治療效果差,重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的危害,注射疼痛會(huì)造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導(dǎo)致注射部位流血,擦傷,增加了患者注射的疼痛感針頭折斷多次重復(fù)使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴(yán)重后果針管堵塞使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶,阻塞針管，阻礙下一次注射,重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射

21、器的危害,皮下組織增生/硬塊產(chǎn)生的不良后果胰島素吸收時(shí)間延長、吸收率下降，無法有效控制血糖，易產(chǎn)生并發(fā)癥所需的胰島素劑量將越來越大，造成經(jīng)濟(jì)上的損失影響個(gè)人外觀形象，加大精神壓力，不利于糖尿病病情的控制,重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的危害,導(dǎo)致皮下組織增生和硬塊的產(chǎn)生- 未采用正確的注射部位的輪換模式- 重復(fù)使用針頭／胰島素注射器重復(fù)使用變形的針頭會(huì)造成皮下組織的微型創(chuàng)傷,日積月累的微型創(chuàng)傷會(huì)刺激受傷組織析出(

22、其它)生長因子,促使皮下硬塊的形成,胰島素忘記注射應(yīng)如何補(bǔ)救 ？,1.對(duì)于早、晚餐前注射預(yù)混人胰島素的病人可在餐后立即補(bǔ)注注意要監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)中間加餐2.使用預(yù)混胰島素類似物治療的病人可在餐后即刻注射,不影響療效,,口服藥物應(yīng)用中的注意事項(xiàng),,,服藥注意事項(xiàng),1、定時(shí)、定量、規(guī)律用藥2、及時(shí)補(bǔ)救最明智3、漏服多次及時(shí)就醫(yī)4、據(jù)藥物種類、次數(shù)、時(shí)間血糖調(diào)整5、不能把漏服藥物與下一次藥物一起服,糖尿病飲食治療的原則,